LAPORAN KASUS

PADA NY.T DENGAN DISLOKASI PATELLA (LUTUT)

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN PSTW BINA BHAKTI SENTOSA

DISUSUN OLEH

RESTU NURQORI’AH (160210027)

DIKETAHUI OLEH :

PEMBIMBING MATERI PEMBIMBING LAPANGAN

(ELA SUSILAWATI,SKp.M.Kep) (……………………………..)

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TAHUN 2019
A. Pengkajian
1. Indentitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 90 tahun
Alamat : PSTW Bina Bhakti Sentosa
Pendidikan : S1 (Pernah menjadi guru)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Ambon
Agama : Kristen Protestan
Status perkawinan : Cerai Mati
Tanggal pengkajian : 15 Juni 2019

2. Identitas Penanggung Jawab Klien

Nama : Ny. J
Umur : Tidak tahu
Alamat : Jakarta
Pendidikan : Tidak tahu
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Ambon
Agama : Kristen Protestan
Status perkawinan : Kawin
Hubungan dengan klien : Keponakan

3. Riwayat Masuk Panti

Tahun/tanggal masuk panti : Tidak tahu (Sudah 3 tahun)
Dikirim oleh : dr. Nugroho
Alasan dikirim ke panti : Sakit pada lutut karena pernah jatuh
kemudian dioperasi dan anaknya ke luar negeri, jadi tidak ada yang
mengurusnya.
4. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Ny. T mengatakan lututnya pernah sakit karena jatuh dan dioperasi
karena mengalami dislokasi bagian lutut, kemudian setelah sembuh
jadi takut jatuh untuk berjalan mandiri, karena takut berjalan kembali
sekarang Ny. T lebih suka memakai kursi roda untuk pergi kemana-
mana, tetapi Ny. T mengatakan masih bisa berjalan menggunakan
tongkat untuk ke toilet.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ny. T mengatakan bisa berjalan menggunakan tongkat dengan
jarak dekat tetapi lebih senang memakai kursi roda untuk melakukan
semua aktifitasnya karena jika berjalan menggunakan tongkat merasa
takut akan jatuh kembali.

c. Riwayat Kesehatan Lalu

Ny. T mengatakan pernah jatuh dari tempat duduknya sehingga
mengalami dislokasi patella (lutut)

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. T mengatakan tidak ada riwayat anggota keluarga yang
memiliki penyakit serupa atau menular

5. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum : Baik dan tampak segar
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital
a. Suhu : 37,0 °C
b. Nadi : 70 x/menit
c. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
d. Respirasi Rate : 22 x/menit
 Penampilan Umum
a. Rambut kepala terlihat cukup bersih, rapi, beruban, dan tidak ada lesi.
b. Wajahnya berbentuk oval, keriput dan tidak ada lesi.
c. Mata tampak bersih tidak ada serumen, tidak gatal, konjungtiva tidak
anemis dan sclera tidak ikterik.
d. Telinga tampak bersih, tidak ada lesi, tapi terdapat serumen,
pendengaran Ny. T mulai berkurang.
e. Gigi depan bagian atas dan bawah sebagian tanggal, mukosa bibir
lembab, mukosa mulut tidak ada lesi.
f. Leher tidak ada gangguan menelan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan tidak ada lesi.
g. Ekstremitas atas tidak ada oedem, capillary refill < 2 detik, kuku
bersih dan tidak panjang, turgor < 3 detik, kulit kering dan tidak
elastis, tidak ada lesi.
h. Ekstremitas bawah tampak kulit kering, kaki tampak oedem, tidak
ada lesi, kaki Ny. T mampu digerakkan dengan baik dan mampu
menopang anggota badan untuk berdiri, Ny. T mampu duduk, dan
berpindah ke tempat tidur.

6. Pengkajian Katz Indeks, Bartel Indeks dan Pengkajian Keseimbangan

*Katz Indeks :
1 Mandiri dalam makanan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan A
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
2 Mandiri semua kecuali salah satu saja dari fungsi diatas B
3 Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain C
4 Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain D
5 Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang E
lain
6 Mandiri, kecuali mandi, berpakian, ke toilet, berpindah dan satu F
 fungsi yang lain
7 Ketergantungan untuk semua fungsi diatas G

*Barthel Indeks :

No Kriteria Dengan bantuan Mandiri

1 Makan 5 10
2 Minum 5 10
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, 5-10 15
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan dipermukaan datar 5 15
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Control Bowel (BAB) 5 10
11 Control Blader (BAB) 5 10
12 Olah raga/latihan 5 10
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10
Total : 110

Keterangan :

a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
 *Keseimbangan

A Perubahan Posisi/Gearakan Keseimbangan 0 1

1 Bangun Dari Kursi
2 Duduk Ke Kursi
3 Menahan Dorongan Pada Sternum
4 Mata Tertutup
5 Perputaran Leher
6 Gerakan Menggapai Sesuatu
7 Membungkuk
B Komponen Gaya Berjalan 0 1
8 Berjalan sesuai perintah
9 Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan
10 Kontinuitas langkah kaki saat berjalan
11 Kesimetrisan langkah
12 Penyimpangan jalur pada saat berjalan
13 Berbalik
TOTAL
Keterangan :

a. 0 – 5 : Resiko jatuh
b. 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
c. 11 – 13 : Resiko jatuh tinggi

7. Data Psikologis
a. Status Emosional
No Status Emosional Ya Tidak
A Mengalami sukar tidur V
B Sering merasa gelisah V
C Sering murung atau menangis sendiri V
D Sering was-was/khawatir V
 E Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali V
dalam 1 bulan
F Ada masalah atau banyak pikiran V
G Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain V
H Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran V
dokter
I Cenderung mengurung diri V

b. Status Mental (SPSMQ)

No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ? V
2 Hari apakah ini ? V
3 Apa nama tempat ini ? V
4 Dimana alamat anda ? V
5 Berapa umur anda ? V
6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) V
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? V
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? V
9 Siapa nama ibu anda ? V
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
10 V
angka baru semua secara menurun
TOTAL 7 3
Keterangan :

a. Salah 0 - 3 : fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 - 5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 - 8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 - 10 : kerusakan intelektual berat
c. Status Kognitif (MMSE)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien
Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
1 Orientasi 5
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Dimana kita sekarang berada?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
Orientasi 5
 Kota (Tangerang Selatan)
 PSTW (Bina Bhakti Sentosa)
 Wisma (Perawatan)
Sebutkan nama objek (oleh perawat) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing objek.
Kemudian tanyakan pada klien ke 3 objek
2 Registrasi 3 tadi (untuk disebutkan) :
 Objek (Meja)
 Objek (Pintu)
 Objek (Kursi)
Perhatikan Minta klien untuk memulai dari angka 100
3 dan 5 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
kalkulasi 93,86,72,65
Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek
4 Mengingat 3 pada nomor 2 (registrasi). Bila benar 1 point
untuk masing-masing objek.
a. Menyebutkan nama benda yang
5 Bahasa 9
ditunjuk minimal 2
 b. Kemampuan mengulang kata :
 Tak ada jika
 Tak ada tetapi
 Tak ada atau
c. Kemampuan melakukan perintah :
 Mengambil
 Melakukan sesuatu terhadap
benda yang diambil
 Menaruh
d. Kemampuan menutup mata
e. Kemampuan menulis 1 kalimat
f. Kemampuan menyimpan gambar
Total :
Keterangan :
a. > 23 : aspek kognitif dari intelektual baik
b. 18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. ≤ 17 : terdapat kerusakan asapek fungsi mental

8. Data Sosial
a. Kemampuan sosialisasi
Tidak ada hambatan, sesama lansia. perawat dan tamu di panti saling
menyapa dan berkomunikasi dengan baik
b. Sikap klien pada orang lain
Ny. T tampak ramah dan mampu berkomunikasi dengan baik
c. Harapan klien dalam bersosialisasi dengan orang lain
Ny. T mengatakan senang dapat berkomunikasi dengan orang lain dan
berharap dapat menjadi teman ngobrol
d. Kepuasan dalam sosialisasi
Ny. T banyak bercerita tentang kegiatan sehari-hari dan pengalaman
nya sebelum masuk panti
 9. Data Spiritual
a. Masalah keagamaan
Ny. T mengatakan kesulitan untuk melakukan ibadah dikarenakan
situasi dan kondisinya yang kurang mendukung
b. Kegiatan keagamaan
Tidak ada

Keyakinan/konsep tentang kematian

Ny. T mengatakan kematian pasti akan dialami yang harus dilakukan

sekarang hanya menjalani dan berdo’a

B. ANALISA DATA
Masalah
No Data Etiologi
keperawatan
1 DS : Dislokasi patella Gangguan
Ny. T mengatakan lututnya pernah (lutut) mobilitas fisik
sakit karena jatuh dari tempat duduk ↓
dan dioperasi karena mengalami Deformitas
dislokasi bagian lutut. Karena takut ↓
akan jatuh lagi sekarang Ny. T lebih Keenggangan
suka memakai kursi roda untuk pergi melakukan
kemana-mana pergerakan
↓
DO : Ektremitas tidak
a. Klien menggunakan kursi roda dapat berfungsi
dalam semua aktivitas dengan baik
b. Hasil pengkajian katz indeks : ↓
B (Mandiri semua, kecuali salah Keterbatasan
satu saja dari fungsi yang lain) mobilitas
c. Hasil pengkajian barthel indeks :
Total nilai 110 (ketergantungan
 sebagian)
d. Kaki tampak oedem
e. Klien tampak takut untuk bergerak
dan berjalan secara mandiri
2 DS : Riwayat jatuh Resiko jatuh
Ny. T mengatakan bisa berjalan ↓
menggunakan tongkat dengan jarak Ektremitas tidak
dekat tetapi lebih senang memakai dapat berfungsi
kursi roda untuk melakukan semua dengan baik
aktifitasnya karena jika berjalan ↓
menggunakan tongkat merasa takut Penggunanaan alat
akan jatuh kembali. bantu berjalan
↓
DO : Gangguan
a. Klien menggunakan kursi roda keseimbangan
dalam semua aktivitasnya.
b. Usia klien 90 tahun
c. Hasil pengkajian keseimbangan :
Total nilai 6 (resiko jatuh sedang)
d. Keadaan Umum : Baik dan
tampak segar
e. Kesadaran : Composmentis
f. Tanda-tanda Vital
 Suhu : 37,0 °C
 Nadi : 70 x/menit
 Tekanan Darah: 120/70 mmHg
 Respirasi Rate : 22 x/menit
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keenggangan
melakukan pergerakan
2. Resiko jatuh sedang berhubungan dengan penggunaan alat bantu
berjalan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal Perencanaan : 17/06/2019 Nama Perawat : Restu Nurqori’ah

Diagnosa
No Hasil dan Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Gangguan Tujuan : 1. Awasi pergerakan apa 1. Memberikan
mobilitas Setelah dilakukan asuhan saya yang mampu pengawasan pada klien.
fisik keperawatan selama 2 x 12 dilakukan 2. Mengetahui
berhubungan jam klien mampu 2. Observasi katz indeks perkembangan nilai
dengan melakukan pergerakan dan barthel indeks. kemampuan diri klien
keenggangan mandiri. 3. Ajarkan klien teknik 3. Mengurangi gangguan
melakukan Kriteria hasil : ROM aktif mobilitas fisik
pergerakan 1. Pergerakan sendi dan 4. Beri penguatan positif 4. Menghilangkan rasa
otot untuk berlatih mandiri malas pada klien.
2. Mencoba untuk berdiri dalam batasan yang
dan berjalan mandiri aman
dengan tongkat. 5. Motivasi klien untuk
3. Tidak menggunakan mengurangi penggunaan
kursi roda. kursi roda
2 Resiko jatuh Tujuan : 1. Kaji tanda-tanda vital. 1. Memberikan informasi
sedang Setelah dilakukan asuhan 2. Anjurkan klien untuk tentang keadaan umum.
berhubungan keperawatan selama 3 x 12 mengatur waktu tidur 2. Memberikan
dengan jam klien tidak mengalami 3. Beri penyuluhan tentang kenyamanan untuk
penggunaan jatuh. apa saja bahaya istirahat
 alat bantu Kriteria hasil : lingkungan yang ada di 3. Memberikan
berjalan 1. Mampu menggunakan sekitar wisma yang dapat pengetahuan tentang hal-
alat bantu berjalan menyebabkan resiko hal yang dapat
dengan baik agar jatuh membahayakan diri
terhindar dari cedera 4. Anjurkan untuk 4. Mengantisipasi
2. Mampu mempraktekan memakai alat bantu jalan terpeleset atau terjatuh
gerakan latihan jika membutuhkan 5. Memberikan
keseimbangan 5. Ajarkan gerakan latihan pemahaman tentang
keseimbangan baiknya untuk bergerak

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Masalah
Implementasi Perawatan Paraf Evaluasi Keperawatan Paraf
Perawatan
Gangguan Pukul 07.00 – 08.00 WIB Pukul 13.00 WIB
mobilitas 1. Mengawasi pergerakan apa S:
fisik saja yang mampu dilakukan Klien mengatakan mampu melakukan
berhubungan 2. Mengobservasi katz indeks ROM aktif.
dengan dan barthel indeks. O:
keenggangan 3. Mengajarkan klien teknik Klien mampu melakukan teknik ROM
melakukan ROM aktif dengan senam aktif dengan senam.
pergerakan Pukul 09.00 WIB Klien tampak rileks dan lebih tenang.
4. Memotivasi klien untuk Klien mulai melakukan beberapa
Senin, mengurangi penggunaan kursi pergerakan secara mandiri
17/06/2019 roda Klien tampak mampu melakukan
aktivitas mandiri walaupun dengan
kursi roda
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4
Resiko jatuh Pukul 09.30 WIB Pukul 13.00 WIB
sedang 1. Mengkaji tanda-tanda vital. S:
berhubungan 2. Menganjurkan untuk memakai Ny. T mengatakan sudah mengatur
dengan alat bantu jalan jika waktu tidurnya
penggunaan membutuhkan Ny. T menggunakan kursi roda untuk
alat bantu alat bantu berjalan
berjalan O:
Klien sedikit memahami apa saja
Senin, bahaya lingkungan di sekitar wisma
17/06/2019 Tanda-tanda Vital
 Suhu : 37,0 °C
 Nadi : 75 x/menit
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Respirasi Rate : 22 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi no 1,2

F. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Hari dan
Catatan Perkembangan
Keperawatan Tanggal
Gangguan Selasa, S:
mobilitas fisik 18/06/2019 Klien mengatakan masih sering menggunakan kursi roda karena
berhubungan tongkat/krug selalu dipakai lansia lainnya
dengan O:
keenggangan Klien mampu melakukan teknik ROM aktif dengan senam.
melakukan Klien tampak rileks dan lebih tenang.
pergerakan Klien banyak melakukan beberapa pergerakan secara mandiri seperti
makan, mandi, ke toilet, ke kamar.
Klien tampak mampu melakukan aktivitas mandiri walaupun dengan kursi
roda
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi no 2,3,4