Clinical Science Session (CSS)

* Kepaniteraan Klinik Senior /Ara Baysari/G1A218031

** Pembimbing/dr. Yunaldi, Sp.THT

MANAGEMENT OF ALLERGIC RHINITIS: A REVIEW

FOR THE COMMUNITY PHARMACIST

*Ara Baysari **dr. Yunaldi, Sp.THT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

RSUD RADEN MATTAHER BAGIAN THT

PROVINSI JAMBI

2019

1
Manajemen rinitis alergi: Ulasan untuk komunitas Apoteker

Tujuan: Rinitis alergi adalah penyakit yang mempengaruhi kualitas hidup jutaan
orang Amerika Utara. Penatalaksanaan rinitis alergi meliputi penghindaran
alergen, farmakoterapi, dan imunoterapi. Pilihan farmakologis saat ini termasuk
antihistamin oral dan intranasal, kortikosteroid intranasal, dekongestan oral dan
intranasal, antikolinergik oral dan intranasal, dan antagonis reseptor leukotrien.
Antihistamin oral generasi kedua dan kortikosteroid intranasal adalah pengobatan
utama, rekomendasi kortikosteroid intranasal sebagai pengobatan lini pertama
untuk rinitis alergi sedang hingga berat.

Metode: Percobaan mempelajari klinis kortikosteroid intranasal yang banyak

digunakan, fluticasone propionate, dibandingkan dengan antihistamin oral
generasi kedua, cetirizine, loratadine, atau montelukast, dipilih untuk
membandingkan efikasi dan tolerabilitas dari ke-2 kelas obat ini. Studi yang
mengevaluasi kombinasi fluticasone propionate dengan antihistamin oral juga
dimasukkan untuk meninjau kemanjuran dan toleransi terapi kombinasi dalam
mengobati rinitis alergi.

Temuan: Penelitian yang membandingkan fluticasone propionate dengan

cetirizine ditemukan; fluticasone propionate memiliki kemanjuran yang sama atau
lebih besar dalam mengurangi gejala hidung. Terapi kombinasi fluticasone
propionate dan antihistamin oral, loratadine, ditemukan memiliki kemanjuran
yang sebanding dengan kortikosteroid intranasal.

Implikasi: obat-obatan ini banyak tersedia secara bebas di apotek dan apoteker
yang berperan penting dalam bagian perawatan pasien dalam mengelola penyakit
ini. Farmakoterapi spesifik pasien, berdasarkan jenis, durasi, dan keparahan
gejala, komorbiditas, pengobatan sebelumnya, dan preferensi pasien. Artikel ini
bertujuan untuk memberikan gambaran umum tentang patofisiologi, opsi
perawatan yang tersedia, rekomendasi pedoman, dan peran apoteker untuk
penyakit ini. forthisdisease. (Clin Ther. 2017) 2017 The Authors. Published by
Elsevier HS Journals, Inc.

2
Key words: allergic rhinitis, antihistamines, community pharmacy,
corticosteroids, pharmacists.

PENGANTAR

Allergic rhinitis (AR) adalah penyakit radang kronis yang menyerang 10%
hingga 30% orang Amerika dan 20% hingga 25% orang Kanada. Prevalensi AR
meningkat di seluruh dunia, mempengaruhi hingga 40% dari populasi global. AR
adalah bagian dari proses inflamasi sistemik dan dikaitkan dengan gangguan
inflamasi lainnya, termasuk asma, rinosinusitis, dan konjungtivitis alergi. AR
mengurangi kualitas hidup dengan mempengaruhi tidur, sekolah, produktivitas
kerja, dan kehidupan sosial. Karena prevalensi tinggi dan dampaknya pada
kualitas hidup, AR telah diklasifikasikan sebagai penyakit pernapasan kronis.
Finansial dengan biaya pengobatan di Amerika Serikat meningkat dari $ 6,1
miliar pada tahun 2000 menjadi $ 11,2 miliar pada tahun 2005, lebih besar
daripada diabetes, penyakit jantung koroner, dan asma.

Pedoman praktik dan parameter telah dikembangkan untuk

mengklasifikasikan dan mengelola pengobatan AR. Banyak pasien yang memiliki
AR tidak mencari perawatan dari dokter atau perawatan primer dan sebagai
gantinya memilih untuk mengobati sendiri gejala mereka atau bahkan
mengabaikannya. Oleh karena itu, komunitas farmasi dapat menjadi sumber daya
untuk mengenali dan menilai gejala AR. Apakah seorang pasien telah didiagnosis
dengan AR sebelumnya atau tidak, apoteker harus mengetahui gejala umum dan
memahami kapan merujuk pasien ke dokter perawatan primer. Pengetahuan dan
keterampilan apoteker memungkinkan optimalisasi terapi dan pemilihan
pengobatan yang tepat berdasarkan presentasi gejala, durasi, keparahan, dan
meminimalkan efek samping.

Definisi

Rinitis alergi adalah reaksi inflamasi yang dimediasi imunoglobulin E − di

mukosa hidung yang disebabkan oleh alergen yang dihirup, seperti serbuk sari,
jamur, atau bulu binatang. Respons alergi terjadi dalam 2 fase — awal dan akhir.
Paparan alergen menyebabkan ikatan alergen dengan antibodi imunoglobulin E

3
yang terikat pada sel mast mukosa dan pelepasan mediator inflamasi selanjutnya,
seperti histamin, prostaglandin, dan leukotrien. Mediator ini memulai fase awal
(atau akut) dari reaksi alergi, yang berkembang dalam beberapa menit setelah
terpapar dan menyebabkan gejala rhinitis alergi. Gejalanya meliputi bersin,
hidung gatal, obstruksi jalan napas atas (kongesti atau memblok), rinore, dan mata
gatal atau berair. Mediator inflamasi menarik, merekrut, dan mengaktifkan sel-sel
inflamasi tambahan — eosinofil, neutrofil, dan limfosit T — ke dalam mukosa
hidung. Sel-sel ini melepaskan lebih banyak mediator inflamasi, yang memulai
respons fase akhir, yang terjadi beberapa jam setelah paparan alergen awal.
Respon akhir ini dikaitkan dengan peradangan kronis dan gejala yang sama
dengan fase awal, hidung tersumbat menjadi gejala utama karena edema mukosa.
Gejala-gejala ini mulai 6 hingga 12 jam setelah paparan alergen, memuncak pada
12 hingga 24 jam. Priming adalah fitur klinis rhinitis alergi dan dianggap terkait
dengan respons alergi fase akhir. Meskipun masuknya sel-sel inflamasi awal tidak
menginduksi gejala alergi, paparan alergen yang sama dalam jumlah yang lebih
sedikit atau lebih baru akan memicu respons simptomatis karena peningkatan
sensitivitas mukosa. Karena sensitivitas ini, yang dapat bertahan selama beberapa
hari, gejalanya dapat dipicu oleh alergen lain dan tidak terbatas pada alergen
primer.

Ada 2 pola gejala rhinitis alergi, seasonal (juga dikenal sebagai hay fever,
atau intermiten) dan perennial (atau persisten). Gejala Seasonal Allergic Rhinitis
(SAR) biasanya mudah diidentifikasi dan secara langsung dikaitkan dengan
paparan alergen musiman, seperti pohon, rumput, dan serbuk sari gulma, atau
jamur. Lamanya "season" dapat bervariasi berdasarkan lokasi dan kondisi iklim,
serta kisaran alergen yang membuat pasien sensitif. Gejala intermiten timbul <4
hari per minggu atau selama <4 minggu. Gejala-gejala Perennial Allergic Rhinitis
(PAR) terjadi hingga 75% dalam setahun, timbul dalam <4 hari per minggu dan
selama <4 minggu, dan susah diidentifikasi karena tumpang tindih dengan gejala
yang terlihat pada sinusitis, infeksi pernapasan, dan jenis rinitis lainnya. Gejala
sering disebabkan oleh alergen nonseasonal, seperti tungau, debu, bulu binatang,
atau jamur.

Pilihan Treatment

4
 Ada banyak pilihan untuk pengobatan rhinitis alegi, baik nonfarmakologis
dan farmakologis. Sejumlah obat-obatan juga tersedia tanpa resep, dan pemilihan
produk harus berdasakan pada faktor-faktor pasien, termasuk gejala dan riwayat
medisnya. Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi atau menghilangkan
gejala saat ini sambil mencegah serangan di masa depan dan komplikasi jangka
panjang. Pemilihan pengobatan yang tepat harus memungkinkan efek samping
minimal dan memungkinkan pasien untuk mempertahankan gaya hidup normal.

Tiga pendekatan manajemen rhinitis alergi termasuk penghindaran

alergen, farmakoterapi, dan imunoterapi. Intervensi nonfarmakologis, seperti
penghindaran alergen, dapat mengurangi atau menghilangkan gejala rhinitis alergi
dan jumlah farmakoterapi yang diperlukan untuk pengendalian gejala.
Penghindaran alergen adalah pilihan praktis ketika alergen telah diidentifikasi,
baik oleh pasien atau dengan tes alergi. Pasien dapat mengambil langkah-langkah
untuk mengurangi paparan pemicu alergen spesifik, apakah itu serbuk sari, jamur,
atau bulu binatang. Penghindaran alergen harus menjadi bagian dari strategi
perawatan keseluruhan yang mencakup farmakoterapi. Pemilihan farmakoterapi
(OTC dan resep) harus mempertimbangkan efikasi, tolerabilitas, preferensi pasien,
dan biaya. Pilihan pengobatan untuk rhinitis alergi umumnya diberikan secara oral
atau intranasal. Pengobatan farmakologis rhinitis alergi berdasarkan guidelines
adalah pendekatan bertahap berdasarkan klasifikasi gejala tertentu dan keparahan.

Perawatan yang tersedia termasuk antihistamin, kortikosteroid,

dekongestan, leukotriene receptor antagonists (LTRA), dan antikolinergik.
Imunoterapi juga merupakan pilihan bagi pasien yang refrakter (sulit diatasi)
terhadap farmakoterapi. Pilihan pengobatan farmakologis yang paling umum
termasuk kortikosteroid intranasal, agonis reseptor H1 (antihistamin), dan LTRA.
Obat-obatan ini telah terbukti manjur dalam mengobati SAR, dan beberapa
percobaan telah mendukung penggunaannya di PAR juga.

Intranasal corticosteroids (INCS) adalah terapi lini pertama untuk rhinitis

alergi sedang hingga berat dan merupakan obat paling efektif untuk
mengendalikan gejala rhinitis alergi. INCS juga telah menunjukkan kemanjuran
pada beberapa jenis rinitis non alergi. INCS menunjukkan aksi anti-inflamasi yang

5
kuat karena efek pada beberapa tipe sel, termasuk topikal pada mukosa hidung.
Mengurangi pelepasan mediator inflamasi dan sitokin, di sana dengan mengurangi
peradangan mukosa hidung. Meredakan gejala dan efektif ketika digunakan terus
menerus atau sesuai kebutuhan. Namun, paling efektif bila digunakan secara
teratur, karena onset tindakan adalah 7 hingga 12 jam, mencapai manfaat
maksimal dalam 2 minggu. Efek samping lokal termasuk epistaksis, pengeringan
hidung, dan perforasi septum (walaupun jarang), dan kemungkinan besar
disebabkan oleh teknik pemberian yang salah. Kortikosteroid intranasal lebih
sedikit memperlihatkan efek sistemik steroid oral — supresi adrenal, fraktur
tulang (terutama pada manula), supresi pertumbuhan, dan efek okular — yang
biasanya menjadi perhatian yaitu beberapa resep dan pasien, karena berkurangnya
paparan. Penelitian telah menemukan bahwa, karena dosis rendah dan
bioavailabilitas rendah dari formulasi intranasal dibandingkan dengan steroid
inhalasi, ada sedikit risiko efek samping yang terkait dengan penyerapan sistemik.
Meskipun kortikosteroid intranasal yang tersedia bervariasi dalam hal kelarutan,
mengikat afinitas, dan potensi topikal, respon klinis keseluruhan tidak berbeda
secara signifikan ketika membandingkan dalam kelasnya. Semua kortikosteroid
intranasal yang tersedia berkhasiat dalam mengendalikan gejala rhinitis alergi.
Dengan demikian, diferensiasi produk melihat faktor-faktor seperti biaya,
kemudahan dosis, dan masalah sensorik, seperti aroma dan rasa, yang dapat
mempengaruhi preferensi pasien.

Agonis H1 reseptor sebelumnya dianggap memblokir histamin pada

reseptor H1 dan disebut, secara keliru, sebagai antagonis reseptor. Namun,
penelitian tentang mekanisme aksi menemukan bahwa agonis H1 reseptor
menurunkan aktivitas reseptor, dan beberapa juga dapat menstabilkan sel mast.
Agen ini paling efektif melawan gejala yang dimediasi oleh histamin, yaitu bersin,
pruritus, dan gejala okular. Rhinorrhea dapat bersifat multifaktorial dan masing-
masing pasien berbeda dalam respon klinisnya terhadap antihistamin.
Antihistamin kurang efektif untuk hidung tersumbat dan mungkin perlu diberikan
dalam kombinasi dengan kortikosteroid dekongestan atau intranasal. Antihistamin
oral yang lebih tua, generasi pertama, berinteraksi secara nonselektif dengan
reseptor lain dan karena itu dikaitkan dengan sedasi dan gangguan mental, serta

6
potensi efek samping antikolinergik, seperti mulut kering, mata kering, retensi
urin, dan sembelit. Antihistamin oral generasi kedua yang kedua lebih selektif dan
direkomendasikan, karena keduanya sama efektifnya dengan sedasi dan efek
samping antikolinergik yang lebih sedikit. Antihistamin generasi kedua juga dapat
dipakai sekali sehari dibandingkan dengan beberapa dosis yang diperlukan untuk
antihistamin generasi pertama, dengan onset aksi yang cepat antara 1 dan 2 jam.
Antihistamin juga tersedia untuk intranasal dan kemanjurannya mirip dengan
formulasi oral. Mereka bekerja dengan cepat, secara efektif mengurangi gejala
hidung <30 menit.

Dekongestan oral dan intranasal menghasilkan vasokonstriksi, yang

mengurangi peradangan dan hidung tersumbat. Formulasi intranasal lebih efektif
dalam mengurangi obstruksi daripada dekongestan oral. Penggunaan dekongestan
oral dibatasi oleh efek samping, termasuk insomnia, kehilangan nafsu makan,
tekanan darah tinggi, dan takikardia. Karena efek samping dan tolerabilitas dari
dekongestan oral, harus digunakan jangka waktu pendek, dengan hati-hati pada
pasien tertentu, seperti orang tua dan pasien dengan hipertensi, hipertiroidisme,
retensi urin, atau glaukoma sudut tertutup. Beberapa efek buruk dari dekongestan
intranasal termasuk hidung panas, menyengat, atau kekeringan. Penggunaan
berturut-turut dari dekongestan intranasal harus dibatasi tidak lebih dari 3 hari
berturut-turut, karena penggunaan berlebihan dapat menyebabkan ketergantungan,
dan pasien dapat mengalami hidung tersumbat kembali karena menurunkan
regulasi α-reseptor, atau medikamentosa rhinitis. Ini adalah kondisi hiper-
reaktifitas hidung, pembengkakan, dan toleransi disebabkan atau diperburuk oleh
penggunaan dekongestan topikal yang berlebihan. Kondisi ini dapat diperbaiki
dengan menggunakan kortikosteroid intranasal topical memungkinkan dapat
menyebabkan obstruksi, kelainan anatomi yang mendasarinya dapat membuat
proses sulit yang memerlukan konsultasi dengan spesialis untuk jalan nafas atas.
Dekongestan efektif dalam memberikan bantuan jangka pendek dari hidung
tersumbat, tetapi tidak memiliki efek pada gejala rhinitis alergi lainnya, seperti
gatal, bersin, atau rinore.

Leukotrien menyebabkan penyempitan otot polos bronkus, yang

menyebabkan peradangan saluran napas. LTRA memblokir efek inflamasi

7
leukotrien pada reseptor Cys-LT4, meredakan hidung tersumbat. Mereka dapat
digunakan single dose atau kombinasi dengan antihistamin atau INCS dan
mungkin bermanfaat pada pasien yang memiliki asma komorbiditas.

Antikolinergik dapat mengurangi rinore, tetapi tidak memiliki efek pada

gejala hidung lainnya. Dapat digunakan dalam kombinasi dengan antihistamin
atau kortikosteroid intranasal pada pasien yang gejala utamanya adalah rhinorrhea
atau refrakter terhadap pengobatan lain. Umumnya diberikan sebagai semprotan
intranasal dengan penyerapan minimal, sehingga dengan efek antikolinergik
sistemik minimal.

Sementara farmakoterapi yang bekerja untuk menekan rhinitis alergi,

imunoterapi spesifik-alergen dapat digunakan untuk menyembuhkan rhinitis
alergi. Ini menghasilkan kelegaan gejala bagi pasien dengan efek pencegahan
jangka panjang. Imunoterapi subkutan efektif dalam mengurangi gejala dan
kebutuhan obat dalam jangka panjang. Ini dicadangkan untuk pasien dengan
rhinitis alergi berat yang gejalanya tidak cukup dikelola oleh farmakoterapi. Ini
melibatkan suntikan subkutan berulang yang mengandung alergen, dan pasien
berisiko kecil mengalami reaksi alergi sistemik. Perawatan harus diawasi oleh
dokter spesialis, dan pasien harus diamati selama 30 hingga 60 menit setelah
injeksi. Imunoterapi sublingual juga tersedia untuk beberapa alergen. Dosis
pertama harus diberikan dokter, dan pasien harus dipantau selama 30 hingga 60
menit untuk tanda-tanda reaksi alergi. Pasien juga harus diberi resep epinefrin
auto-injeksi. Jika pasien mentolerir dosis pertama, dosis selanjutnya dari
imunoterapi sublingual dapat diberikan di rumah, diulang dari 3 hari per minggu
hingga setiap hari. Pemberian sublingual dianggap ditoleransi lebih baik daripada
subkutan, dan sebagian besar efek samping terbatas pada saluran pernapasan dan
saluran pencernaan. Namun, alergen yang tercakup saat ini terbatas pada beberapa
rumput dan serbuk sari pohon.

Guidelines yang direkomendasikan

Di Amerika Utara, ada banyak pedoman praktik, protokol, dan

rekomendasi untuk manajemen AR.

8
 Di Amerika Serikat, parameter praktik yang diperbarui dibuat oleh the
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology dan the American College
of Allergy, Asthma and Immunology, memandu manajemen dan perawatan untuk
rhinitis alergi. Di Kanada, pedoman rhinitis menyajikan pendekatan praktis dan
komprehensif pada penilaian dan terapi, memberikan konsensus tentang etiologi
dan pengobatan rhinitis untuk penyedia layanan kesehatan Kanada. Panduan
global juga dikembangkan bekerja sama dengan World Wide Health (WHO),
yaitu, the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma guidelines (pedoman Rhinitis
Alergik dan Dampaknya pada Asma). Revisi terbaru dari pedoman ini
memberikan rekomendasi kepada dokter, kuat atau bersyarat berdasarkan bukti,
untuk memandu keputusan pengobatan dalam manajemen pasien dengan rhinitis
alergi.

Di semua pedoman, salah satu langkah pertama mengelola pasien rhinitis

alergi adalah mengklasifikasikan penyakit. Klasifikasi dan pengobatan didasarkan
pada durasi dan keparahan gejala. Gejala diklasifikasikan sebagai intermiten atau
persisten dan ringan atau sedang sampai berat (Gambar).

Pedoman AS merekomendasikan antihistamin generasi kedua lebih baik

dari generasi pertama karena efek samping, seperti sedasi, gangguan mental, dan
efek antikolinergik. Antihistamin intranasal dapat dipertimbangkan untuk

9
penggunaan lini pertama dan sama-sama berkhasiat atau lebih unggul dari
antihistamin oral. INCS dianggap sebagai obat yang paling efektif untuk
mengendalikan gejala rhinitis alergi, dan sebagian besar penelitian telah
menemukan ini(INCS) lebih efektif daripada penggunaan kombinasi antihistamin
dan LTRA dalam pengaturan SAR. Pedoman tersebut menunjukkan bahwa
dekongestan topikal atau kortikosteroid oral dapat digunakan untuk manajemen
jangka pendek, tetapi karena efek samping, penggunaan jangka panjang tidak
dianjurkan.

Canadian guideline merekomendasikan antihistamin oral nonsedasi untuk

menghilangkan bersin, pruritus, dan rinore pada pasien yang datang dengan gejala
yang lebih ringan. Canadian guideline rekomendasi perawatan rinitis berdasarkan
klasifikasi dirangkum dalam Tabel diatas. Kortikosteroid intranasal harus
digunakan untuk mengobati gejala intermiten sedang hingga berat atau rinitis
persisten ringan saja atau kombinasi dengan antihistamin. Rekomendasi ini analog
dengan pedoman asma yang merekomendasikan steroid inhalasi sebagai
"controller therapy" dan agonis reseptor adrenergik β-2 sebagai "reliever therapy."
INCS sangat efektif dalam mengurangi sumbatan hidung dan kongesti. LTRA

10
juga telah ditemukan bermanfaat dalam mengurangi hidung tersumbat atau
kombinasi dengan antihistamin. Pembedahan untuk mengurangi ukuran, atau
menghilangkan, turbinat inferior dapat menjadi pilihan dalam mengelola rhinitis
alergi pada pasien yang memiliki penyakit sinus kronis yang refrakter terhadap
farmakoterapi.

Rhinitis alergi dan dampaknya pada pedoman Asma sangat

merekomendasikan INCS untuk pengobatan AR pada orang dewasa dan
menyarankan INCS pada anak-anak dengan AR. INCS disarankan daripada
antihistamin oral pada orang dewasa untuk AR musiman dan persisten karena
kemanjuran yang lebih tinggi. Antihistamin H1 oral generasi kedua
direkomendasikan untuk lebih tua, memberikan nilai pada pengurangan efek
samping dan nilai rendah pada kemanjuran komparatif. Formulasi antihistamin
oral direkomendasikan dibandingkan intranasal pada orang dewasa dengan SAR
atau PAR. Jika digunakan, antihistamin H1 intranasal hanya direkomendasikan
pada pasien dengan SAR, bukan PAR, karena kurangnya bukti dan kemanjuran
yang tidak pasti. LTRA oral juga hanya direkomendasikan pada pasien dengan
SAR karena kemanjuran yang terbatas dan biaya tinggi. Dekongestan oral tidak
boleh digunakan secara teratur. Antikolinergik, seperti ipratropium, dapat
digunakan untuk rhinorrhea atau pemberian oral jangka pendek atau dekongestan
hidung (5 hari) dapat digunakan untuk obstruksi hidung. Jika pengobatan gagal,
penyedia layanan kesehatan harus mempertimbangkan masalah kepatuhan, dan
memastikan bahwa pasien telah diinstruksikan dengan benar tentang cara
menggunakan dan minum obat mereka, terutama semprotan intranasal.

ANTI HISTAMIN ORAL VERSUS KORTIKOSTEROID INTRANASAL

Kortikosteroid intranasal direkomendasikan sebagai terapi lini pertama

untuk pasien dengan gejala AR ringan hingga persisten. Seperti yang ditetapkan
oleh pedoman, antihistamin oral dapat digunakan untuk klasifikasi gejala AR.
Beberapa pasien melaporkan pemulihan gejala yang memuaskan dengan
monoterapi antihistamin. 2 kelas obat ini paling sering digunakan oleh pasien dan
tersedia tanpa resep. Banyak penelitian telah mengevaluasi dan membandingkan
tolerabilitas dan kemanjuran kedua kelas pengobatan dalam mengurangi gejala

11
AR. Percobaan klinis mengevaluasi kortikosteroid intranasal yang banyak
digunakan, fluticasone propionate (FP) dibandingkan dengan antihistamin oral
generasi kedua, cetirizine, loratadine, atau montelukast, dipilih. Studi tambahan
mengevaluasi penggunaan kortikosteroid intranasal ini sebagai monoterapi dan
kombinasi dengan antihistamin juga penting untuk ditinjau, karena rejimen
pengobatan ini biasanya digunakan dalam praktek.

Kemanjuran

Satu studi mendaftarkan 237 pasien dengan SAR dan mempelajari FP

intranasal (200 mg setiap hari) dibandingkan dengan cetirizine (10 mg setiap
hari). FP intranasal secara signifikan lebih efektif daripada cetirizine untuk
mengurangi skor gejala hidung dan memiliki tolerabilitas yang sebanding. Sebuah
studi yang lebih baru juga mengevaluasi FP intranasal dengan cetirizine dan
mendaftarkan 682 pasien dengan SAR. Dalam studi 2 minggu, para peneliti
menemukan FP dan setirizin sama-sama efektif dalam mengobati SAR, dengan
penurunan yang signifikan dalam skor gejala hidung pada pasien yang menerima
perawatan aktif dibandingkan pasien yang menerima plasebo. Penelitian lain
bertujuan untuk mengevaluasi potensi kemanjuran terapi kombinasi. Enam ratus
pasien dengan SAR terdaftar dan menerima KB intranasal atau loratadine,
sendirian atau dalam kombinasi. FP plus loratadine dan monoterapi FP sebanding
dalam keberhasilan di hampir semua evaluasi; untuk beberapa gejala yang dinilai,
kombinasi ditemukan lebih unggul. Sebuah penelitian serupa (n=100)
membandingkan monoterapi fluticasone intranasal versus FP ditambah cetirizine
versus FP ditambah montelukast versus cetirizine plus montelukast, dan
menemukan FP sangat efektif, dengan kemanjuran melebihi cetirizine plus
montelukast dalam terapi kombinasi. Selain itu, terapi kombinasi FP plus
cetirizine atau plus montelukast tidak menunjukkan keuntungan yang signifikan
jika dibandingkan dengan FP saja.

Banyaknya kortikosteroid intranasal yang tersedia dengan kemanjuran

yang terbukti sama seperti monoterapi, sebuah penelitian dilakukan untuk
menentukan kemanjuran kombinasi FP intranasal dan azelastine (AZ)
antihistamin, dibandingkan monoterapi FP versus monoterapi AZ dibandingkan

12
dengan plasebo. Studi ini mendaftarkan 779 pasien dengan SAR dan menemukan
terapi kombinasi secara signifikan meningkatkan skor gejala okular total bila
dibandingkan dengan plasebo, memberikan peningkatan klinis yang penting
secara keseluruhan. dalam Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire
score, dan ditoleransi dengan baik. Dalam penelitian ini, kombinasi FP dan AZ
memberikan lebih banyak gejala daripada 2 perawatan AR lini pertama yang biasa
digunakan dan ditoleransi dengan baik.

Sebuah tinjauan sistematis tentang kemanjuran INCS versus antihistamin

oral, sebuah meta-analisis dari 16 percobaan, mengkonfirmasi kortikosteroid
intranasal secara signifikan lebih efektif dalam mengurangi hidung tersumbat,
keluarnya cairan, pruritus, dan postnasal drip dibandingkan dengan antihistamin
oral. INCS lebih efektif dalam meredakan bersin dan mengurangi gejala hidung
total dibandingkan antihistamin. Hanya 1 dari 13 penelitian menunjukkan
antihistamin oral dapat melegakan bersin lebih besar daripada INCS. Tidak satu
pun dari 9 penelitian menemukan antihistamin secara signifikan memperbaiki
keseluruhan gejala hidung. Data yang dikumpulkan pada gejala mata ditemukan
tidak ada perbedaan dalam efektivitas pengobatan antara kelompok. Satu
penjelasan untuk pengamatan ini adalah perbedaan dalam onset aksi antara kelas
obat. Penekanan histamin oleh antihistamin awalnya cepat, dengan onset klinis
dalam hitungan jam. Efek INCS dapat memakan waktu 3 hingga 10 hari sebelum
manfaat diamati, meskipun penelitian telah melaporkan pengurangan gejala
hidung yang signifikan dalam 12 hingga 24 jam.

Keamanan

INCS dianggap dapat ditoleransi dengan baik, sementara efek samping

lokal ringan, seperti iritasi mukosa atau epistaksis, mungkin sering terlihat.
Beberapa penyedia layanan kesehatan khawatir bahwa INCS menghasilkan efek
buruk yang serupa dengan yang dilaporkan untuk steroid sistemik. Pada 7
percobaan acak dan terkontrol pada orang dewasa dan anak-anak, tidak ada efek
signifikan yang ditemukan pada hipotalamus-hipofisis (pituitary)-adrenal pada
pasien yang menerima semprotan FP pada dosis yang bervariasi. Berbagai
penelitian tentang semprotan hidung FP pada anak-anak dengan AR tidak

13
menemukan perubahan pertumbuhan yang signifikan atau konsentrasi kortisol.
Sebuah studi baru-baru ini mengevaluasi efek dari fluticasone furoate nasal spray
(FFNS) yang lebih baru terhadap pertumbuhan pada anak-anak. Karena ukuran
sampel yang besar dan rentang usia yang sempit dari pasien yang diteliti, para
peneliti dapat menentukan pengurangan kecil, tetapi signifikan secara statistik
dalam kecepatan pertumbuhan setelah 52 minggu dari pengobatan dengan FFNS
sekali sehari dibandingkan dengan plasebo. Tidak ada efek samping signifikan
secara klinis diamati pada titik akhir profil keselamatan lainnya. Studi tambahan
perlu dilakukan untuk menentukan efek jangka panjang yang potensial. Dokter
harus membahas risiko potensial dari pengobatan steroid jangka panjang dengan
pasien atau pengasuh mereka dan menggunakan dosis efektif terendah untuk
mengelola gejala mencegah efek samping.

Antihistamin oral generasi pertama umumnya dapat ditoleransi dengan

baik tetapi memiliki efek sedatif, kognitif, dan antikolinergik yang dapat
menimbulkan tantangan bagi beberapa pasien. Antihistamin oral generasi kedua
umumnya tidak memiliki efek sedasi ini dan dapat ditoleransi dengan baik.
Fexofenadine, loratadine, dan desloratadine tidak menyebabkan sedasi pada dosis
yang dianjurkan. Cetirizine dan AZ intranasal dapat menyebabkan sedasi pada
dosis yang disarankan.

Ringkasan

INCS adalah pengobatan yang paling efektif untuk gejala hidung pada
rhinitis alergi. Mereka adalah pilihan lini pertama untuk mengobati SAR atau
PAR sedang hingga berat dan lebih efektif daripada kombinasi antihistamin oral
dan LTRA, dan paling tidak sama efektifnya atau lebih efektif daripada
antihistamin intranasal. INCS lebih disukai untuk gejala persisten ringan atau
sedang sampai berat. Dibandingkan dengan antihistamin dan LTRA, INCS lebih
unggul dalam mengurangi skor gejala hidung dan hidung tersumbat. Antihistamin
oral dianggap sebagai pengobatan lini pertama pasien dengan gejala rhinitis alergi
intermiten ringan sampai sedang.

PERAN FARMASI

14
 Manajemen AR dimulai di bagian farmasi, karena apoteker dipercaya
sebagai profesional perawatan kesehatan yang diharapkan dapat memberikan
panduan dan pendidikan bagi pasien. Seorang apoteker harus dapat mengenali
gejala AR, menilai kualitas gejala pasien, dan menentukan apakah pasien harus
dirujuk ke dokter perawatan primer. Jika manajemen OTC sesuai, apoteker harus
dapat memilih perawatan yang optimal sesuai dengan gejala dan profil obat
pasien. Pasien mungkin telah didiagnosis sebelumnya oleh dokter, didiagnosis
sendiri, salah didiagnosis, atau tidak didiagnosis sama sekali. Gejala-gejala AR
sering dikacaukan dengan gejala infeksi atau pilek. Gejala normal yang terkait
dengan AR adalah rhinorrhea anterior encer, bersin (terutama mendadak atau
berulang), sumbatan hidung atau kongesti, dan pruritus hidung, dengan atau tanpa
konjungtivitis. Pasien dengan gejala unilateral, kemacetan tanpa gejala lain, rinore
purulen dengan lendir kental, rhinorrhea posterior (postnasal drip), nyeri,
epistaksis berulang, atau kehilangan bau harus dirujuk ke dokter dan tidak boleh
dirawat OTC untuk AR. Pasien juga harus dirujuk ke dokter jika pasien hamil,
menderita asma, menunjukkan tanda-tanda dispnea, sedang menjalani pengobatan
yang dapat menyebabkan gejala, atau gagal merespons terapi OTC. Obat-obatan
yang dapat menyebabkan gejala-gejala tersebut termasuk aspirin, obat
antiinflamasi nonsteroid, penghambat enzim pengubah angiotensin, penghambat
α, dan penghambat β. Seperti halnya obat resep baru, pasien harus diberi
konseling tentang produk apa pun yang mereka pilih OTC dan dididik tentang
pentingnya kepatuhan. Seorang pasien harus dididik tentang kapan untuk
menghilangkan gejala dan, dalam kasus steroid intranasal, diinformasikan bahwa
manfaat penuh mungkin tidak terbukti selama 2 minggu. Pasien harus didorong
untuk terus menggunakan obat mereka sebagaimana diarahkan untuk mencapai
pengurangan gejala maksimum. Pasien juga harus dikonseling tentang teknik
pemberian yang tepat untuk formulasi intranasal, terutama dalam menghindari
septum hidung, yang dapat menyebabkan kerusakan yang tidak perlu. Pemberian
yang tidak tepat, seperti gagal memasang alat dengan benar, juga dapat
menyebabkan penurunan efektivitas karena pasien tidak menerima dosis penuh
yang direkomendasikan. Dalam kasus obat yang mengandung pseudoephedrine,
banyak yang sekarang disimpan di belakang meja (BTC) di Amerika Serikat, itu

15
Sangat penting bahwa apoteker menekankan bahwa obat seperti itu hanya boleh
digunakan dalam jangka pendek untuk menghilangkan kemacetan. Adalah penting
bahwa pasien menyadari efek samping umum yang dapat mereka harapkan dan
efek samping serius yang harus dilaporkan kepada dokter mereka. Pasien juga
harus dididik membaca label produk dan menyadari bahan aktif. Banyak obat
OTC atau BTC adalah produk kombinasi, dan harus berhati-hati saat
menggunakan beberapa produk, termasuk obat non alergi. Pendidikan dan
konseling pasien yang tepat dapat membuat perbedaan dalam mengoptimalkan
hasil pasien dengan meningkatkan literasi dan kepatuhan kesehatan pasien.
Apoteker memainkan peran penting dalam identifikasi penyakit yang tidak
terdiagnosis atau tidak diobati, meningkatkan kerja sama di antara semua
penyedia layanan kesehatan untuk memberikan perawatan dan perawatan
kesehatan yang optimal bagi pasien, meningkatkan kualitas hidup, dan
mengurangi beban AR dan komorbiditas terkait.

KASUS PASIEN

Untuk mengilustrasikan bagaimana komunitas apoteker dapat memainkan

peran penting dalam keberhasilan manajemen pasien AR, 2 sampel kasus berikut
disajikan.

KASUS 1

Seorang pria berusia 18 tahun datang ke apotek untuk mengobati "alergi"

nya. Dia mengatakan benar-benar buruk ketika dia bermain sepak bola, dan 2
antihistamin OTC berbeda tidak membantu. Dalam konsultasi dengan seorang
apoteker, ia melaporkan bahwa gejalanya sangat buruk sehingga ia tidak bisa
bernapas melalui hidung ketika mengenakan pelindung mulut. Dia mendengkur
tetapi tidak percaya bahwa napasnya terganggu. Dia awalnya rhinorrhea jelas dan
hidung dan matanya gatal dan bersin ketika tidak minum antihistamin. Dia
membantah mimisan. Dia mengatakan tidak ada masalah medis atau bedah
lainnya dan tidak minum obat.

Anda menasihatinya untuk memulai semprotan hidung fluticasone sesuai

dengan informasi resep dan menunjukkan teknik yang tepat. Anda memintanya

16
kembali dalam 2 minggu untuk memberi tahu cara kerjanya. Pasien kembali
sebulan kemudian, mencari alternatif. Pasien melaporkan bahwa semprotan
hidung sedikit membantu kemacetannya, tetapi dia masih kesulitan bernapas
selama latihan sepak bola. Dia menyatakan bahwa dia menggunakan semprotan
hidung sesuai petunjuk selama 3 minggu tetapi setelah itu berhenti
menggunakannya.

Karena kegagalannya untuk merespons terapi secara memadai, Anda

menasihatinya untuk berkonsultasi dengan dokternya. Enam minggu kemudian, ia
kembali untuk melaporkan bahwa tes alergi positif terhadap pohon, rumput,
gulma, dan tungau debu. Karena penyumbatan hidung yang menonjol, ahli alergi
mengirimnya untuk menemui ahli THT yang mendiagnosis hiperplasia adenoid
dengan gangguan tidur dan melakukan adenoidektomi. Masalah pernapasan dan
dengkurannya telah teratasi, tetapi ia masih melaporkan beberapa pruritus hidung
dan mata, bersin, dan rinore, dan ia menyatakan bahwa ahli alergi dan
otolaringologisnya menyarankannya untuk mencoba kortikosteroid intranasal lagi.

Pasien ini menderita AR, dengan gejala penyumbatan hidung

mendominasi. Ini menunjukkan masalah anatomi di jalan nafas atas, seperti
deviasi septum hidung atau patologi jalan nafas atas. Pada kelompok usianya,
hiperplasia adenoid, poliposis hidung, dan angiofibroma dari pertimbangan
nasofaring. Pemeriksaan hidung diperlukan untuk mengidentifikasi sumber
penyumbatan. Namun, percobaan singkat kortikosteroid intranasal bermanfaat.
Setelah adenoidektomi, steroid intranasal adalah agen pilihan untuk
mengendalikan gejala rinitisnya, dengan tambahan antihistamin jika diperlukan
dan dengan imunoterapi menjadi pilihan tambahan.

KASUS 2

Seorang laki-laki berusia 65 tahun datang ke apotek untuk meminta saran

tentang gejala-gejala berikut: bangun beberapa kali di malam hari untuk buang air
kecil, kesulitan buang air kecil, kantuk di siang hari, dan kelelahan. Gejala-gejala
ini dimulai pada awal musim alergi musim semi ketika ia mulai mengambil
antihistamin untuk mencegah gejala yang ia alami musim semi lalu ketika ia
pindah ke daerah tersebut. Riwayat medisnya termasuk hipertensi dan diabetes,

17
keduanya dikendalikan pada obat-obatan saat ini. Obatnya saat ini termasuk
lisinopril 20 mg sekali sehari, metformin 500 mg dua kali sehari, ibuprofen 400
mg dua kali sehari sesuai kebutuhan untuk nyeri lutut, dan diphenhydramine 25
mg dua kali sehari.

Pasien mengalami efek samping antikolinergik dari diphenhydramine.

Efek samping ini bisa sangat menyusahkan pada pria yang lebih tua yang berisiko
mengalami pembesaran prostat. Apoteker harus menyarankan pasien untuk
menghentikan diphenhydramine dan memulai steroid intranasal, seperti semprotan
hidung fluticasone, sekali sehari. Dekongestan tidak akan digunakan lini pertama
pada pasien ini karena riwayat hipertensi. Pasien harus diinstruksikan dengan
benar tentang cara menggunakan semprotan intranasal, kapan memulai terapi, dan
bagaimana cara memberikan produk. Pasien harus kembali untuk tindak lanjut
setelah 2 minggu untuk mengevaluasi kembali gejala dan pengobatan. Pasien ini
kembali 2 minggu kemudian dengan gejala yang membaik, tidak mengantuk di
siang hari, dan buang air kecil yang lebih baik.

KESIMPULAN

Banyak kelas obat yang tersedia untuk mengobati AR efektif dan

ditoleransi dengan baik. Bukti mendukung penggunaan steroid intranasal atau
antihistamin oral generasi kedua. INCS telah terbukti lebih unggul dari kelas obat
lain, dengan penurunan gejala AR yang signifikan dan profil keamanan yang baik.
Antihistamin dapat direkomendasikan untuk pasien yang mengalami AR ringan
dan intermiten untuk menghilangkan gejala. Kedua kelas obat tersedia tanpa resep
dan memungkinkan apoteker untuk memainkan peran utama dalam mengobati
penyakit ini dengan membantu memilih produk berdasarkan gejala, mendidik
pasien tentang penggunaan produk yang tepat, dan merujuk pasien ke dokter bila
perlu.

UCAPAN TERIMA KASIH

Artikel ini didukung oleh GlaxoSmithKline Consumer Healthcare,

Kanada. Kedua penulis berkontribusi sama untuk semua fase pengembangan
naskah. Rachel Reji, PharmD (Precept Medical Communications) memberikan

18
bantuan penulisan medis (pengeditan naskah, persiapan angka dan tabel) yang
didanai oleh GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, Kanada.

KONFLIK KEPENTINGAN

Para penulis telah mengindikasikan bahwa mereka tidak memiliki konflik

kepentingan mengenai konten artikel ini.

Judul : Management of Allergic Rhinitis: A Review for the

Community Pharmacist

Nama penulis :

1. Russell May J, PharmD

2. Dolen William K, MD

University of Georgia College of Pharmacy, Augusta, Georgia

Published by Elsevier HS Journals, 5 Oktober 2017.

ABSTRAK

Tujuan: Rinitis alergi adalah penyakit yang mempengaruhi kualitas hidup jutaan
orang Amerika Utara. Penatalaksanaan rinitis alergi meliputi penghindaran
alergen, farmakoterapi, dan imunoterapi. Pilihan farmakologis saat ini termasuk
antihistamin oral dan intranasal, kortikosteroid intranasal, dekongestan oral dan
intranasal, antikolinergik oral dan intranasal, dan antagonis reseptor leukotrien.
Antihistamin oral generasi kedua dan kortikosteroid intranasal adalah pengobatan
utama, rekomendasi kortikosteroid intranasal sebagai pengobatan lini pertama
untuk rinitis alergi sedang hingga berat.

Metode: Percobaan mempelajari klinis kortikosteroid intranasal yang banyak

digunakan, fluticasone propionate, dibandingkan dengan antihistamin oral
generasi kedua, cetirizine, loratadine, atau montelukast, dipilih untuk
membandingkan efikasi dan tolerabilitas dari ke-2 kelas obat ini. Studi yang
mengevaluasi kombinasi fluticasone propionate dengan antihistamin oral juga

19
dimasukkan untuk meninjau kemanjuran dan toleransi terapi kombinasi dalam
mengobati rinitis alergi.

Temuan: Penelitian yang membandingkan fluticasone propionate dengan

cetirizine ditemukan; fluticasone propionate memiliki kemanjuran yang sama
dalam mengurangi gejala hidung. Terapi kombinasi fluticasone propionate dan
antihistamin oral, loratadine, ditemukan memiliki kemanjuran yang sebanding
dengan kortikosteroid intranasal.

Implikasi: obat-obatan ini banyak tersedia secara bebas di apotek dan apoteker
yang berperan penting dalam bagian perawatan pasien dalam mengelola penyakit
ini. Farmakoterapi spesifik pasien, berdasarkan jenis, durasi, dan keparahan
gejala, komorbiditas, pengobatan sebelumnya, dan preferensi pasien. Artikel ini
bertujuan untuk memberikan gambaran umum tentang patofisiologi, opsi
perawatan yang tersedia, rekomendasi pedoman, dan peran apoteker untuk
penyakit ini. forthisdisease. (Clin Ther. 2017) 2017 The Authors. Published by
Elsevier HS Journals, Inc.

Key words: allergic rhinitis, antihistamines, community pharmacy,

corticosteroids, pharmacists

PENDAHULUAN

Allergic rhinitis (AR) adalah penyakit radang kronis yang menyerang 10%
hingga 30% orang Amerika dan 20% hingga 25% orang Kanada. Prevalensi AR
meningkat di seluruh dunia, mempengaruhi hingga 40% dari populasi global. AR
adalah bagian dari proses inflamasi sistemik dan dikaitkan dengan gangguan
inflamasi lainnya, termasuk asma, rinosinusitis, dan konjungtivitis alergi. AR
mengurangi kualitas hidup dengan mempengaruhi tidur, sekolah, produktivitas
kerja, dan kehidupan sosial. Karena prevalensi tinggi dan dampaknya pada
kualitas hidup, AR telah diklasifikasikan sebagai penyakit pernapasan kronis.
Finansial dengan biaya pengobatan di Amerika Serikat meningkat dari $ 6,1
miliar pada tahun 2000 menjadi $ 11,2 miliar pada tahun 2005, lebih besar
daripada diabetes, penyakit jantung koroner, dan asma.

20
 Pedoman praktik dan parameter telah dikembangkan untuk
mengklasifikasikan dan mengelola pengobatan AR. Banyak pasien yang memiliki
AR tidak mencari perawatan dari dokter atau perawatan primer dan sebagai
gantinya memilih untuk mengobati sendiri gejala mereka atau bahkan
mengabaikannya. Oleh karena itu, komunitas farmasi dapat menjadi sumber daya
untuk mengenali dan menilai gejala AR. Apakah seorang pasien telah didiagnosis
dengan AR sebelumnya atau tidak, apoteker harus mengetahui gejala umum dan
memahami kapan merujuk pasien ke dokter perawatan primer. Pengetahuan dan
keterampilan apoteker memungkinkan optimalisasi terapi dan pemilihan
pengobatan yang tepat berdasarkan presentasi gejala, durasi, keparahan, dan
meminimalkan efek samping.

METODE

Membandingkan dengan pada beberapa penelitian antara intranasal kortikosteroid

dengan antihistamin oral

1. Satu studi mendaftarkan 237 pasien dengan SAR dan mempelajari FP

intranasal (200 mg setiap hari) dibandingkan dengan cetirizine (10 mg
setiap hari). FP intranasal secara signifikan lebih efektif daripada cetirizine
untuk mengurangi skor gejala hidung dan memiliki tolerabilitas yang
sebanding.
2. Penelitian pada 682 pasien dengan SAR. Dalam studi 2 minggu, para
peneliti menemukan FP dan setirizin sama-sama efektif dalam mengobati
SAR
3. Enam ratus pasien dengan SAR terdaftar dan menerima KB intranasal atau
loratadine, sendirian atau dalam kombinasi. FP plus loratadine dan
monoterapi FP sebanding dalam keberhasilan di hampir semua evaluasi;
untuk beberapa gejala yang dinilai, kombinasi ditemukan lebih unggul.
4. n=100 membandingkan monoterapi fluticasone intranasal versus FP
ditambah cetirizine versus FP ditambah montelukast versus cetirizine plus
montelukast, dan menemukan FP sangat efektif, dengan kemanjuran
melebihi cetirizine plus montelukast dalam terapi kombinasi. Selain itu,
terapi kombinasi FP plus cetirizine atau plus montelukast tidak

21
 menunjukkan keuntungan yang signifikan jika dibandingkan dengan FP
saja.
5. tinjauan sistematis tentang kemanjuran INCS versus antihistamin oral,
sebuah meta-analisis dari 16 percobaan, mengkonfirmasi kortikosteroid
intranasal secara signifikan lebih efektif dalam mengurangi hidung
tersumbat, keluarnya cairan, pruritus, dan postnasal drip dibandingkan
dengan antihistamin oral.
6. Keamanan : Pada 7 percobaan acak dan terkontrol pada orang dewasa dan
anak-anak, tidak ada efek signifikan yang ditemukan pada hipotalamus-
hipofisis (pituitary) -adrenal pada pasien yang menerima semprotan FP
pada dosis yang bervariasi. Berbagai penelitian tentang semprotan hidung
FP pada anak-anak dengan AR tidak menemukan perubahan pertumbuhan
yang signifikan.

HASIL

Banyak kelas obat yang tersedia untuk mengobati AR efektif dan

ditoleransi dengan baik. Bukti mendukung penggunaan steroid intranasal atau
antihistamin oral generasi kedua. INCS telah terbukti lebih unggul dari kelas obat
lain, dengan penurunan gejala AR yang signifikan dan profil keamanan yang baik.
Antihistamin dapat direkomendasikan untuk pasien yang mengalami AR ringan
dan intermiten untuk menghilangkan gejala. Kedua kelas obat tersedia tanpa resep
dan memungkinkan apoteker untuk memainkan peran utama dalam mengobati
penyakit ini dengan membantu memilih produk berdasarkan gejala, mendidik
pasien tentang penggunaan produk yang tepat, dan merujuk pasien ke dokter bila
perlu.

INCS adalah pengobatan yang paling efektif untuk gejala hidung AR.
Mereka adalah pilihan lini pertama untuk mengobati SAR atau PAR sedang
hingga berat dan lebih efektif daripada kombinasi antihistamin oral dan LTRA,
dan paling tidak sama efektifnya dengan atau lebih efektif daripada antihistamin
intranasal. INCS lebih disukai lain untuk gejala persisten ringan atau sedang
sampai berat. Dibandingkan dengan antihistamin dan LTRA, INCS lebih unggul
dalam mengurangi skor gejala hidung dan hidung tersumbat. Antihistamin oral

22
dianggap sebagai pengobatan lini pertama pasien dengan gejala AR intermiten
ringan sampai sedang.

Penelitian bisa diterapkan di Indonesia, karena kebanyakan orang

Indonesia juga jarang untuk berobat ke dokter langsung, biasanya akan membeli
obat langsung ke warung atau took obat. Ini bermanfaat untuk apotek sehingga
terdapat pasien yang rhinitis alergi apoteker bisa memberikan pertolongan awal
sebelum menyarankan untuk pergi ke dokter layanan primer.

23