BAB I

STATUS PENDERITA

No. Rekam Medik : 00.56.08.67

Masuk RSAM : 10 agustus 2018 pukul 15.00 WIB

Anamnesis
Alloanamnesis dari Ibu Pasien

IDENTITAS PASIEN
Nama : D.A.P
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tanggal Lahir : 22 September 2011
Umur : 6 tahun bulan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Raman Utara, Lampung Timur

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Kandung
Nama : Tn. SH
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Ibu Kandung
Nama : Ny. A
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA

ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 10/08/2018 dengan ibu pasien.
Keluhan Utama
Bengkak pada seluruh tubuh

Keluhan Tambahan
Demam

Riwayat penyakit sekarang : (alloanamnesis dengan ibu pasien)

Os datang dengan keluhan bengkak pada seluruh tubuh, ibu os mengatakan anaknya bengkak
pada seluruh tubuh. Bengkak yang dialami terlebih dahulu bagian wajah lalu bagian perut,
pada kedua kaki dan tangan. Bengkak yang dialami sudah sejak 15 hari yang lalu. SMRS
anak sudah di bawake puskesmas untuk berobat namun tidak ada perubahan,laludi bawake rs
wardimaluyo dan di rujuk ke rs abdul moeloek. Tidak ada demam, pilek, gatal-gatal tidak
ada. Keluarga juga tidak ada yang mengalami gejala seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

Berdasarkan alloanamnesis, os belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa dengan os pada keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

 Riwayat Penyakit Kehamilan : Ibu os tidak mengalami keluhan apapun selama kehamilan,
Ibu os rutin melakukan pemeriksaan ANC ke bidan setempat dan rutin mengkonsumsi
tablet besi sejak trimester I sampai dengan trimester III.
 Riwayat Persalinan : ibu melahirkan os pada usia kehamilan 40 minggu dengan persalinan
normal, Os lahir dibantu oleh bidan dengan jenis kelamin laki – laki, BBL = 3300 gram,
PBL = 50 cm, warna kulit merah dan bayi tidak langsung menangis.

Riwayat Makanan
0 – 6 bulan : ASI eksklusif frekuensi 7-8 kali/hari
12 bulan : bubur dan susu
18 bulan : susu formula, nasi tim, makanan dewasa

Riwayat Imunisasi
BCG : sudah dilakukan 1x, usia 1 bulan
DPT : sudah dilakukan 3x, usia 2,3,4 bulan
Campak : sudah dilakukan 3x
Hepatitis : sudah dilakukan 4x, usia 0,2,3,4 bulan
Polio : sudah dilakukan 4x, usia 1,2,3,4 bulan
Kesan: Lengkap sesuai usia dan sesuai jadwal imunisasi dasar Kementrian Kesehatan

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis (GCS = E4M6V5 = 15)
Tekanan Darah :
Nadi : 85 x/menit
Nafas : 24x/menit
Suhu : 37,00 C
SpO2 : 97 %
BB sebelumnya :
BB sekarang : 28 kg
TB : 119 cm
Antoprometri : BB/U = -2 s.d 2 SD Kesan : Gizi baik
PB/U = -2 s.d 2 SD Kesan : Perawakan Normal
BB/PB = -1 s.d 1 SD Kesan : Baik
Kesan : Gizi baik, perawakan sesuai, status gizi baik

Pemeriksaan Umum
 Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh
 Pucat : tidak ada
 Sianosis : tidak ada
 Ikterus : tidak ada
 Oedem : tidak ada
 Turgor : baik
 Pembesaran KGB : tidak ada

KEPALA
Muka : Simetris, normocephal, pucat (-), ikterik (-) oedem (+)
Rambut : Hitam lebat, tidak mudah dicabut
Ubun-Ubun Besar : datar, tidak menonjol/cekung
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), palpebra edema (-/-),
sekret (-/-) mata cekung (-), kornea jernih, pupil isokor, relfeks
cahaya (+/+)
Telinga : Edema (-), Hiperemis (-), serumen (-), discharge (-)
Hidung : Deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-) deviasi (-), atrofi papil lidah
(-), gusi berdarah (-), karies gigi (-), uvula berada di tengah, edema
tonsil (-), faring berwarna kemerahan, edema (-), abses (-).

LEHER
Bentuk : Simetris
Trakeea : Di tengah, tidak ada deviasi
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba pembesaran

TORAKS
Inspeksi : Normotorraks, simetris, retraksi otot-otot pernafasan (-),
ptekie (-), luka (-)
Warna kulit : sawo matang

JANTUNG

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV garis midklavikula sinistra
Perkusi : Redup, batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-), gallop (-)

PARU-PARU

Anterior Posterior
Sinistra Dextra Sinistra Dextra
Pergerakan Pergerakan Pergerakan Pergerakan
Inspeksi nafas = dextra nafas = sinistra nafas = dextra nafas = sinistra
Retraksi (-) Retraksi (-)
Nyeri (-),
Nyeri (-), Nyeri (-), vokal Nyeri (-),
vokal
Palpasi vokal fremitus fremitus vokal fremitus
fremitus
normal normal normal
normal
Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
Vesikuler +/+ Vesikuler +/+ Vesikuler +/+ Vesikuler +/+
Auskultasi Wheezing -/- Wheezing -/- Wheezing -/- Wheezing -/-
Ronkhi -/- Ronkhi -/- Ronkhi -/- Ronkhi -/-

ABDOMEN

Inspeksi : Datar, lemas, simetris, ptekie (-), luka (-)

Palpasi : Lemas, massa (-), nyeri (-), asites (-), pembesaran hepar (-),

pembesaran lien (-), ginjal tidak teraba

Perkusi : Timpani, asites (-)

Auskultasi : Bising usus (+) tidak meningkat

ANUS DAN GENITALIA EKSTERNA

Kemerahan (-), edema (-), discharge (-)

EKSTREMITAS

Superior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT < 3 detik

Inferior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT < 3 detik
Status Neurologis

A. Motorik

Kekuatan :5|5|5|5

Gerakan : Aktif | Aktif | Aktif | Aktif

Tonus : Normal | Normal | Normal | Normal

Klonus : Tidak ditemukan

Refleks Fisiologis : Biseps (+/+), triseps (+/+), patela (+/+), achilles (+/+)

Refleks patologis : Babinski (-/-), gordon (-/-), gonda (-/-), oppenheim (-/-), schaeffer (-/-

), hoffmann (-/-)

B. Sensorik : Dalam batas normal

C. Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-/-), Brudzinski II (-/-),

Kernig (-/-), Lasseque (-/-)

D. Otonom : BAB (+), BAK (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan pada tanggal 10 agustus 2018

A. Hematologi Lengkap

No. Indikator Hasil Nilai Rujukan

1 Leukosit 16,200/µl 4.800 - 10.800/µl
2 Eritrosit 3,7 juta/µl 4,7 – 6,1 /µl
3 Hemoglobin 9,6 gr/dL 14 – 18 gr/dL
3 Hematokrit 27 % 42 – 52 %
4 Trombosit 233.000/µl 150.000 – 450.000 /µl
5 MCV 73 fL 79 – 99 fL
6 MCH 26 pg 27 – 31 pg
7 MCHC 35 g/dL 26 – 34 g/dL
Hitung jenis
 9 Basofil 0% 0–1%
10 Eosinofil 0% 2–4%
11 Batang 0% 3–5%
12 Segmen 89 % 25-60 %
13 Limfosit 9% 25-60 %
14 Monosit 2% 1-6 %
15 LED 45 0-10

B. Pemeriksaan kimia
No Parameter Hasil Nilai Rujukan
1 SGOT 17 < 37
2 SGPT 7 <41
3 Albumin 3,2 3,5-5,2
4 Ureum 37,0 13-43
5 creatinine 4.9 0,72-1,18
6 natrium 138 135-145
7 kalium 4,9 3,5-5,0
8 Calsium 8,3 8,6-10,0
9 Clorida 103 96-106

c. Pemeriksaan urinalisis
No Parameter Hasil Nilai rujukan
1 Warna Kuning kekuningan
2 Kejernihan Agak keruh jernih
3 Berat jenis 1,015 1,015 -1,036
4 Ph 5,0 5,0 – 8,0
5 Protein 500 Negatif <30mg/dl
6 Glukosa 100 Negatif <30mg/dl
7 Darah samar 300ery/ul Negatif <10 erl/ul

DIAGNOSIS BANDING
Sindrom nefrotik et AKI

DIAGNOSIS KERJA

Susp RPGN

PENATALAKSANAAN

IVFD D5 ½ NS gtt 8tpm

Inj ranitidin 1/2g/12jam

Inj Lasix 1g/8 jam

Paracetamol 4x1/2 syr

Asamfolat 1x1

PROGNOSIS

- Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad Fungtionam : Dubia ad bonam

- Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal/Jam Hasil Pemeriksaan Instruksi Dokter

11 agustus 2018 O/ ku :baik
07.00 wib Kes: cm
T : 36,5ºC
HR : 96x/menit
R-R : 24x/menit
TD : Tangan kanan : 140/100
Tangan kiri : 140/80
Kaki kanan : 160/80
Kaki kiri : 160/100
Diuresis :3,5cc
Bb : 28 kg
Tb : 120cm
P bp: >90%