Hari ini ....... ( Senin, selasa, rabu, kamis, jumat, sabtu, minggu )
Tanggal ......
Operator ......
Asisten ......
Instrument ......
Sirkuler ......
Antibiotik profilaksis yang sudah diberikan ......telah di lakukan skin test, hasil ......
Kesiapan dan kelengkapan alat penunjang ...... ( kassa, pisau, couter, benang, dll )
Sebelum operasi di mulai, marilah kita berdoa menurut agama kita masing masing, berdoa
di mulai.