RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : An D Tgl Pengkajian : 20/5/19

No. Reg : 1143xxx
Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
20/05/19 Resiko Tujuan : 1. Monitor tanda-tanda
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. jam, perfusi jaringan vital
perfusi jaringan serebral membaik 2. Konsultasikan dengan
serebral dokter untuk
Kriteria Hasil : menentukan parameter
NOC : hemodinamik dan
memelihara parameter
hemodinamik dalam
No Indikator 1 2 3 4 5 rentang normal
1 Temperature : 3. Pertahankan hematokrit
0
(36,5 – 37,5 c) dalam rentang normal.
4. Hindari fleksi pada leher,
2 Tekanandarah : (100-140/
panggul, & lutut yang
60/90)
berlebihan
3 Pola napas normal
5. Pertahankan level PCO2
4 Tidak ada tanda-tanda
pada 25 mmHg atau lebih
peningkatan TIK 6. Monitor efek samping
5 Tidak ada penurunan dari terapi anti koagulan.
kesadaran 7. Monitor tanda-tanda
6 Tidak ada kejang perdarahan.
8. Mempersiapkan dan
memasang NGT
9. Monitor status neurologi
10.Monitor status
pernapasan (rata-rata
 ritme, kedalaman
respirai, PO2, PCO2, PH,
dan level bikarbonat)
11.Monitor perubahan
dalam pemeriksaan
laboratorium mengenai
oksigenasi &
keseimbangan asambasa.
12.Monitor intake dan out
put.
13.Kolaborasi dalam :
- Pemberian cairan yang
sesuai
- Penentuan posisi head
up (15 °atau 30 °) dan
monitor respon pasien
- Pemberian anti nyeri jika
perlu
- Pemberian anti koagulan,
anti platelet, dan
trombolitik jika perlu
20/05/19 Gangguan pola Tujuan : 1. Kaji bunyi paru, frekuensi
nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. jam, pertukaran gas napas, kedalaman,
lebih efektif. produksi sputum sesuai
dengan indicator dari
Kriteria Hasil : penggunaan alat
NOC : penunjang yang efektif.
Status Respiratori: pertukaran gas 2. Monitor saturasi O2
Status Respiratori: ventilasi dengan oksimeter nadi.
3. Monitor hasil gas darah.
 No Indikator 1 2 3 4 5 4. Monitor kadar elektrolit.
1 Saturasi oksigen dalam batas 5. Monitor status mental
normal 6. Tingkatkan frekuensi
2 PaO2 dan PaCO2 normal pemantauan pada saat
3 Respiratory rate dalam batas pasien tampak
normal somnolen.
4 Ritme pernafasan normal 7. Observasi terhadap
5 Kedalaman inspirasi normal
sianosis terutama
membrane mukosa
mulut.
8. Auskultasi bunyi napas,
tandai area penurunan
atau hilangnya ventilasi
dan adanya bunyi napas
tambahan.
9. Monitor status
pernapasan dan
oksigenasi, sesuai
dengan kebutuhan.
20/05/19 Resiko perdarahan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam tidak terjadi NIC. Hypervolemia
Management
perdarahan
1. Monitor status
NOC: hemodinamik
2. Monitor status
Blood lose severity
respiratorik
Blood koagulation 3. Monitor bunyi nafas
4. Monitor edema
Target indikator
perifer
No Indikator 1 2 3 4 5 5. Monitor intake,
1 Hematuria Ada Tidak output dan balance
 ada cairan
6. Mengurangi
2 Kadar Hemoglobin 5-7 8-10 11-15 makanan yang
3. PPT 11,3- 9,4- mengandung
13,2 11,3 banyak natrium

APPT 18,6- 24,6-

24,5 30,6 1. Monitor ketat tanda-
4 TD Sistolik (100-140 >160 151- 141- 131- 100- tanda perdarahan (warna
160 150 140 130 urin)
mmHg)
2. Catat nilai Hb
5. TD Diastolik (60-90 mmHg) >120 111- 101- 91- 60-90
120 110 100 3. Monitor nilai lab
6. Nadi radialis (60-100x/m) >130 121- 111- 101- 60- (koagulasi) PPT, APTT
130 120 110 100
7. Kadar trombosit <142 142- 4. Monitor nilai trombosit
103/uL 424
5. Monitor TTV (Tekanan
Darah, Nadi, Suhu)