STATUS ORANG SAKIT

I. Anamnese pribadi O.S.

Nama : Dini Lutfia Lubis

Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Mandailing /Indonesia
BB masuk : 23 kg
TB masuk : 135 cm
Alamat : Jl. Perius No. 73- A, Kec. Medan Petuah, Kab/Kodya : Kota
Medan, Prov: Sumatera Utara.
Tanggal Masuk : 27 Oktober 2016

II. Anamnese mengenai orang tua o.s.

Ayah Ibu
Nama Sapil Lubis Siti Aisah Nasution
Umur 36 tahun 33 tahun
Alamat : Jl. Perius No. 73- A, Kec. : Jl. Perius No. 73- A, Kec.
Medan Petuah Medan Petuah
Suku Bangsa Mandailing Mandailing
Pekerjaan Wiraswasta Guru
Agama Islam Islam
Pendidikan S1 S1
Riwayat Penyakit - -

III. Riwayat kelahiran o.s.

Jenis Persalinan : Partus spontan pervaginam
Ditolong Oleh : Bidan
Tempat Lahir : Klinik
Usia Kehamilan : 9 bulan
Tanggal Lahir : 14 Oktober 2011
BB Lahir : 2400 gr
PB Lahir : 38 cm
IV. Perkembangan Fisik
Keadaan saat lahir : Menangis spontan
3 bulan : menegakkan kepala
4-5 bulan : mampu membalikkan badan
6-7 bulan : mampu belajar duduk, merangkak
8-9 bulan : mampu berkata
10 bulan : duduk
11 bulan : mampu berdiri dan berjalan dengan berpegangan
12 bulan- sekarang: mampu berjalan sendiri

V. Anamnese Makanan
0-6 bulan : ASI
6-24 bulan : ASI + MPASI
25 bulan – sekarang : Nasi putih + susu child schod

VI. Imunisasi
Hepatitis B : 0 bulan
Polio : 0, 2, 4, 6 bulan
BCG : 2 bulan
DPT : 2, 4, 6 bulan
Campak : 9 bulan

VII. Penyakit yang pernah diderita

Hepatitis B pada saat 2 tahun yang lalu, di rawat di RSUD Pirngadi , Medan.

VIII. Keterangan Mengenai Saudara o.s. :

Os anak pertama dari II bersaudara
Anak ke 1  Os
Anak ke 2  laki-laki usia 6 tahun dalam keadaan sehat.

IX. Anamnese mengenai penyakit o.s

1. Keluhan Utama : Muntah

2. Telaah : Hal ini dialami sejak 1 hari yang lalu, frekuensi 5 kali
sehari. 4 kali terakhir muntah kehijauan, mual (+). Os juga mengeluh nyeri
perut kanan atas sejak 1 minggu ini, intensitasnya berat, hilang timbul. Nyeri
berlangsung 15- 30 menit, nyeri bertambah berat saat menapas kuat , dan
setelah makan makanan berlemak. Demam juga dialami os sejak 1 hari yang
lalu, demam tinggi terus menerus, turun dengan obat penurun panas, nafsu
makan berkurang. Selain itu Os mengeluh badannya kuning. BAB(-) sebelum
sakit BAB 1 kali sehari berwarna coklat kekuningan, jumlah sedikit,
konsistensi padat. BAK(+) warna kuning bening.
RPO : lansoprazole, donperidon, sistenol.
RPT : Hepatitis B
X. Pemeriksaan Fisik
1. Status Presens
KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Sedang
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 90 x/i, reguler
Frekuensi Nafas : 22 x/i, regular, ronchi (-)
Suhu : 38o C
BB masuk : 23 kg
TB masuk : 135 cm
Anemis : (+)
Sianosis : (+)
Dysnea : (-)
Edema : (-)
Ikterus : (-)

2. Status Lokalis
Kepala : UUB tertutup rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj. palpebra inf. pucat (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : mukosa bibir kering(+)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Suara sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : vesikuler, ST : (-)
HR : 90x/i, reguler, desah (-)
RR : 22 x/i, reguller, ronchi (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel , nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan
hipokondrium dextra, murphy sign (+)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) N

Extremitas
Atas : Akral hangat, t/v cukup, CRT < 3’’
Bawah : Akral hangat, t/v cukup, CRT < 3’’
Genitalia : os seorang perempuan dan tidak ditemukan kelainan
Kulit : Dalam batas normal
XI. Status Neurologi
Syaraf Otak : Dalam batas normal
Sistem Motorik : Dalam batas normal
Pertumbuhan otak : Dalam batas normal
Kekuatan Otot : Dalam batas normal
Neuro Muskular : Dalam batas normal
Involuntary movement : Dalam batas normal
Koordinasi : Dalam batas normal
Sensibilitas : Dalam batas normal

XII. Pemeriksaan Khusus

1. Mantoux test : -
2. Radiologi :
USG upper lower abdomen : 26 juli 2016
Hasil tampak batu kecil Ɵ 3 mm
3. Pungsi Lumbal :-
4. Kimia darah
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 27 Oktober 2016
WBC : 27,11 [103/uL] ↑
RBC : 3,86 [106/uL]
HGB : 10,3 [g/dl]
HCT : 28,9 %
MCV : 74,9 [fL]
MCH : 26,7 [pg]
MCHC : 35,6 [g/dl]
PLT : 341[103/ul]
RDW-CV : 23,3 %
RDW-SD : 57,0 [fL]
PDW : 11,00 [fL]
MPV : 9,4 [fL]
P-LCR : 21,3 %
PCT : 0,32 %
5. E.K.G : -
6. Pungsi Sumsum Tulang : -
7. Mikrobiologi :-
8. CT scan :

02 November 2016: CT scan upper-lower abdomen tanpa kontras potongan axial

Hasil: liver : ukuran tidak membesar, densitas parenkim homogen,

duktus billiaris intra dan extrahepatal tidak melebar, vena porta dan
vena hepatica tidak melebar. Tidak tampak massa. Tidak tampak
koleksi cairan di sekitarnya.
 Kandung empedu : ukuran normal, dinding normal, tampak batu
multiple, tidak tampak massa.
Pankreas: ukuran normal, parenkim homogen, tidak tampak massa.
Lien : ukuran normal, parenkim homogen, tidak
tampak massa. Tidak tampak koleksi cairan disekitarnya.
Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim homogen, system
pelvokalikses tidak melebar, tidak tampak batu/massa.
Ginjal kiri : ukuran normal, parenkhim normal, system
pelvokalikses tidak melebar, tidak tampak batu/ massa.
Concl: multiple cholelithisis
9. Biopsi :-
10. E.E.G :-
11. Sceening perdarahan

XIII. Ringkasan
Anamnese :
- Muntah sejak 1 hari yang lalu, frekuensi 5 kali sehari. 4 kali terakhir
muntah kehijauan, mual (+).
- Nyeri perut kanan atas 1 minggu, intensitasnya berat, hilang timbul. Nyeri
berlangsung 15- 30 menit, Nyeri bertambah berat setalah Os makan
makanan berlemak.
- Demam juga dialami os sejak 1 hari yang lalu, demam tinggi terus
menerus, turun dengan obat penurun panas, nafsu makan berkurang,
BAB(+) 1 kali sehari berwarna coklat kekuningan, jmlah sedikit,
konsistensi padat. BAK(+) warna kuning bening

1. Pemeriksaan Fisik
Kepala : UUB tertutup rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj. palpebra inferior pucat (+/+),
sklera ikterik(+/+)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : mukosa bibir kering(+)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Simetris Fusiformis, retraksi (-)

Palpasi : Stem fremittus kanan = kiri

Perkusi : Suara sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : SP : vesikuler, ST : (-)
HR : 90 x/i reguler, desah(-)
RR : 22 x/i, ronchi (-)
 Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel , nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan
hipokondrium dextra, murphy sign (+)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) N

Extremitas
Atas : Akral hangat, t/v cukup, CRT < 3
Bawah : Akral hangat, t/v cukup, CRT <3

XIV. Differential diagnosa

1. Cholelithiasis
2. Cholesistitis
3. Hepatitis

XV. Diagnosa Kerja

Cholelithiasis

XVI. Terapi

- Tirah baring
- IVFD NaCl 0,9% 60 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj. Ranitidine 20 mg/12 jam
- Sistenol 3x 250 mg
- Urdafalk 2 x 100 mg
- Diet M II 1600 kkal

XVII. Usul : - Pemeriksaan USG upper lower abdomen

- Konsul bedah anak :Pemeriksaan CT scan upper-lower abdomen tanpa kontras
dan Pemeriksaan RFT
- Pemeriksaan urin
XVIII. Prognosa : Bonam