PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER : 191/VER/SK-03/KFM/III/2019

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini, Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 dan dr. Rezi sebagai pemeriksa, dokter
pemerintah pada RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal dua
puluh tiga bulan april tahun dua ribu sembilan belas, pukul enam belas lewat lima
belas menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD
Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah memeriksa seorang laki-laki:
Nama : Syarani
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Rukoh, Darussalam, Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-20-71-89
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:-----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban dalam keadaan sadar penuh diantar oleh keluarga ke Instalasi Gawat
Darurat RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh setelah mengalami luka robek
pada siku tangan kanan. Menurut keterangan korban, korban sedang dibonceng
oleh cucunya naik motor ingin pergi ke pasar, namun tiba-tiba sepeda motor
yang diboncengi korban menabrak trotoar didekat pasar, kemudian korban
terjatuh dan tangan korban yang pertama kali terkena plat sepeda motor.
Kejadian tersebut berlangsung pada tanggal dua puluh tiga maret dua ribu
sembilan belas, sekitar pukul enam belas lewat lima belas menit Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Rukoh Darussalam, Banda Aceh.-----------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Frekuensi nadi seratus tujuh
kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh
tujuh koma lima derajat celsius.------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai satu buah luka robek di siku tangan kanan dari ujung jari dengan
tepi tidak rata, berbatas tegas ,dasar luka dalam dan bewarna kemerahan,
berbentuk lonjong tidak teratur, permukaan luka kotor dan berpasir. Luka
berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter.
Pada perabaan didapatkan nyeri tekan, dijumpai bengkak, terdapat
perdarahan dan derik tulang.------------------------------------------------------//

KESIMPULAN

No.VER : 191/VER/SK-03/KFM/III/2019 Hal 1 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

-------Telah diperiksa seorang perempuan bernama Syarani dalam keadaan sadar,

umur enam puluh. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka robek di siku tangan
kanan. Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tajam yang mengakibatkan nyeri
dan keterbatasan pada aktivitas fisik korban sehari-hari sebagai seorang Karyawan
swasta-----------------------------------------------------------------------------------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya

dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan
sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.------------------------------------//

Banda Aceh, 03 Mei 2019

Dokter Forensik,

Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F(K), Dipl-BE

NIP. 19750324 200604 1 002

No.VER : 191/VER/SK-03/KFM/III/2019 Hal 2 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama : Syarani Nomor : 1-20-71-89

Umur : 60 Tahun Tanggal : 23 Mei 2018
Jenis Kelamin : Perempuan Pukul : 16.15 WIB

Luka robek
P : 3 cm
L : 1,5 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

No.VER : 191/VER/SK-03/KFM/III/2019