LAMPIRAN

II
CONTOH FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN KLINIK

I. KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)

A. Angka Kejadian Dekubitus

Formula Jumlah kejadian dekubitus X 100 %

Jumlah pasien beresiko terjadi dekubitus

Ruangan: Mawar Bulan: .......... 2016

Tanggal
N Variabe
o l 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2 2 2 2 2 2 2 3 Tota
3 4 5 6 7 8 9 0 l

Jumlah
1 kejadian
dekubit
us
Jumlah
2 pasien
beresiko
terjadi
dekubit
us

Contoh : Angka kejadian dekubitus = X 100% = ....%

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan: Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan

1
B. Angka Kejadian Kesalahan pada Pemberian Obat oleh Perawat

Formula Angka KTD dalam pemberian obat =

Jumlah pasien yang terkena Kejadian Tidak Diharapkan dalam Pemberian obat x 100%
Jumlah pasien pada hari tersebut

Angka KNC dalam pemberian obat =

Jumlah pasien yang terkena Kejadian nyaris cidera dalam Pemberian obat x100%
Jumlah pasien pada hari tersebut

Ruangan: Anggrek Bulan: :.......... 2016

Faktor Tanggal
No ketidaksesu
aian/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Tot
kesalahan al

1 Salah pasien
Salah nama dan
tidak sesuai
dengan Identitas

2 Salah waktu
2.1 Terlambat
Pemberian Obat
2.2 Pemberian
Obat yang terlalu
Cepat
2.3 Obat Stop
Tetap dilanjutkan
Salah Cara
3 Pemberian / Route

3.1 cara oral

3.2 Intra vena

3.3 Intra
moskuler

3.4 Lain-lain

2
4 Salah dosis

4.1 Dosis kurang

4.2 Dosis
berlebih

5 Salah obat
Salah
6 dokumentasi
Jumlah
kesalahan
Jumlah
pasien/hari
Total pasien

Contoh:
Angka KTD dalam pemberian obat pada tanggal ......... 2016 ruang .....=
x 100% = .....%

Angka KNC dalam pemberian obat pada tanggal ......... 2016 ruang ........=
x 100% = ......%

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

3
C. Angka Kejadian Pasien Jatuh

Formula Jumlah pasien jatuh X 100%

Jumlah pasien yang beresiko jatuh

Ruangan: Melati Bulan: :.......... 2016

Faktor Tanggal
N ketidaksesuai
o an/ kesalahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 Tota
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 l

Jumlah pasien
1 jatuh
Junlah pasien
2 yang beresiko
jatuh adalah
pasien baru

Contoh:
Angka kejadian pasien jatuh = 1 x 100% = 0,56%
178

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

4
D. Angka Kejadian Cidera Akibat Restrain

Formula Jumlah pasien dengan cidera akibat restrain X 100

% Total pasien yang
dipasang restrain

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Faktor Tanggal
N ketidaksesuai
o an/ kesalahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 Tota
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 l

Jumlah pasien
1 dengan cidera
akibat restrain
Jumlah pasien
2 yang dipasang
restrain

Contoh:
Angka kejadian cidera akibat restrain = x 100% = ...%

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

5
 II. PERAWATAN DIRI

Formula Angka tidak terpenuhinya kebutuhan perawatan diri =

Jumlah pasien yg tidak terpenuhi perawatan diri/bln* x 100%

Jumlah pasien dirawat dgn ketergantungan total & partial care**

Ruangan: Dahlia Bulan: :.......... 2016

Tanggal

No Variabel
Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Makan * porsi diet
1
Mandi: bersih *Gigi dan
2 pada mulut
*Mata
*Rambut
*Kulit
*Kuku
*Telinga
*Tidak bau
badan
*Perineal
Berpakaian & *Baju bersih &
3 penampilan kering
*wajah segar
Eliminasi *berkemih
4 *defekasi
Perawatan diri tdk terpenuhi *

Jumlah pasien dirawat dgn

ketergantungan total & partial
care **

Contoh:
Angka tidak terpenuhinya perawatan diri = n x 100% =
N
6
Contoh:
Angka keterbatasan perawatan diri = x 100% = %

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

7
III. KEPUASAN PASIEN : Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap pelayanan keperawatan

Formula Angka kepuasan =

jumlah pasien yang menyatakan puas thd yankep
X 100%
jumlah pasien yg dilakukan survey pada periode
tertentu

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Tanggal
Elemen
No
indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total

kelengkapan dan
1 ketepatan
informasi
Penurunan
2 kecemasan
Perawat trampil
3 profesional
Pasien merasa
4 nyaman
Terhindar dari
5 bahaya
Perawat ramah
6 dan empati

Total

Jumlah pasien

Contoh:
Angka kepuasan pasien & keluarga = x 100% = .....%

Penanggung Jawab:

8
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

9
IV. KENYAMANAN

a. Angka Tatalaksana Pasien Nyeri

Formula Persentase pasien dengan nyeri yang terdokumentasi dalam
askep:
Jumlah total pasien nyeri yang terdokumentasi x 100%
Jumlah total pasien per periode waktu tertentu

Persentase tatalaksana pasien nyeri:

Jumlah total tindakan perawat sebagai respon nyeri x 100 %
Jumlah total pasien terdokumentasi nyeri skala > 4 per periode waktu
tertentu

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Tanggal
N
Variabel
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 Total
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Jumlah
1 pasien nyeri
yang
terdokument
asi

2 Total pasien

Contoh:
Angka pasien dengan nyeri yang terdokumentasi dalam askep = x 100% = ...%

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Tanggal
N
Variabel
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
0 1 2

Jumlah tindakan
1 perawat sbg respon

10
 nyeri
Total pasien nyeri
2 skala > 4

Contoh:
Angka/persentase tatalaksana pasien nyeri = x 100% = .....%

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

b.Angka Kenyamanan Pasien

Formula Angka kenyamanan pasien=

Jumlah pasien dengan nyeri terkontrol x 100 %
Jumlah pasien yang terdokumentasi nyeri per periode
waktu tertentu

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Tanggal
N
Variabel
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 Total
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Jumlah
1 pasien dgn
nyeri
terkontrol
Total pasien
2 yang nyeri

Contoh:
Angka kenyamanan pasien = x 100% = %

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
11
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

12
V. KECEMASAN : Identifikasi kecemasan pasien

Formula Angka Kejadian Cemas pada Ruang Rawat

Umum =
Jumlah pasien cemas x 100%
Jumlah pasien yang dirawat

Angka Kejadian Cemas pada Ruang Rawat

Psikiatri =
Jumlah pasien cemas 3 x 24 jam x
100%
Jumlah pasien yang dirawat dlm waktu 3x24 jam

FORMAT LAPORAN
Ruangan: Bulan::.......... 2016

Tanggal
N Variabel
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 Tota
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 l

1 Jumlah
pasien
cemas
2 Jumlah
pasien
yang
dirawat

Monitoring Untuk Ruang Psikiatri

Tanggal
N Variabel
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 Tota
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 l

Jumlah pasien
1 cemas:
Panik
Berat
Sedang
Ringan
13
 2 Jumlah pasien
yang dirawat

Jumlah

No MR Skala Pada bulan

No Pasien Deskripsi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Rata-rata ..........di Rumah
0
1 Materi pendidikan/penyuluhan kepada pasien
Sakit ......terdapat
yang diberikan pasien cemas ....
dan /review oleh pasien orang . Jumlah
Materi pendidikan/penyuluhan direview kembali
pasien yang
oleh perawat dirawat di Rumah
dan dilakukan tanya jawab Sakit ...
Informasi yang cukup diberikan untuk
.adalah......orang .
mengurangi cemas Maka Angka
Kejadian Pasien
2 Materi pendidikan/penyuluhan kepada pasien
yang diberikan
Cemas adalah :x
dan /review oleh pasien 100% = ....%
Materi pendidikan/penyuluhan direview kembali Penanggung Jawab:
oleh perawat
dan dilakukan tanya jawab
1. Monitoring
dan pelaksanaan :
Informasi yang cukup diberikan untuk Kepala Ruangan
mengurangi cemas
2.
3 Materi pendidikan/penyuluhan kepada pasien Analisis/Evaluasi
yang diberikan : Ka. Bidang
dan /review oleh pasien
Keperawatan/ Komite
Materi pendidikan/penyuluhan direview kembali Keperawatan Tim
oleh perawat Pengendali Mutu
dan dilakukan tanya jawab

Informasi yang cukup diberikan untuk

mengurangi cemas
CONTOH FORMULA
IDENTIFIKASI PASIEN CEMAS
4 Dst… Materi pendidikan/penyuluhan kepada pasien
HARIAN
Semua yang diberikan
Tanggal : .......2016
jumlah dan /review oleh pasien
Jumlah Pasien : ..... pasien
pasien
dalam Materi pendidikan/penyuluhan direview kembali
satu oleh perawat
bulan dan dilakukan tanya jawab
14
Informasi yang cukup diberikan untuk
mengurangi cemas
15
VI. PENGETAHUAN

A. Pengetahuan tentang Perawatan Penyakitnya

Formula Jumlah pasien yang kurang pengetahuan

x 100%
Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Tanggal
N
Variabel
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 Total
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Jumlah
1 pasien yang
kurang
pengetahuan

2 Total pasien

Contoh:
Angka pengetahuan pasien tentang penyakitnya = x 100% = %

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

16
B. Discharge Planning

Formula Jumlah pasien yang tidak dibuat discharge planning pada periode
tertentu x 100%
Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Tanggal
N
Variabel
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 Tot
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 al

Jumlah
1 pasien yang
tidak dibuat
discharge
planning

2 Total pasien

Contoh:
Angka discharge planning = x 100% = ...%

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

17
18