PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATISRONO I
Jl. Jatisrono –Jatiroto Kenteng Gunungsari Jatisrono Wonogiri
Tlp.(0273) 411056 Kode Pos 57691
e_mail : puskesmasjatisrono1@yahoo.co.id

KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PROGRAM KESEHATAN LANSIA
UPT. PUSKESMAS JATISRONO 1 TAHUN ..............

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)DIISI PETUGAS

Nomor Responden .............................................

Umur Responden .............................................

Alamat Responden 1. Dalam Wilayah 2. Luar Wilayah

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D2-D3
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 Keatas
4. Pelajar/
1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai Swasta Mahasiswa
Pekerjaan Utama 3. Wiraswasta/ 5. Ibu Rmh
Usahawan Tangga
6. Lainnya

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama .............................................

NIP/Data Lainnya .............................................

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROGRAM KESEHATAN

LANSIA
HARAPAN KENYATAAN
SM : Sangat Mengharapkan SS : Sangat Sesuai
M : Mengharapkan S : Sesuai
KM : Kurang Mengharapkan KS : Kurang Sesuai
TM : Tidak Mengharapkan TS : Tidak Sesuai

Mohon Isi Kuisioner ini dengan tanda silang pada kotak yang tersedia

Dokumen Puskesmas Jatisrono 1 1

 Pelayanan yang saya terima pada
HARAPAN KENYATAAN
program KESEHATAN LANSIA
SM M KM TM Di Puskesmas Ini SS S KS TS
1. Pelayanan Kesehatan Lansia di
Posyandu
2 Pelayanan Kesehatan Lansia di
Posbindu
3. Pelayanan Kesehatan Prolanis
4. Penyuluhan tentang penyakit
degeneratif pada Lansia
5. Penyuluhan tentang penyakit
menular pada Lansia
6. Senam Lansia
JUMLAH

Saran / masukan bagi perbaikan /kebutuhan terhadap pelayanan Kesehatan Lansia di

Puskesmas Jatisrono 1 :
(sebutkan)........................................................................................................................................
.................................................................................................

Dokumen Puskesmas Jatisrono 1 2