1

QUESIONER IDENTIFIKASI DAN VERIFIKASI KEGIATAN PENGEMBANGAN TEBU

TAHUN 2018

I. IDENTITAS KELOMPOK TANI

Nama Kelompok Tani : ……………………………………………….......................
Nama Pengurus Kelompok :
 Ketua Kelompok : ………………………( No. HP ……………………………….)
 Sekretaris Kelompok : ………………………( No. HP ……………………………….)
 Bendahara Kelompok : ………………………( No. HP ……………………………….)
Jumlah Anggota : ……………………………………………….......................
Tahun berdiri : ……………………………………………….......................
Luas areal kelompok : ……………………………………………..........................
Alamat Kelompok : ........................................................................
 Dusun/Desa : ……………………………………………….......................
 Kecamatan : ……………………………………………….......................
 Kabupaten : ……………………..................................................
 Provinsi : Nusa Tenggara Barat
AD/ART : Ada/Tidak ada
Kelompok Terdaftar di :
Akte/Badan Hukum : Ada/Tidak ada Tahun (……………….)
Kelas Poktan/Gapoktan : ( Pemula/Madya/Lanjut )

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELOMPOK TANI SEBELUMNYA

No. Jenis Bantuan Yang diterima Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst.

[Type here]
 2

DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK

Luas lahan Status

No. Nama Keterangan
(Ha ) Kepemilikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
27
29
30
31
32
33
34
35

( lampirkan )

[Type here]
 3

II. Administrasi Kelembagaan Kelompok

Hasil Wawancana/Verifikasi
No. Uraian Ket
Ada Tidak/belum
1 Papan Nama Poktan
2 Sekretariat
3 Struktur organisasi
4 Administrasi Kelompok
- Buku Tamu
- Buku Agenda
- Buku Tabungan Kelompok
- Buku Inventaris
- Buku Data Produksi
- Buku Anggota
- Buku Kelompok
- Buku Kas
- Buku Absen Pertemuan
- Buku Notulen Rapat

5. Apakah kelompok tani sudah memiliki akte pendirian dari Notaris ?........................
No…………………………………………………………………………………………………………………
6. Apakah kelompok tani sering melakukan rapat/pertemuan bulanan kelompok ?.......
...........kali/ bulan.
7. Apa status kepemilikan lahan
a. Milik sendiri
b. Sewa
c. Bagi Hasilnya
d. Lainnya

III. Keadaan Umum Lokasi

 Jenis vegetasi lahan calon lokasi
- Kebun : Ha
- Tegalan : Ha
- Semak belukar : Ha
- Lain –lain : Ha
 Sumber pengairan
- Irigasi : Ha
- Tadah hujan : Ha
[Type here]
 4

- Sungai : Ha
- Air Tanah : Ha
- Lain-lain sebutkan : Ha
 Topographi : datar/miring/berbukit bukit/lainnya ……

 Sarana dan Prasarana yang sudah ada pada kelompok / disekitar lokasi :
- Alsin yang dimiliki : ada/tdkada
Jika ada jumlah ………………….buah, …………………………buah
- Jenis Alsin yang dimiliki : …………
- Jenis alsin yang dibutuhkan : ……………..
- Jalan desa sebutkan kondisinya : mtr
- Jaringan Irigasi Desa : mtr
- Embung : M3
 Jenis Komoditi Utama yang ada sekarang : ………………………

IV. Aspek Budidaya

1. Apakah Bapak Pernah menanam tebu ?
2. Apakah bapak punya keinginan yang kuat untuk menanam tebu ?
3. Apakah bapak mempunyai keahlian dalam budidaya tebu ? ceritakan
4. Apakah bapak mau bermitra dengan PG dalam berusahatani tebu ?
5. Apakah bapak mau menjadi anggota KPTR nantinya ?

Aspek Pemasaran :
1. Apakah sudah ada kerjasama atau MOU antara kelompok dengan perusahaan.....?
2. Kalo ada, dengan Perusahaan Mana....................?
3. Apa kontribusi Perusahaan terhadap kelompok tani ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
4. Berapa harga tebu dibeli oleh Mitra/Perusahaan ?
Rp.………………............./Kg
5. Bagaiman cara menentukan kesepakatan harga dengan perusahaan ?
[Type here]
 5

V. Permasalahan :
a. Aspek Budidaya
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Aspek Pemasaran (Apakah mengalami kesulitan dalam memasarkan produk blm dapat
dirumuskan oleh kelompok....kalo sudah apa jenisnya dan bagaimana
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Aspek Legalitas Kelompok (Apakah kelompok sudah terdaftar di Kabupaten atau

belum)
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
d. Lain-lain (apakah pengurus melaksanakan fungsi dan kewajibannya sebagai pengurus)
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

[Type here]
 6

BERITA ACARA VERIFIKASI

Pada hari ini ………………………tanggal………………………………….…bulan …………………tahun dua

ribu delapan belas, telah melaksanakan verifikasi CP/CL Peremajaan tanaman jambu mete
tahun 2018 pada kelompok tani :
Nama Klp.Tani :………………………………………………………….....................

Nama Ketua : ………………………………………………………......................

Alamat : ...............................................................................

Memang benar telah melakukan verifikasi dan kelompok tani tersebut usulan dari Kabupaten.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kelompok Tani, Yang Melakukan Verifikasi,

………………………………………

______________________ ___________________

Mengetahui,
Petugas Kabupaten Lombok…………………

_______________________

[Type here]
 7

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENERIMA BIBIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kelompok :
Alamat :
Ketua Kelompok
Jumlah Anggota :

Dengan ini menyatakan siap menerima bantuan bibit Jambu Mete yang berasal dari Dana Tugas
Pembantuan (TP.05) Direktorat Jenderal Perkebunan Kementerian Pertanian RI berupa
..............dengan nilai sebesar Rp......................kepada kelompok tani .....................yang beralamat di
Dusun.............Desa................Kecamatan...............Kabupaten ...................Provinsi Nusa Tenggara
Barat sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku, dengan rincian sebagai
berikut :

No. Jenis Barang Volume Keterangan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................,............. ............... 2018

Ketua Kelompok

(_________________________)

[Type here]