STATUS UJIAN

Disusun Oleh:
Tuty Fajaryanti
1102013291

Penguji :
Letkol CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

RS TK. II MOH. RIDWAN MEURAKSA
Periode 08 April – 11 Mei 2019
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rusunawa mabes TNI C-405 Jatimakmur,
Pondok Gede, Bekasi.
Suku bangsa : Jawa
No RM : 380208
Tanggal Pemeriksaan : 29 April 2019

II. ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki Tn S berusia 55 tahun datang ke poliklinik
THT RS TK II MOH. Ridwan Meuraksa pada tanggal 29 April 2019,
dengan :
A. Keluhan Utama
Sakit pada telinga kiri sejak 1 hari SMRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poliklinik THT RS TK.II MOH Ridwan
Meuraksa dengan keluhan sakit nyeri telinga kiri sejak 1 hari SMRS.
Nyeri seperti merasa penuh & merasa ada sumbatan dalam liang telinga.
Gejala bermula keluhan sudah dirasakan bebarapa hari sebelumnya
namun pada malam harinya pasien tertidur disofa dengan posisi miring,
pasien mengatakan mendadak ketika pasien bangun pada tengah malam
pasien merasakan telinga sebelah kiri sangatlah sakit dan berbunyi
klutuk-klutuk. Pagi harinya dijumpai secret berwarna kecoklatan gelap
keluar dari liang telinga. Pasien mengatakan telinga kiri dirasakan lebih
nyeri dibandingkan telinga kanan. Nyeri telinga dirasakan hilang timbul
namun sangatlah sakit pada saat malam tersebut. Keluhan bertambah
jika pasien tidur dengan posisi miring setelah timbul gejala tersebut dan

2
keluhan berkurang jika pasien sibuk melakukan aktifitas kerja namun
sesekali gejala timbul itu akan sangat mengganggu. Keluar cairan dari
kedua telinga disangkal, penurunan pendengaran disangkal, riwayat
trauma disangkal. Keluhan-keluhan tersebut baru pertama kalinya
dirasakan pasien. Pasien juga mengeluhkan demam 3 hari SMRS,
namun pada saat ke poli THT demam sudah turun. Keluhan lain yang
dirasakan pasien adalah pilek. Pilek dirasakan sejak 1 minggu SMRS.
Pilek berupa hidung tersumbat yang dirasakan hilang timbul. Keluhan
batuk pilek berulang (+) kurang lebih 2x dalam 1bulan. Batuk berdahak
(+), hidung mampet (+), demam (+). Sebelumnya pasien sudah
mengobati keluhan telinga sakit dan pilek dengan membeli obat di
Apotek yaitu ponstan & neozep. Setelah minum neozep keluhan pilek
dan demam menurun namun timbul keluhan nyeri telinga. Keluhan yang
pasien alami membuat aktivitas sehari-hari pasien terganggu. Pada
membran timpani didapatkan intak (+), bulging (-) pada telinga kiri.
Saat pasien diminta melakukan perasat toynbee, pada telinga kiri tidak
terdapat suara, namun pada telinga kanan suara (+).

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami keluhan yang sama
seperti saat ini. Riwayat TB (-), hipertensi (-), asma (-), DM (-).
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami hal seperti ini sebelumnya.
E. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi
Pasien bekerja sebagai PNS TNI-AD, pasien memiliki hubungan
yang baik dengan keluarga maupun lingkungan sekitar rumahnya.
Pasien hidup bersama keluarga dengan kondisi ekonomi yang
berkecukupan.
F. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan membersihkan telinga dengan cotton bud
ketika telinga dirasakan gatal oleh pasien.

3
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Frekuensi nadi : 88 ×/menit
Frekuensi nafas : 20 ×/menit
Suhu : 36,5 C
Skala nyeri :5
b. Pemeriksaan Sistemik
- Kepala : Bentuk kepala normal, pertumbuhan rambut normal, bentuk
wajah simetris, pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-).
- Leher : Pembesaran tiroid(-), pembesaran KGB(-), deviasi trakea(-)
- Cor :
o Inspeksi : tidak dilakukan
o Palpasi : tidak dilakukan
o Perkusi : tidak dilakukan
o Auskultasi : BJ1 & BJ2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
- Pulmo :
o Inspeksi : tidak dilakukan
o Perkusi : tidak dilakukan
o Palpasi : tidak dilakukan
o Auskultasi : VBS ka = ki, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
- Abdomen :
o Inspeksi : tidak dilakukan
o Auskultasi : BU (+) di empat kuadran abdomen
o Perkusi : tidak dilakukan
o Palpasi : tidak dilakukan
- Ekstremitas :
o Akral hangat (+), edema (-)

4
STATUS LOKALIS THT

TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Fistula (-), Fistula (-),
Kongenital
auricula asesoris (-) auricula asesoris (-)
Pre- Radang (-) (-)
aurikula Tumor (-) (-)
Trauma (-) (-)
Nyeri tekan mastoid (-) (+) Ringan
Kongenital Mikro/makrotia (-) Mikro/makrotia (-)
Radang (-) (-)
Aurikula Ateroma (-), keloid (-), Ateroma (-), keloid (-),
Tumor
kista (-) kista (-)
Trauma Hematoma (-) Hematoma (-)
Edema (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Retro- Hiperemis (-) (-)
aurikula Sikatriks (-) (-)
Fistula (-) (-)
Fluktuasi (-) (-)
Kongenital Atresia (-) Atresia (-)
Kulit Warna merah muda Warna merah muda
Sekret (-) (-)
CAE Cerumen (-) (-)
Edema (-) (-)
Jar. Granulasi (-) (-)
Massa (-) (-)

5
 BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Membran Intak Intak (+), Bulging (-) Intak (+), Bulging (-)
timpani Warna Hiperemis (-), putih Hiperemis (+), putih
keabuan seperti mutiara keabuan seperti mutiara (+)
(+)
Refleks cahaya (+) (+)
Gambar :

Dalam batas normal. Hiperemis (+), mukosa

Cone of light terlihat di edema (+) Cone of light
pukul 5 terlihat di pukul 7

Cavum Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

timpani

TES PENDENGARAN
Pemeriksaan garpu tala 512 Hz dengan hasil :
Rhinne : (+)
Weber : Lateralisasi (-)
Swabach : Sama dengan pemeriksa

HIDUNG
PEMERIKSAAN KANAN KIRI
Keadaan luar Bentuk & Bentuk biasa, asimetri (-), Bentuk biasa, asimetri (-),
ukuran deviasi (-), deformitas (-) deviasi (-), deformitas (-)
Edema (-) (-)
Hematom (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)

6
 Krepitasi (-) (-)
Kel. (-) (-)
Kongenital
Radang (-) (-)
Trauma (-) (-)
Tumor (-) (-)
Rhinoskopi Cavum nasi Lapang, sekret (+) Lapang, sekret (+)\
anterior Berwarna kuning Berwarna kuning
kehijauan, tidak berbau kehijauan, tidak berbau
Konka Eutrofi, warna merah Eutrofi, warna merah
inferior muda, permukaan licin muda, permukaan licin
Konka Eutrofi, warna merah Eutrofi, warna merah
media muda, permukaan licin muda, permukaan licin
Meatus nasi Sekret (-) Sekret (+)
Septum Lurus Lurus
Kelainan Tumor (-), korpus alienum Tumor (-), korpus alienum
lain (-), adhesi konka dengan (-), adhesi konka dengan
septum (-) septum (-)
Pasase udara Positif Positif

Rhinoskopi Mukosa
posterior Sekret
Koana
Torus
tubarius
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fossa
Rossenmuler
Tumor
Ost.tuba
eustachius

7
CAVUM ORIS & OROFARING
BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Warna merah muda
Lidah Normal, ulkus (-)
Gigi geligi Berlubang (-), tambal (-)
Uvula Simetris
Pilar Simetris, hiperemis, pergerakan palatum (+)
Halitosis (-)
Tonsil :
- Mukosa Berwana merah muda, permukaan rata
- Besar T1 – T1
- Kripta (-/-)
- Detritus (-/-)
- Perlengketan (-/-)
Gambar :

Faring :
- Mukosa Berwana merah muda
- Granula (-)
- Post nasal (-)
drip

8
Laring : Tidak dilakukan pemeriksaan
1. Epiglotis
2. Kartilago
arytenoid
3. Plika
aryeiglotika
4. Plika
vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

MAKSILOFASIAL
BAGIAN KETERANGAN
Maksilofasial :
 Pemeriksaan pasif :
- deformitas (-)
- tanda radang (-)
- kemencongan pada wajah (-) /
wajah simetris
- nyeri tekan pada wajah (-)

 Pemeriksaan aktif :
- Tidak dilakukan

9
 LEHER
BAGIAN KETERANGAN
Leher :
- Bentuk Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran KGB submandibular (-)
- Massa (-)

Gambar :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

V. RESUME

Tn S 55 tahun ke Poliklinik THT RS TK. II Moh. Ridwan

Meuraksa dengan keluhan sakit nyeri telinga kiri sejak 1 hari SMRS.
Nyeri seperti merasa penuh & merasa ada sumbatan dalam liang telinga.
Gejala bermula keluhan sudah dirasakan bebarapa hari sebelumnya
namun pada malam harinya pasien tertidur disofa dengan posisi miring,
pasien mengatakan mendadak ketika pasien bangun pada tengah malam
pasien merasakan telinga sebelah kiri sangatlah sakit dan berbunyi
klutuk-klutuk. Pagi harinya dijumpai secret berwarna kecoklatan gelap
keluar dari liang telinga. Pasien mengatakan telinga kiri dirasakan lebih
nyeri dibandingkan telinga kanan. Nyeri telinga dirasakan hilang timbul
namun sangatlah sakit pada saat malam tersebut. Keluhan bertambah
jika pasien tidur dengan posisi miring setelah timbul gejala tersebut dan
keluhan berkurang jika pasien sibuk melakukan aktifitas kerja namun

10
 sesekali gejala timbul itu akan sangat mengganggu. Keluar cairan dari
kedua telinga disangkal, penurunan pendengaran disangkal, riwayat
trauma disangkal. Keluhan-keluhan tersebut baru pertama kalinya
dirasakan pasien. Pasien juga mengeluhkan demam 3 hari SMRS,
namun pada saat ke poli THT demam sudah turun. Keluhan lain yang
dirasakan pasien adalah pilek. Pilek dirasakan sejak 1 minggu SMRS.
Pilek berupa hidung tersumbat yang dirasakan hilang timbul. Keluhan
batuk pilek berulang (+) kurang lebih 2x dalam 1bulan. Batuk berdahak
(+), hidung mampet (+), demam (+). Sebelumnya pasien sudah
mengobati keluhan telinga sakit dan pilek dengan membeli obat di
Apotek yaitu ponstan & neozep. Setelah minum neozep keluhan pilek
dan demam menurun namun timbul keluhan nyeri telinga. Keluhan yang
pasien alami membuat aktivitas sehari-hari pasien terganggu. Pada
membran timpani didapatkan intak (+), bulging (-) pada telinga kiri.
Saat pasien diminta melakukan perasat toynbee, pada telinga kiri tidak
terdapat suara, namun pada telinga kanan suara (+).

VI. DIAGNOSIS KERJA

Otitis Media Akut stadium Oklusi Tuba Eustachius Auricula Sinistra

VII. DIAGNOSIS BANDING

Otitis Media Efusi Auricula Sinistra

VIII. PERENCANAAN AWAL

Rencana Terapi
 Medikamentosa :
o Amoxicillin 3x500mg
o Dexamethason 2x1
o Paracetamol 2x500mg
o Tarivid ear drop 0,3%

11
  Non Medikamentosa :
Perasat Toynbee
Rencana Pemeriksaan Penunjang
 Tympanosintesis  Kultur
 Tympanometry

IX. KOMPLIKASI
1. Otitis Media Supuratif Kronik
2. Mastoiditis
3. Abses Subperiosteal

X. MONITORING
Melakukan monitoring terhadap pasien :
Subjektif :
1. Menanyakan apakah ada perbaikan pada keluhan utama saat pasien
datang kembali control berobat kedokter
2. Menanyakan apakah perbaikan keluhan tambahan pada pasien
3. Menanyakan apakaah ada gejala-gejala efek samping obat yang
diberikan oleh dokter
4. Menilai apakah terapi yang diberikan sudah adekuat dan berhasil
5. Menilai apakah pemberian obat sudah benar dan teratur
6. Menilai apakah ada efek samping dari pemberian obat dan ada reaksi
alergi dari obat yang diberikan
7. Menilai keadaan pasien apakah membaik atau memburuk dan apakah
ada komplikasi yang muncul
Objektif :
1. Mengkaji hasil rencana pemeriksaan penunjang
2. Pemberian antibiotik sesuai hasil kultur
3. Monitoring hasil pemeriksaan fisik telinga dengan otoskop untuk
menilai kondisi membrane tympani

12
XI. EDUKASI
1. Edukasi mengenai penyakit, pengobatan, dan komplikasi.
2. Mengajarkan kepada pasien bagaimana cara melakukan toynbee
agar bisa dilakukan rutin di rumah.
3. Pasien sebaiknya menjaga kebersihan telinga dan menghilangkan
kebiasaan mengorek telinga dengan cotton bud.
4. Minum obat dengan teratur dan antibiotik dihabiskan.
5. Kontrol kembali ke dokter sesuai dengan jadwal.

XII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

13