Nama :
Nomor Kartu :
Umur :
Alamat :
No telepon/ HP :
Jenis Pelayanan :
Tarif :
.........................,................................
Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan
(............................) (.....................................)
Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab
(...............................)
Lampiran pendukung :
Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan ; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir
Partograf
SURAT BUKTI PELAYANAN TINDAKAN PRA RUJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa:
Nama :
Nomor Kartu :
Umur :
Alamat :
No telepon/ HP :
Status GPA :
Diagnosa :
.........................,......................................
Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan
(............................) (................................)
(...............................) (...............................)
Lampiran pendukung :
Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan ; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Rujukan
Partograf
SURAT BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa:
Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :
No telepon/ HP :
Diagnosa :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Jumlah hari :
Biaya :
.........................,....................
Dokter yang merawat Peserta BPJS Kesehatan
(...................................) (.....................................)
Mengetehui,
Kepala Puskesmas
(.............................)
*) Apabila pasien BPJS Kesehatan adalah anak-anak maka tandatangan diwakili oleh orangtuanya.
Lampiran pendukung :
Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan ; copy KTP dan copy KK
Surat Perintah Rawat Inap
SURAT BUKTI PELAYANAN ANC / PNC
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa:
Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :
No telepon/ HP :
Trimester III
Trimester III
KF1-KN1
PNC
KF2-KN2
KF3
.........................,................................
Bidan Pemberi Pelayanan Peserta BPJS Kesehatan
(............................) (.....................................)
Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab
(...............................)
*Mohon dicoret salah satu pelayanan yg ditidak diberikan (ANC/PNC)
Lampiran pendukung :
Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan ; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Kesediaan ANC oleh peserta
SURAT BUKTI PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa:
Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :
No telepon/ HP :
.........................,................................
Bidan Pemberi Pelayanan Peserta BPJS Kesehatan
(............................) (.....................................)
Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab
(...............................)
Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :
No telepon/ HP :
Jarak : KM
Hitungan tarif :
Data Ambulan Nopol Ambulan : Pengemudi :
Keberangkatan Kedatangan
Hari Tanggal Jam Hari Tanggal Jam
(.........................................................) (.........................................................)
.........................,................................
Peserta BPJS Kesehatan/ Keluarga
(.....................................)
Lampiran pendukung :
Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan ; copy KTP dan copy KK
Surat Rujukan dari Faskes Perujuk
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM (PROLANIS DM) BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM (PROLANIS DM)
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa:
Nama : Nama :
Nomor Kartu : Nomor Kartu :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No telepon/ HP : No telepon/ HP :
Telah mendapatkan pelayanan di DPP/Klinik/Puskesmas .............................. dengan Telah mendapatkan pelayanan di DPP/Klinik/Puskesmas .............................. dengan
menggunakan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya). menggunakan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
TB / BB : cm/ kg TB / BB : cm/ kg
Diagnosa : Diagnosa :
.............,.................................... .............,....................................
Mengetahui Peserta BPJS Mengetahui Peserta BPJS
Kepala Puskesmas/ Kesehatan Kepala Puskesmas/ Kesehatan
Dokter penanggung jawab Dokter penanggung jawab