ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

LAPORAN PENDAHULUAN
Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Pendahuluan pada
Praktek Klinik Dasar Semester VI

OLEH :
NELA MAFAZA (G2A016079)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

A. Konsep Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

1. Definisi/ deskripsi kebutuhan rasa aman dan nyaman
Potter & Perry (2006) mengungkapkan kenyamanan/ rasa nyaman
adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari – hari). Ketidaknyamanan adalah keadaan ketika
individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon
terhadap suatu rangsangan.
Aman adalah keadaan bebas dari cidera fisik dan psikologis.
Pemenuhan kebutuhan keamanan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas
dari kecelakaan baik pasien, perawat atau petugas lainnya yang bekerja
untuk memenuhi kebutuhan tersebut (Asmadi, 2008).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu
mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu
rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2006).

2. Fisiologi sistem/ fungsi normal sistem rasa aman dan nyaman

Pada saat implus ketidaknyamanan naik ke medulla spinalis menuju
kebatang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi
sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada
sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.

3. Faktor – faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan

a. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan.
b. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran
menurun memudahkan terjadi resiko injury.
 c. Gangguan persepsi sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti
gangguan penciuman dan penglihatan.
d. Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit.
e. Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, respon akan menurun, terhadap rangsangan
f. Gangguan tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan
diprediksi sebelumnya

4. Macam – macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan
nyaman
a. Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh
kecelakaan yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar
dialami pasien lansia.
b. Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen
akan mempengaruhi keamanan pasien.
c. Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan public yang penting. Tata
pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi
kenyamanan pasien.

5. Manifestasi Klinis
a. Vakolasi
1) Mengadu
2) Menangis
3) Sesak napas
4) Mendengkur
 b. Ekspresi wajah
1) Meringis
2) Mengelutuk gigi
3) Mengernyit dahi
4) Menutup mata, mulut dengan rapat
5) Menggigit bibir
c. Gerakan tubuh
1) Gelisah
2) Imobilisasi
3) Ketegangan otot
4) Peningkatan gerakan jari dan tangan
5) Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
6) Gerakan melindungi bagian tubuh
d. Interaksi Sosial
1) Menghindari percakapan
2) Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
3) Menghindari kontak sosial
4) Penurunan rentang perhatian

6. Komplikasi
a. Hipovolemik
b. Hipertermi
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Edema pulmonal
f. Kejang

7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui
apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari tubuh pasien yang dapat
menyebabkan timbulnya rasa aman dan nyaman seperti :
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
 b. Menggunakan sekala nyeri dan karakteristik nyeri
Karakteristik Nyeri (PQRST)
P (Pemacu) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (Quality) : seperti apa : tajam, tumpul, atau tersayat
R (Region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala ) : keparahan/ intensitas nyeri
T (Time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
Skala Nyeri
1) Ringan : skala nyeri 1-3 → secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik
2) Sedang : skala nyeri 4-6 → secara objektif pasien dapat
menunjukkan lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti
instruksi yang diberikan
3) Berat : skala nyeri 7-9 → secara objektif pasien masih bisa
merespon, namun terkadang klien tidak mengikuti intruksi yang
diberikan
4) Nyeri sangat berat : skala nyeri 10 → secara objektif pasien tidak
mampu berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul

8. Pemeriksaan fisik
Inspeksi : ditemukan kulit tampak pucat, mengigil gelisah dan lemah
Palpasi : pada permukaan ini ditemukan kulit teraba dingin, nadi lambat
Auskultasi : tekanan darah menurun

9. Penatalaksanaan
a. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan
stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi
rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam
imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran,
berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien
dapat mengurangi rasa nyerinya.
 b. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan
memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya
tekanan darah. Hypnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri
melalui pengaruhi sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi.
Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk
meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah stimulus
nyeri.
c. Teknik distraksi
Teknik distraksi adalah pengaliahn dari focus perhatian terhadap nyeri
ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu distraksi visual
(melihat pertandingan, menonton televise dll), distraksi pendengaran
(mendengarkan music, suara gemercik air), distraksi pernapasan
(bernapas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu)
d. Terapi dengan pemberian analgetic
Pemberian obat analgetik sangat membantu dalam manajemen nyeri
seperti pemberian obat analgesic non opioid (aspirin, ibuprofen) yang
bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan
inflamasi, dan analgetik opioid (morfin, kodein) yang dapat
meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman
walaupun terdapat nyeri.
e. Imobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah
terjadinya penyakit baru seperti dekubitus.

B. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman dan

Nyaman
1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
 Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial
yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan
kelangsungan hidup klien. Keamanan yang ada dalam lingkungan
ini akan mempengaruhi insiden terjadinya penyakit dan cidera
yang akan mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/
bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi
secara langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman
klien.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan
rasa aman dan nyaman. Karena dengan adanya riwayat kesehatan
maka klien akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulkan
rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Pemeriksaan fisik : data focus
1) Ekspresi wajah
 Menutup mata rapat – rapat
 Membuka mata lebar – lebar
 Menggigit bibir bawah
2) Verbal
 Menangis
 Berteriak
3) Tanda – tanda vital
 Tekanan darah
 Nadi
 Pernapasan
4) Ekstermitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasikan tempat atau rasa
yang tidak nyaman
 c. Pemeriksaan penunjang
1) USG
USG digunakan untuk data penunjang apabila rasa tidak nyaman
pada bagian perut.
2) Rontgen
Rontgen untuk mengetahui tulang/ organ yang abnormal yang
dapat mengganggu rasa nyaman klien.

2. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul

Diagnose 1 : Ansietas (0080)
 Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman
 Batasan Karakteristik
a. Perilaku
1) Penurunan produktivitas
2) Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam
peristiwa hidup
3) Gerakan yang tidak relevan
4) Gelisah
5) Memandang sekilas
6) insomnia
b. Afektif
1) Gelisah
2) Kesedihan yang mendalam
3) Distress
4) Ketakutan
5) Perasaan tidak adekuat
c. Fisiologis
1) Wajah tegang
2) Insomnia
 3) Peningkatan keringat
4) Peningkatan ketegangan
5) terguncang
 Faktor yang berhubungan
a. Krisis situasional
b. Kebutuhan tidak terpenuhi
c. Krisis maturasional
d. Ancaman terhadap konsep diri
e. Ancaman terhadap kematian
f. Kekhawatiran mengalami kegagalan
g. Disfungsi sistem keluarga
h. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
i. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
j. Penyalahgunaan zat
k. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dll)
l. Kurang terpapar informasi
Diagnosa 2 : Nyeri Akut
 Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan.
 Batasan Karakteristik
a. Subjektif
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan
isyarat
b. Objektif
Tampak meringis, bersikap proteksi, gelisah, frekuensi nadi dan
tekanan darah meningkat, sulit tidur.
 Faktor yang berhubungan
Agen – agen penyebab cidera (misalnya fisiologis, kimiawi, fisik)
 Diagnose 3 : Gangguan Rasa Nyaman
 Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan sosial.
 Batasan Karakteristik
a. Subjektif
Mengeluh tidak nyaman, mengeluh tidak bisa tidur, tidak mampu
rileks, mengeluh kedinginan/ kepanasan, merasa gatal, mengeluh
mual, mengeluh lelah
b. Objektif
Gelisah, menunjukkan gejala distress, tampak merintih/ menangis,
pola eliminasi berubah, postur tubuh berubah, iritabilitas
 Faktor yang berhubungan
1) Gejala penyakit
2) Kurang pengendalian situasional/ lingkungan
3) Ketidakadekuatan sumber daya
4) Kurangnya privasi
5) Gangguan stimulus lingkungan
6) Efeks samping terapi
7) Gangguan adaptasi kehamilan

3. Perencanaan
Diagnose 1 : Ansietas
 Tujuan dan Kriteria Hasil
 Tingkat kecemasan
 Tingkat kecemasan sosial
Kriteria Hasil :
 Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mehungkapkan dan menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas
 Vital sign dalam batas normal
  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan.
 Intervensi
Anxiety Reduction
1. Mendengarkan penyebab kecemasan klien dengan penuh perhatian
2. Observasi tanda verbal dan non verbal dari kecemasan klien
Calming Technique
1. Menganjurkan keluarga untuk tetap mendampingi klien
2. Mengurangi atau menghilangkan rangsangan yang menyebabkan
kecemasan pada klien
Coping enhancement
1. Meningkatkan pengetahuan klien mengenai glaucoma.
2. Menginstruksikan klien untuk menggunakan tekhnik relaksasi

Diagnose 2 : Nyeri Akut

 Tujuan dan Kriteria Hasil
 Perilaku pengendalian nyeri
 Tingkat nyeri terkontrol
 Tingkat kenyamanan terpenuhi
Kriteria Hasil :
 Melaporkan gejala nyeri terkontrol
 Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis
 Mengenali faktor yang menyebabkan nyeri
 Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri <4)
 Menggunakan terapi analgetik dan non analgetik
 Tanda vital dalam rentang normal
 Intervensi
Manajemen nyeri
1. Kaji tingkat nyeri yang komprhensif : lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 3. Ajarkan teknik non farmakologi kepada klien dan keluarga :
relaksasi, distraksi, terapi music, terapi aktivitas, akupresure,
kompres dingin/panas, massage, dan pengaturan posisi
4. Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik

Diagnose 3 : gangguan Rasa Nyaman

 Tujuan dan Kriteria hasil
 Ansiety
 Fear level
 Sleep deprivation
 Comfprt, Readines for Enchanced
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol kecemasan
 Status lingkungan yang nyaman
 Mengontrol nyeri
 Kualitas tidur dan istirahat adekuat
 Intervensi
Anxiety Reductin (penurunan kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
6. Dorong keluarga untuk menemani anak
7. Lakukan back/ neck rub
8. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
9. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Environment Management Confort
Pain Manajement
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.

Anonim. 2016. Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman

Praktik Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan.

Kemenkes. 2016. Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman.

Nurarif, Amin Huda & Kusuma Hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan
Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai kasus, Edisi Revisi Jilid
2. Jogjakarta : MediAction Publishing.

Potter & Ferry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik
Edisi 4. Jakarta : EGC.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.