Anda di halaman 1dari 9

SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa:

Nama :

Nomor Kartu :

Umur :

Alamat :

No telepon/ HP :

Telah melahirkan pada tanggal ................................ dan mendapatkan pelayanan di Bida


n Jejaring/ Puskesmas / Dokter Keluarga/ Klinik ................................... dengan menggun
akan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Status GPA :

Diagnosa penyulit*) : tidak ada / ada ................................................

Jenis Pelayanan :

Tarif :

.........................,................................
Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan

(............................) (.....................................)

Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab

(...............................)

*) coret yang tidak perlu

Lampiran pendukung :
Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan ; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir
Partograf
SURAT BUKTI PELAYANAN TINDAKAN PRA RUJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa:

Nama :

Nomor Kartu :

Umur :

Alamat :

No telepon/ HP :

Telah mendapatkan pelayanan di Puskesmas .............................. dengan menggunakan j


aminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).

Status GPA :

Diagnosa :

Uraian Pelayanan / Tindakan Tarif Keterangan

.........................,......................................
Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan

(............................) (................................)

Mengetahui Faskes Penerima Rujukan


Kepala Puskesmas/ Dokter / Nakes
Dokter penanggung jawab

(...............................) (...............................)

Lampiran pendukung :
Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan ; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Rujukan
Partograf
SURAT BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa:

Nama :

No. Kartu :

Umur :

Alamat :

No telepon/ HP :

Telah menjalani perawatan rawat inap di Puskesmas .............................. dengan menggu


nakan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).

Diagnosa :

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Jumlah hari :

Biaya :

.........................,....................
Dokter yang merawat Peserta BPJS Kesehatan

(...................................) (.....................................)

Mengetehui,
Kepala Puskesmas

(.............................)

*) Apabila pasien BPJS Kesehatan adalah anak-anak maka tandatangan diwakili oleh orangtuanya.

Lampiran pendukung :
Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan ; copy KTP dan copy KK
Surat Perintah Rawat Inap
SURAT BUKTI PELAYANAN ANC / PNC
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa:

Nama :

No. Kartu :

Umur :

Alamat :

No telepon/ HP :

Status GPA : HPHT :

Telah mendapatkan pelayanan ANC / PNC di Bidan .......................................... dengan m


enggunakan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Catatan Kunjungan :

Kunjungan Tanggal Keterangan


Trimester I
Trimester II
ANC

Trimester III
Trimester III
KF1-KN1
PNC

KF2-KN2
KF3

.........................,................................
Bidan Pemberi Pelayanan Peserta BPJS Kesehatan

(............................) (.....................................)
Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab

(...............................)
*Mohon dicoret salah satu pelayanan yg ditidak diberikan (ANC/PNC)
Lampiran pendukung :
Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan ; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Kesediaan ANC oleh peserta
SURAT BUKTI PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa:

Nama :

No. Kartu :

Umur :

Alamat :

No telepon/ HP :

Telah mendapatkan pelayanan Keluarga Berencana di Bidan ..........................................


dengan menggunakan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Pelayanan KB *) :
Pelayanan Tanggal Biaya
Pemasangan atau pencabutan IUD/ implant
Pelayanan suntik KB
Penanganan komplikasi KB
Pelayanan KB MOP/ Vasektomi

.........................,................................
Bidan Pemberi Pelayanan Peserta BPJS Kesehatan

(............................) (.....................................)
Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab

(...............................)

*) coret yang tidak dilaksanakan


* Bukti Pelayanan dilampirkan per kunjungan
Lampiran pendukung :
Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan ; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Copy buku Akseptor KB
SURAT BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa:

Nama :

No. Kartu :

Umur :

Alamat :

No telepon/ HP :

Telah mendapatkan pelayanan Ambulance dengan menggunakan jaminan BPJS Kesehat


an (tanpa di pungut biaya).
Diagnosa :
Perhitungan Biaya :

Jarak : KM

Hitungan tarif :
Data Ambulan Nopol Ambulan : Pengemudi :

Keberangkatan Kedatangan
Hari Tanggal Jam Hari Tanggal Jam

Dokter / Nakes Perujuk Dokter/ Nakes Penerima Rujukan

(.........................................................) (.........................................................)

.........................,................................
Peserta BPJS Kesehatan/ Keluarga

(.....................................)
Lampiran pendukung :
Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan ; copy KTP dan copy KK
Surat Rujukan dari Faskes Perujuk
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM (PROLANIS DM) BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM (PROLANIS DM)

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa:

Nama : Nama :
Nomor Kartu : Nomor Kartu :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No telepon/ HP : No telepon/ HP :

Telah mendapatkan pelayanan di DPP/Klinik/Puskesmas .............................. dengan Telah mendapatkan pelayanan di DPP/Klinik/Puskesmas .............................. dengan
menggunakan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya). menggunakan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).

TB / BB : cm/ kg TB / BB : cm/ kg
Diagnosa : Diagnosa :

Pelayanan / Tindakan Tanggal Biaya Pelayanan / Tindakan Tanggal Biaya


Gula Darah Puasa (GDP) Gula Darah Puasa (GDP)
Gula Darah 2 Jam Post Prandial (GDPP) Gula Darah 2 Jam Post Prandial (GDPP)

.............,.................................... .............,....................................
Mengetahui Peserta BPJS Mengetahui Peserta BPJS
Kepala Puskesmas/ Kesehatan Kepala Puskesmas/ Kesehatan
Dokter penanggung jawab Dokter penanggung jawab

(..................................) (.....................................) (..................................) (.....................................)

Lampiran pendukung : Lampiran pendukung :


Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan / KIS Copy kartu Askes/ Jamkesmas / BPJS Kesehatan / KIS
Permintaan pemeriksaan darah Permintaan pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan laboratorium (printout spektrofotometer) Hasil pemeriksaan laboratorium (printout spektrofotometer)