Nama :

Tgl lahir :

Nomor RM :

CEK LIST KRITERIA MASUK KELUAR ICU

KRITERIA FISIOLOGIS MASUK KELUAR

YA(√) TIDAK(√) YA(√) TIDAK(√)
1. VITAL SIGN

a. Nadi <40 atau >150

kali/menit
b. Laju respirasi
>35kali/menit

c. Tekanan darah
sistolik <80mmHg
atau enurunan
20mmHg dari
tekanan darah
sistolik biasanya.

d. Mean Arterial
Pressure
>120mmHg

2. NILAI
LABORATORIUM

a. Kadar Natrium
serum <110mEq/L
atau >170mEq/L

b. Kadar kalium serum

<20mEq/L atau
>7.0mEq/L

c. PaO2 <50mmHg

d. pH<7.1 atau >7.7

e. serum glukosa >

800mg/dl

f. serum kalsium >15

mg/dl

g. kadar obat atau

substansi kimia
dalam darah telah
melebihi dosis
toksis yang
mengganggu
hemodinamik dan
status neurologis

3. HASIL RADIOLOGI
a. Perdarahan cerebral,
 contusion atau
perdarahan
subarachnoid
dengan penurunan
status mental.
b. Diseksi aorta
aneurisma
4. ECG
a. Infark miokard
dengan aritmia
kompleks, gangguan
hemodinamik
b. Ventrikular
takikardi atau
ventricular fibrilasi
c. Blok jantung komplit
dengan
hemodinamik tidak
stabil
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pupil anisokor pada
pasien dengan
kesadaran menurun
b. Luka bakar >10%
luas permukaan
tubuh
c. Anuria
d. Obstruksi jalan
nafas
e. Koma
f. Kejang berulang
g. Sianosis
h. Tamponade jantung
6. Pasca pembedahan
sedang atau
pembedahan mayor

KESIMPULAN Palembang,...../....
BERDASARKAN KONDISI DIATAS Jam:.....
MAKA MEMENUHI INDIKASI MASUK
KELUAR ICU DENGAN PRIORITAS....
1. Alat transport yang diperlukan:
brancard (), kursi roda () NAMA DPJP DAN TANDA
2. Pendamping selama transfer: dokter TANGAN
(), paramedis (), care giver/POS ()
3. Alat medis yang dibawa selama
transfer:
Tidak (), ya (), sebutkan...

...............................................................

Catatan : Mohon diisi dengan tanda tick/centang (√)dengan lengkap.