LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN Putih : Lembar untuk Puskesmas

( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Pusk. Tegalrejo

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 01 /2017 Tanggal : 3 Januari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

No Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis 10 200 GSV-112/15 √ √

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 20 100 5043315 √ √
3 Vaksin TT Dosis
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 20 200 2052516 √ √
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 20 200 2509815 √ √

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah 20 20 3654815 √ √

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Pusk. Sidorejo Kidul

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 002 /2017 Tanggal : 3 Januari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

No Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis 50 100 GSV-112/15 √ √

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 60 300 5043715 √ √
3 Vaksin TT Dosis 20 200 0204814 √ √
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 50 500 2052916 √ √
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 40 400 2509815 √ √

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah 300 300 3652315 √ √

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Pusk. Kalicacing

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 003 /2017 Tanggal : 4 Januari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

No Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis 50 100 GSV-112/15 √ √

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 40 200 5043315 √ √
3 Vaksin TT Dosis 20 200 0201215 √ √
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 40 400 2052916 √ √
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 20 200 2530116 √ √

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah 100 100 3654715 √ √

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Puskesmas Mangunsari

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 004 /2017 Tanggal : 4 Januari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

No Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis 40 800 GSV-112/15 √ √

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 70 350 5043715 √ √
3 Vaksin TT Dosis
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 60 600 2052916 √ √
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 20 200 2531315 √ √

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah 200 200 3652315 √ √

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Puskesmas Sidorejolor

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/005 /2017 Tanggal : 4 Januari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

No Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis 50 100 GSV-112/15 √ √

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 70 350 5043315 √ √
3 Vaksin TT Dosis 20 200 0201715 √ √
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 60 600 2052916 √ √
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 20 200 2531315 √ √

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah 30 30 3654715 √ √

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Sidorejolor

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 006 /2017 Tanggal : 30 Januari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

No Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis
3 Vaksin TT Dosis
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah 20 100 IPQ001A16 √ √

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Cebongan

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 007 /2017 Tanggal : 27 Januari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

No Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis
3 Vaksin TT Dosis
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah 10 50 IPQ001A16 √ √

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Sidorejo Kidul

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 008 /2017 Tanggal : 1 Pebruari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

No Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumla No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
Vial Box/ Vial/ h Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ (Unit/ Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Dosis Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
) v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis 30 600 GSV-028/16/Jan 18 √ √

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 60 300 5043815/ 10-17 √ √
3 Vaksin TT Dosis 40 400 0200515 / 4-18 √ √
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 50 500 2052416/ 5-18 √ √
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 30 300 2531315/ 7-18 √ √

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah 300 300 3651116/ 5-18 √ √

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Mangunsari

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/009 /2017 Tanggal : 7 Pebruari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

No Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 40 200 5043315/ 7-17 √ √
3 Vaksin TT Dosis
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 20 200 2052916/ 5-18 √ √
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 10 100 2530116/ 2-19 √ √

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah 200 200 3651116/ 5-18 √ √

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah 30 150 IPQ001A16/ √ √
12-17

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Tegalrejo

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 010 /2017 Tanggal : 8 Pebruari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

N Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
o Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis 20 400 GSV-O28/16/1-18 √ √

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 20 100 5043315/ 7-17 √ √
3 Vaksin TT Dosis 10 100 0204814/ 12-17 √ √
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 20 200 2052916/ 5-18 √ √
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 10 100 2531315/ 7-18 √ √

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah 20 100 IPQ001A16/ √ √
12/17

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Sidorejolor

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 011 /2016 Tanggal : 13 Pebruari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

No Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 60 300 5043315/ 7-17 √ √
3 Vaksin TT Dosis 10 100 0200515/ 4-18 √ √
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 70 700 2052516/ 3-18 √ √
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 40 400 2530615/3-18 √ √

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah 10 10 3654715/11-17 √ √

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Sidorejo Kidul

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 012 /2017 Tanggal : 14 Pebruari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

No Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis
3 Vaksin TT Dosis
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah 25 125 IPQ001A16/12- √ √
17

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Kalicacing

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 013 /2017 Tanggal : 16 Pebruari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

No Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis 10 200 GSV-109/15/7-17 √ √

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 50 250 5043315/ 7-17 V V
3 Vaksin TT Dosis
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 50 500 2052516/5-18 V V
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 30 300 2530616/4-19 V V

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah 15 45 IPQ001A16/ 12- V V
17

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Kalicacing

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 014 /2017 Tangga : 22 Pebruari 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

N Nama Barang Kemasan Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
o Vial Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis 10 200 GSV-028/16/1-18 V V

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 60 300 5043815/10-17 V V
3 Vaksin TT Dosis
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 40 400 2052516/5-18 V V
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 20 200 2530116/2-19 V V

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah 20 100 IPQ001A16/12-17 V V

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Sidorejo Kidul

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 015 /2017 Tanggal : 1 Maret 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

N Nama Barang Kemas Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
o an Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Vial Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 60 300 5043315/ Juli 2017 V V
3 Vaksin TT Dosis 20 200 0201215/ Mei 2018 V V
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 50 500 2050916/ Jan 18 V V
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 20 200 2531315/ Juli 2018 V V

7 Vaksin Hep.B(PID) Buah 289 289 3653015/ Sep 2017 V V

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah 10 50 IPQ001A16/ Des V V
2017

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Sidorejo Kidul

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 016 /2017 Tanggal : 16 Maret 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

N Nama Barang Kemas Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
o an Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Vial Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis 40 800 GSV-109/15Agust17 V V

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 70 300 5043315/ Juli 2017 V V
3 Vaksin TT Dosis 20 200 0201215/ Mei 2018 V V
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 20 500 25052516/ Mei 18 V V
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 10 100 2531315/ Juli 2018 V V
30 300 2509815/ Des 18 V V
7 Vaksin Hep.B(PID) Buah 30 30 3651116/ Mei 18 V V

8 Vaksin Td Dosis 20 200 0411916/ Apr 19 V V

9 Vaksin IPV Buah 30 150 IPQ001A16/ Des V V
2017

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Mangunsari

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 017 /2017 Tanggal : 3 April 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

N Nama Barang Kemas Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
o an Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Vial Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis 25 500 GSV-109/15Agust17 V V

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 60 300 5043315/ Juli 2017 V V
3 Vaksin TT Dosis
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 40 400 25052516/ Mei 18 V V
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 20 200 2509815/ Des 18 V V
V V
7 Vaksin Hep.B(PID) Buah 200 200 3651116/ Mei 18 V V

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN
( VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR )
Laporan ini diisi oleh
Saat Pengiriman dari Dinkes Salatiga
Saat Kedatangan /Penerimaan di Puskesmas
Putih : Lembar untuk Puskesmas
Hijau : Lembar untuk dikembalikan ke Dinkes Kota Salatiga
: Petugas Gudang Vaksin/ Kepala Seksi Imunisasi / Pengelola Program Imunisasi Dinas Kesehatan
: Petugas Gudang Vaksin / Pengelola Program Imunisasi
Tingkat Puskesmas untuk dilaporakan ke Dinas Kesehatan

Puskesmas / Tujuan ( Penerima ) : Sidorejo Kidul

Nomor/Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : 1 /DINKES/P2P/SKI/ 018 /2017 Tanggal : 6 April 2017
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : ( Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan : Motor/Kendaraan Dinas/Umum

N Nama Barang Kemas Jumlah Jumlah Jumlah No.Batch/ SAAT DIKIRIM DARI PROVINSI SAAT DITERIMA DI KAB/KOTA
o an Box/ Vial/ (Unit/ Exp. Date Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
Vial Koli Amp/ Dosis ) Freeze Kondisi VVM (Warna biru pada Freeze KONDISI VVM (Warna biru pada
Buah Tag v/x Jendela) Tag Jendela)
v/x
A B C D A B C D A B C D A B C D

1 Vaksin BCG+Pelarut Dosis 50 1000 GSV-109/15Agust17 V V

2 Vaksin DTP-HB Hib Dosis 40 200 5043315/ Juli 2017 V V
3 Vaksin TT Dosis
4 Vaksin DT Dosis
5 Vaksin POLIO+Drop Dosis 30 300 2052516/ Mei 18 V V
6 Vaksin CAMPAK+Pel Dosis 30 300 2509815/ Des 18 V V
V V
7 Vaksin Hep.B(PID) Buah 170 170 3651116/ Mei 18 V V

8 Vaksin Td Dosis
9 Vaksin IPV Buah

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan : Nomor Kendaraan / No. Pol :
Petugas Pengantar/ Pembawa Barang : Nama Perusahaan Pengantar :
Komentar :

Mengetahui : Penerima di Puskesmas

Kepala Puskesmas Pengelola Imunisasi

( ) ( )