FORMULIR PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : * Bidan Pelaksana ** Bidan Pelaksana Lanjutan *** Bidan Penyelia

Menyusun
Pmrksn
Anamnesa Diagnosa Kolaborasi Rencana Persiapan Askeb Melaksanakan Askeb KIE Rujukan Evaluasi Dokument PARAF
Fisik
Asuhan
Tindakan
Pasien Alat/Obat TM Bermasalah
Persiapan

Op

Lab
TGL NO REG.

Klmpk**
KRR/Meno/By/

KRR/Meno/By/

Individu
Anak/AKDR**
Anak/AKDR*

Atasan
H/F/BBL/KB

H/F/BBL/KB

TM**
M***

M***

M***

Bidan
TM *
TM*

TM*

TM*

TM*

TM*

TM*
M**

M**

M**

M**

M**

Persalinan*

sederhana*
Persalinan
P

sederhana
P

P
F
P

P
S***
TM*

TM*
M**

M**

K**
S*
P

P
 FORMULIR PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
DAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BULAN :

TGL JAM JENIS KEGIATAN TEMPAT TANDA TANGAN

KETERANGAN
BULAN :
HASIL PARAF
TANGGAL JAM URAIAN PEKERJAAN
JUMLAH SATUAN STAF ATASAN
BULAN :

TGL/SHIFT NO. RM URAIAN PEKERJAAN

Apel pagi
Persiapan
Anamnesa
Pemeriksaan fisik
Dokumentasi
 HASIL PARAF
JML SATUAN STAF ATASAN

3
2
2

`
 TGL
BULAN
:

NO REG.
Persiapan*

Patologi*

Penyakit Penyerta***
Anamnesa

Gadar Kebidanan *

Patologi*

Penyakit Penyerta***
Pmrksn Fisik

Gadar Kebidanan *

Patologi**

Penyakit Penyerta***
Diagnosa

Gadar Kebidanan *

Patologi**

Penyakit Penyerta***
Kolaborasi
* Bidan Pertama

Gadar Kebidanan *

Patologi**

Penyakit Penyerta***
Asuhan
Rencana
Menyusun

Gadar Kebidanan *
Patologi*

Penyakit Penyerta**
Pelayanan

Gadar Kebidanan *

Patologi*

Penyakit Penyerta**
Alat/Obat
** Bidan Muda

Gadar Kebidanan *
Persiapan Askeb
FORMULIR PELAYANAN KEBIDANAN

Berat**
Op

Khusus***
Tindakan

Patologi**

Penyakit Penyerta***
Askeb

Gadar Kebidanan *
Melaksanakan

Patologi*

Penyakit Penyerta***
KIE

Gadar Kebidanan *
*** Bidan Madya

Fisiologi*
Rujukan

Patologi*

Patologi*

Penyakit Penyerta***
Evaluasi

Gadar Kebidanan *

Patologi*

Penyakit Penyerta***
Dokumentasi

Gadar Kebidanan *

Bidan
PARAF

Atasan