LAMPIRAN II

KEGIATAN KUNJUNGAN
RUMAH (HOME VISIT)
 LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT

KUNJUNGAN I (29 Maret 2018)

Pasien 1: Ny. N
I. Data Administrasi

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Meuraxa

Tanggal Kunjungan 29 Maret 2018
Diisi oleh (Nama) Cut Muliani

II. Data Pasien

Nama Ny. N
Umur/Tanggal lahir 53 tahun / 01 April 1965
Alamat Lambung
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Status perkawinan Kawin
Kunjungan yang ke Pertama
Pengobatan sebelumnya Puskesmas Meuraxa
Alergi obat Tidak ada

III. Data Pelayanan

1. Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
a. Keluhan utama
Mudah lelah, jantung berdebar cepat
b. Keluhan lain/tambahan
Pasien tidak ada keluhan
c. Riwayat penyakit keluarga
Pasien memiliki riwayat seperti hipertensi dan penyakit jantung di
keluarganya.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah menderita tumor otak dan telah dilakukan
pengangkatan tumor 2 kali. Operasi pertama pada tahun 2014 dan
operasi kedua pada tahun 2017.
Pasien dengan hipertensi dan takikardi sejak 5 tahun yang lalu serta
rutin mengonsumsi obat-obat jantung.
e. Riwayat Penggunaan Obat
Pasien mengonsumsi bisoprolol 5mg tidak teratur, tanapres 5mg.

f. Riwayat kebiasaan
Pasien dengan pola makan teratur tiga kali sehari. Pagi hari biasanya
pasien makan nasi dengan ikan atau telur sekitar jam 8 pagi. Pada
siangnya pasien mengkonsumsi nasi dengan sayur, lauk, ikan ataupun
tempe. Malam harinya pasien mengkonsumsi nasi dan ikan beserta
sayur. Pasien rutin mengkonsumsi buah turutama kelapa muda. Pasien
menggunakan minyak goreng biasa untuk memasak makanan sehari-
hari dengan pemakaian dua sampai tiga kali..
Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal
dirumah bertiga dengan anak-anaknya. Setiap hari pasien bangun pagi
jam 05.30 wib kemudian sholat subuh di rumah, lalu membuat kopi
untuk suami dan mengerjakan pekerjaan dirumah. Kemudian pukul
13.00 wib pasien makan siang dan dilanjutkan dengan tidur siang. Lalu
ia memasak makan malam dan makan malam bersama keluarga. Pukul
23.00 WIB ia istirahat.

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi
KU: TD: 130/90 mmHg BB: 58 kg

Suhu: afebris TB: 165 cm

Nadi: 102 x/i IMT: 21.3 kg/m2

RR: 18 x /i Status gizi : Baik

b. Status Generalis
Mata : Konjungtiva palbebra anemis (-/-), RCL(+/+),
RTCL (+/+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
 Paru : Simetris (+/+), SF Ka = SF Ki, nyeri tekan (-/-),
sonor/sonor, vesikular (/), rhonki (-/-), wheezing (-
/-)
Jantung : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), HR : 102 x/i
Ekstremitas : sianosis perifer (-/-), CRT < 2 detik
c. Status Lokalis
Thorax
Paru : Simetris (+/+), SF Ka = SF Ki, nyeri tekan (-/-),
sonor/sonor, vesikular (/), rhonki (-/-), wheezing (-
/-)
Jantung : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), iktus kordis ICS V
midclavikula sinistra, HR : 102 x/i
d. Status Neurologis
GCS : E4 M6 V5
Pupil : Isokor Ø (3mm/3mm)
Reflek cahaya langsung : (+/+)
Reflek cahaya tidak langsung : (+/+)
Nervus Cranialis : kesan parase (-)
Motorik
Pergerakan : (+/+)
Kekuatan : 5555/4444
5555/4444
Tonus otot : Normotonus/Normotonus
Normotonus/Normotonus
Atrofi otot : Negatif
Sensorik
Sensasi raba : +/+
+/+
Reflek Fisiologis
• Biceps : (+2/+2)
• Triceps : (+2/+2)
Reflek Patologis
• Babinski : (-/-)
 Fungsi Vegetatif
• Miksi : Dalam batas normal
• Defekasi : Dalam batas normal
e. Pemeriksaan Laboratorium
Pada saat kunjungan dilakukan, pasien belum melakukan
pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorum terakhir
dilakukan pasien 3 bulan yang lalu, namun lembaran hasilnya
hilang.
f. Riwayat Reproduksi
Pasien pertama kali menstruasi pada usia 12 tahun. Pasien
menikah di usia 25 tahun dan melahirkan anak pertama di usia 26
tahun, melahirkan anak kedua diusia 29 tahun dengan persalinan
normal. Pasien menggunakan kontrasepsi yaitu spiral.

IV. Diagnosis Holistik (Assessment)

1. Aspek Personal
Saat dilakukan kunjungan, pasien merasa jantung berdebar cepat,
mudah lelah.
2. Aspek Klinik
Diagnosa klinis (biologis) :
Hipertensi + Takikardi
3. Aspek Risiko Internal
Sehari-hari pasien jarang berolahraga karena bukan suatu
rutinitasnya.
4. Aspek Resiko Eksternal :
 Pasien tinggal bersama kedua anaknya.
 Masalah ekonomi sulit, suami pasien telah meninggal. Biaya
hidup ditanggung oleh anak keduanya dan biaya pengobatan
ditanggung BPJS.
 Akses terhadap kesehatan mudah, karena rumah pasien dekat
dengan puskesmas ataupun rumah sakit. Anak pasien juga
memiliki kendaraan sepeda motor yang bisa mengantarkan
pasien jika ada masalah dengan kesehatannya.
 5. Derajat Fungsional
Derajat 1, dimana pasien tidak mengalami keterbatasan fungsi.

V. Rencana Penatalaksanaan Pasien

1. Health Promotion
 Menganjurkan agar pasien melakukan olahraga seperti berjalan kaki
15-30 menit minimal 3x dalam seminggu.
 Menghindari aktivitas berat
 Menyarankan pasien untuk mengatur pola makan teratur dan
perbanyak makan buah-buahan dan sayuran
 Menganjurkan pasien agar mengkonsumsi makanan yang bergizi.
 Memberikan informasi tentang pengaturan pola makan pasien .
 Menganjurkan pasien untuk memperhatikan kebersihan diri,
kebersihan makanan, serta kebersihan rumah.
 Menganjurkan pasien mengonsumsi obat teratur.

2. Spesific Protection
Menganjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan kembali ke
Puskesmas jika keluhan tersebut muncul kembali.

3. Promt Treatment
Pasien melanjutkan pengobatan yang telah ada, yaitu bisoprolol 5 mg dan
tanapres 5mg
4. Disability limitation
Saat ini tidak ada keterbatasan fisik dan fungsional dari pasien.
 5. Rehabilitation

Pada pasien ini belum perlu dilakukan rehabilitasi.

Pasien 2
I. Data Pasien
Nama Ny Vona ( anak pertama Ny N)
Umur/Tanggal lahir 29 tahun
Alamat Lambung
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan SMP
Pekerjaan -
Status perkawinan Belum Menikah
Kunjungan yang ke 1
Pengobatan sebelumnya -
Alergi obat -

II. Data Pelayanan

1. Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
a. Alasan Kedatangan/keluhan utama : pasien tidak ada keluhan saat
kunjungan dilakukan.
b. Riwayat penyakit keluarga : Riwayat alergi disangkal,
riwayat DM dan hipertensi juga disangkal
c. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit diabetes
mellitus dan darah tinggi disangkal.
d. Riwayat kebiasaan : memiliki kebiasaan makan–makanan
berminyak dan bersantan, pasien suka minum teh saat pagi hari

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi
KU: baik TD:120/70 mmHg BB: 68 kg

Suhu: 36,80C TB: 162 cm

Nadi: 82 x/menit IMT: 25,9

RR: 20 x/menit Status gizi: Overweight

III. Status Kesehatan Pasien : baik

Pasien 3
I. Data Pasien
Nama Tn. Ebi ( anak kedua Ny N )
Umur/Tanggal lahir 26 tahun
Alamat Lambung
Jenis Kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Swasta
Status perkawinan Belum menikah
Kunjungan yang ke 1
Pengobatan sebelumnya -
Alergi obat -

II. Data Pelayanan

1. Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
a. Alasan Kedatangan/keluhan utama : pasien tidak ada keluhan saat
kunjungan dilakukan.
e. Riwayat penyakit keluarga : Riwayat alergi disangkal,
riwayat DM dan hipertensi juga disangkal
f. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit diabetes
mellitus dan darah tinggi disangkal.
g. Riwayat kebiasaan : memiliki kebiasaan makan–makanan
berminyak dan bersantan, pasien suka minum kopi dan merokok

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi

KU: baik TD:120/80 mmHg BB: 65 kg

Suhu: 36,60C TB: 172 cm

Nadi: 80 x/menit IMT: 22,2

RR: 20 x/menit Status gizi: Normoweight

III. Status Kesehatan Pasien : baik

GENOGRAM Ny. N

Adi Fatimah Ali Nyak maneh

64 thn
72 thn 65 thn 68 thn

faisal Nurlela Dewi

daud miskal laina rahma 48 thn 37 thn
54 th 49 thn 45 thn 53 thn
58 thn

vona ebi
29 thn 26 thn

Keterangan

Diabetes Kematian Individu

perempuan
Laki-laki
 LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT

KUNJUNGAN II (3 April 2018)

Pasien 1: Ny. N
I. Follow-Up
1. Keluhan :
Jantung berdebar cepat berkurang
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi
KU: TD: 130/90 mmHg BB: 58 kg

Suhu: afebris TB: 165 cm

Nadi: 102 x/i IMT: 21.3 kg/m2

RR: 18 x /i Status gizi : Baik

b. Status Generalis
Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
THT : dbn
Paru :
Auskultasi Vesikuler (normal/normal)
Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Jantung : bising jantung (-), BJ I > BJ II, reguler, bising (-),
iktus kordis ICS V midclavikula sinistra, HR : 102 x/i
Ekstremitas : sianosis perifer (-/-), CRT < 2 detik

II. Diagnosis Holistik (Assessment)

1. Aspek Personal
Saat dilakukan kunjungan, pasien merasa jantung berdebar cepat
berkurang.
2. Aspek Klinik
Diagnosa klinis (biologis) :
 Hipertensi + Takikardi
3. Aspek Risiko Internal
Sehari-hari pasien jarang berolahraga karena bukan suatu
rutinitasnya.
4. Aspek Resiko Eksternal :
 Pasien tinggal bersama kedua anaknya.
 Masalah ekonomi sulit, suami pasien telah meninggal. Biaya
hidup ditanggung oleh anak keduanya dan biaya pengobatan
ditanggung BPJS.
 Akses terhadap kesehatan mudah, karena rumah pasien dekat
dengan puskesmas ataupun rumah sakit. Anak pasien juga
memiliki kendaraan sepeda motor yang bisa mengantarkan
pasien jika ada masalah dengan kesehatannya.
5. Derajat Fungsional : Derajat 1, dimana keluhan tersebut
masih menganggu aktivitas sehari-hari

III. Faktor Pendukung dan Penghambat Pengobatan

1. Faktor Pendukung : Pasien mau mengikuti saran untuk merubah pola
konsumsi makanan dan minum obat teratur
2. Faktor Penghambat : Pasien terkadang lupa untuk meminum obat

IV. Rencana Penatalaksanaan Pasien

1.Health promotion : pasien dimotivasi untuk mengonsumsi
sayuran dan buah sebagai antioksidan untuk prenventif perkembangan sel
tumor, menghindari makanan siap saji.
2. Spesific Protection : pasien dianjurkan untuk melakukan control
ulang rutin ke dokter untuk pemeriksaan echocardiografi.
3. Promt treatment : Bisoprolol 5 mg, tanapres 5 mg
4.Disability limitation : pasien tidak mengalami keterbatasan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari.
5.Rehabilitation : Pada pasien ini tidak perlu dilakukan
rehabilitasi.
Pasien 2: Ny. Vona
I. Follow-Up
Keluhan : Pasien tidak ada keluhan saat kunjungan ke-2 dilakukan

II. Pemeriksaan Fisik

KU: baik TD:120/70 mmHg BB: 68 kg

Suhu: 36,80C TB: 162 cm

Nadi: 82 x/menit IMT: 25,9

RR: 20 x/menit Status gizi: Overweight

III. Status Kesehatan : baik

Pada saat kunjungan ke-2, anak kedua pasien tidak berada dirumah.