FORMULIR STANDAR UNTUK

PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN

PAKET PEKERJAAN
RUAS JALAN
PROV. / KAB. /KODYA

ITEM PEMBAYARAN NO.: 1.19

JENIS PEKERJAAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
SATUAN PEMBAYARAN : LS

NO. KOMPONEN SATUAN

A. Penyiapan RK3K

1. Pembuatan Manual, Prosedur, Instruksi Kerja, Ijin Kerja Dan Formulir Set
2. Pembuatan Kartu Identitas Kerja (KIP) Lb

B. Sosialisasi dan Promosi K3

1. Induksi K3 (Safety Induction) Org

2. Pengarahan K3 (safety briefing) : Pertemuan Keselamatan Org
(Safety Talk dan/atau Tool Box Meeti ng)
3. Pelatihan K3 Org
4. Simulasi K3 Org
5. Spanduk (banner Lb
6. Poster Lb
7. Papan Informasi K3 Bh

C. Alat Pelindung Kerja terdiri

1. Jaring Pengaman (Safety Net) Ls

2. Tali Keselamatan (Life Line) Ls
3. Penahan Jatuh (Safety Deck) Ls
4. Pagar Pengaman (Guard Railling) Ls
5. Pembatas Area (Restri cted Area ) Ls

D. Alat Pelindung Diri Terdiri Atas

1. Topi Pelindung (Safety Helmet) Bh

2. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles) Psg
 Analisa 1.19

AR UNTUK
MASING HARGA SATUAN

PERKIRAAN VOL. PEK. : (1,00)

TOTAL HARGA (Rp.) : (353.200.000,00)
% THD. BIAYA PROYEK : (2,33)

PERKIRAAN HARGA JUMLAH

KUANTITAS SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)

10,000) (500.000,00) (5.000.000,00)

100,000) (5.000,00) (500.000,00)

JUMLAH HARGA TENAGA (5.500.000,00)

100,000) (50.000,00) (5.000.000,00)

100,000) (10.000,00) (1.000.000,00)

2,000) (1.500.000,00) (3.000.000,00)

100,000) (25.000,00) (2.500.000,00)
5,000) (250.000,00) (1.250.000,00)
5,000) (150.000,00) (750.000,00)
2,000) (250.000,00) (500.000,00)

JUMLAH HARGA BAHAN (14.000.000,00)

1,0000) (500.000,00) (500.000,00)

50,0000) (80.000,00) (4.000.000,00)
1,0000) (1.000.000,00) (1.000.000,00)
1,0000) (2.500.000,00) (2.500.000,00)
1,0000) (1.500.000,00) (1.500.000,00)

JUMLAH HARGA PERALATAN (9.500.000,00)

200,000) (50.000,00) ( 10.000.000)

10,000) (150.000,00) ( 1.500.000)
 3. Tameng Muka (Face Shield) Bh
4. Masker Selam (Breathing Apparatus) Bh
5. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff) Psg
6. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker) Bh
7. Sarung Tangan (Safety Gloves) Psg
8. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) Psg
9. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness) Bh
10. Jaket Pelampung (Life Vest) Bh
11. Rompi Keselamatan (Safety Vest) Bh
12. Celemek (Apron/ Coveralls) Bh
13. Pelindung Jatuh (Fall Arrester) Bh

E. Asuransi Dan Perijinan

1. BPJS Ketenagakerjaan Dan Kesehatan Kerja Ls
2. Surat Ijin Kelaikan Alat Alat/Kend
3. Surat Ijin Operator Lb/Alat
Surat Ijin Pengesahan Panitia Pembina Keselamatan
4. Ls
(P2K3)
Dan Kesehatan Kerja

NO. KOMPONEN SATUAN

F. Personil K3

1. Ahli K3 OB
Petugas K3 OB
2. Petugas Tanggap Darurat OB
3. Petugas P3K OB
4. Petugas Pengatur Lalu Lintas (Flagman) OB
5. Petugas Medis OB

G. Fasilitas sarana kesehatan

1. Peralatan P3K (Kotak P3K, Tandu, Tabung Oksigen, Ls

Obat Luka, Perban, dll)
2. Ruang P3K (Tempat Tidur Pasien, Stetoskop, Timbangan Berat Ls
Badan, Tensi Meter, dll);
3. Peralatan Pengasapan (Fogging) Lb
4. Obat Pengasapan Lb

H. Rambu - Rambu
 200,000) (2.500,00) ( 500.000)
20,000) (40.000,00) ( 800.000)
100,000) (250.000,00) ( 25.000.000)
( -)
( -)
100,000) (70.000,00) ( 7.000.000)
( -)
10,000) (250.000,00) ( 2.500.000)

JUMLAH HARGA PERALATAN (47.300.000,00)

100,000) (250.000,00) (25.000.000,00)

3,000) (1.000.000,00) (3.000.000,00)
3,000) (2.500.000,00) (7.500.000,00)
1,000) (1.000.000,00) (1.000.000,00)

JUMLAH HARGA PERALATAN (36.500.000,00)

Berlanjut ke halaman berikut

PERKIRAAN HARGA JUMLAH

KUANTITAS SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)

12,000) (3.500.000,00) (42.000.000,00)

12,000) (2.500.000,00) (30.000.000,00)
12,000) (1.750.000,00) (21.000.000,00)
12,000) (2.000.000,00) (24.000.000,00)
24,000) (1.750.000,00) (42.000.000,00)
12,000) (2.750.000,00) (33.000.000,00)

JUMLAH HARGA TENAGA (192.000.000,00)

1,0000) (3.000.000,00) (3.000.000,00)

1,0000) (5.000.000,00) (5.000.000,00)

( 1,0000) (2.500.000,00) (2.500.000,00)

( 1,0000) ( 3.000.000) (3.000.000,00)

JUMLAH HARGA BAHAN (13.500.000,00)

 1. Rambu Petunjuk Bh
2. Rambu Larangan Bh
3. Rambu Peringatan Bh
4. Rambu Kewajiban Bh
5. Rambu Informasi Bh
6. Rambu Pekerjaan Sementara Bh
7. Tongkat Pengatur Lalu Lintas (Warning Lights Stick) Bh
8. Kerucut Lalu Lintas (Traffic Cone) Bh
9. Lampu Putar (Rotary Lamp) Bh
10. Lampu Selang Lalu Lintas Ls

I. Lain- Lain Terkait Pengendalian Risiko K3

1. Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Bh

2. Sirine Bh
3. Bendera K3 Bh
4. Jalur Evakuasi (Escape Route) Ls
5. Lampu Darurat (Emergency Lamp) Bh
6. Program Inspeksi Dan Audit Internal Ls
7. Pelaporan dan Penyelidikan Insiden Ls

J. JUMLAH HARGA TENAGA, BAHAN DAN PERALATAN ( A + B + C + D + E + F + G + H + I )

K. OVERHEAD & PROFIT
L. HARGA SATUAN PEKERJAAN ( D + E )

contoh : masa pelaksanaan pekerjaan 12 Bln

 80,0000) (80.000,00) (6.400.000,00)
50,0000) (80.000,00) (4.000.000,00)
50,0000) (80.000,00) (4.000.000,00)
50,0000) (80.000,00) (4.000.000,00)
5,0000) (80.000,00) (400.000,00)
20,0000) (80.000,00) (1.600.000,00)
10,0000) (150.000,00) (1.500.000,00)
20,0000) (100.000,00) (2.000.000,00)
2,0000) (100.000,00) (200.000,00)
1,0000) (100.000,00) (100.000,00)

JUMLAH HARGA PERALATAN (24.200.000,00)

4,0000) (600.000,00) (2.400.000,00)

2,0000) (100.000,00) (200.000,00)
2,0000) (100.000,00) (200.000,00)

4,0000) (100.000,00) (400.000,00)

1,0000) (2.500.000,00) (2.500.000,00)
1,0000) (5.000.000,00) (5.000.000,00)

JUMLAH HARGA PERALATAN (10.700.000,00)

+D+E+F+G+H+I) (353.200.000,00)
% x D ( -)
(353.200.000,00)

(353.200.000,00)
 FORMULIR STANDAR UNTUK
PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN

PAKET PEKERJAAN
RUAS JALAN
PROV. / KAB. /KODYA

ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.19

JENIS PEKERJAAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
SATUAN PEMBAYARAN : LS

PERKIRAAN
NO. KOMPONEN SATUAN KUANTITAS

1 Sosialisasi dan Promosi K3

a Pengarahan K3 (safety briefing) : Pertemuan Keselamatan Org (50,00)

(Safety Talk dan/atau Tool Box Meeti ng)
b Simulasi K3 Org (50,00)
c Spanduk (banner Lb (3,00)
d Poster Lb (3,00)
e Papan Informasi K3 Bh (2,00)

Sub Tot

2 Alat Pelindung Diri Terdiri Atas

a Topi Pelindung (Safety Helmet) Bh (50,00)

b Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker) Bh (50,00)
c Sarung Tangan (Safety Gloves) Psg (50,00)
d Rompi Keselamatan (Safety Vest) Bh (50,00)
e Sepatu Karet Keselamatan Psg (50,00)
f Pelindung Jatuh (Fall Arrester) Bh (5,00)
g Tali Keselamatan M1 (100,00)

Sub Tot

3 Fasilitas Sarana Kesehatan

a Peralatan P3K (Kotak K3, Tandu, Obat Luka, Obat Umum, Perban Ls (1,00)
b Alat Pemadam Kebakaran Bh (2,00)

Sub Tot
TOTAL
Lampiran Surat Edaran Nomor : 66 / SE / M /2015,
03 Desember 2015
Tentang Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
 Analisa 1.19

A SATUAN

PERKIRAAN VOL. PEK. : (1,00)

TOTAL HARGA (Rp.) : (48.275.000,00)
% THD. BIAYA PROYEK : (0,15)

HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)

( 10.000,00) (500.000,00)

( 25.000,00) (1.250.000,00)
( 250.000,00) (750.000,00)
( 350.000,00) (1.050.000,00)
( 250.000,00) (500.000,00)

Sub Total 1 (4.050.000,00)

( 50.000,00) ( 2.500.000,00)
( 2.500,00) ( 125.000,00)
( 40.000,00) ( 2.000.000,00)
( 70.000,00) ( 3.500.000,00)
( 100.000,00) ( 5.000.000,00)
( 120.000,00) ( 600.000,00)
( 250.000,00) ( 25.000.000,00)

Sub Total 2 (38.725.000,00)

( 2.500.000,00) (2.500.000,00)
( 1.500.000,00) (3.000.000,00)

Sub Total 3 (5.500.000,00)

(48.275.000,00)

Bidang Pekerjaan Umum