Instrumen Penilaian Akreditasi Klinik

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan umum klinik
Standar :
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik1.1. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata
Klinik harus
nilai, visi, memenuhi
misi, persyaratan
tujuan, tugas pokok lokasi, bangunan
dan fungsi dankesehatan.
fasilitas ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung
jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai
dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk
dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan Pimpinan Klinik Persiapan Dokumen hasil 0
analisis terhadap Pendirian analisis terhadap 5
pendirian Fasilitas pendirian fasilitas
Pelayanan 10
Kesehatan Primer
2.
yangPendirian Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
Fasilitas Pelayanan
mempertimbangka dalam pendirian analisis terhadap
Kesehatan
n tata ruangPrimer pendirian fasilitas 0
daerah dan rasio
mempertimbangka 5
njumlah penduduk
tata ruang daera
dan ketersediaan 10
pelayanan
kesehatan
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
mempertimbangka dalam pendirian analisis terhadap
n rasio jumlah pendirian fasilitas
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan
kesehatan
4. Klinik memiliki Perijinan Klinik

perijinan yang 0
berlaku 5
10
1
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan,
maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Klinik Observasi Kondisi bangunan
0
diselenggarakan di bangunan 5
atas bangunan yang
permanen. 10
2. Klinik tidak Observasi Apakah klinik

bergabung dengan bangunan bergabung
tempat tinggal atau dengan tempat 0
unit kerja yang tinggal atau unit 5
lain. kerja yang tidak
ada kaitan dengan 10
klinis
3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian

memenuhi bangunan bangunan dengan
persyaratan persyaratan 0
lingkungan yang bangunan klinik 5
sehat. dan lingkungan
sehat 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi,
ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-
anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1.Ketersediaan Observasi Ketersediaan
ruangan bangunan ruangan minimal
seperti pada 0
memenuhi
maksud dan 5
persyaratan
minimal dan tujuan
10
kebutuhan
pelayanan
2
2. Tata ruang Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
memperhatikan dan observasi kesesuaian kenyamanan dan
akses, keamanan, dengan keamanan
0
dan kenyamanan kebutuhan, dan
5
memenuhi
persyaratan
10
keamanan
3. Pengaturan Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang

ruang dan observasi terhadap orang- menunjukkan
mengakomodasi orang yang kepedulian pada
kepentingan membutuhkan pasien yang
0
penyandang cacat, bantuan khusus memerlukan bantuan
5
khusus
anak-anak, dan
orang usia lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
v Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Hasil analisis
prasarana klinik bangunan prasarana klinik kebutuhan
sebagaiamana 0
sesuai kebutuhan 5
dimaksud dalam
maksud dan
10
tujuan
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan

0
pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan
5
terjadual terhadap
prasarana klinik 10
3. Dilakukan Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

monitoring dan observasi monitoirng monitoring
terhadap
pemeliharaan
prasarana klinik
4. Dilakukan Kepala Klinik Monitoring

monitoring dan Petugas pemeliharaan
terhadap fungsi pelaksana
prasana klinik yang pemeliharaan
ada
5. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

0
tindak lanjut dan Petugas monitoirng monitoring
5
terhadap hasil pelaksana
monitoring pemeliharaan
10
3
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan
baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
v Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut
dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Daftar inventaris Standar peralatan
peralatan medis peralatan medis peralatan medis peralatan medis dan pelayanan klinik
dan non medis dan non medis non medis 0
dan non medis
sesuai jenis 5
sesuai jenis
pelayanan yang pelayanan
10
disediakan
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman

pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan pelaksanaan
0
terjadual terhadap pemeliharaan pemeliharaan
5
peralatan medis peralatan medis peralatan medis dan
dan non medis dan non medis non medis
10
3. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

monitoring dan Petugas monitoring monitoring
terhadap pelaksana terhadap
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis peralatan medis
dan non medis
dan non medis
4. Dilakukan Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

monitoring pemeliharran peralatan medis monitoring
terhadap fungsi dan non medis
peralatan medis
dan non medis.
5. Dilakukan tindak Kepala Klinik Tindak lanjut

lanjut terhadap dan Petugas hasil monitoring
hasil monitoring pemeliharran
6. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan

kalibrasi untuk pemeliharran kalibrasi yang perlu
perlatan medis dan peralatan dikalibrasi, Rencana
non medis yang jadual kalibrasi
perlu dikalibrasi Bukti pelaksanaan
kalibrasi
7. Peralatan medis Kepala Klinik Perijinan Bukti perijinan

dan non medis dan Petugas peralatan 0
yang memerlukan pemeliharran 5
ijin memiliki ijin
yang berlaku 10
4
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola
fasilitas tersebut.
v Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung Penanggung Kesesuaian SK Sebagai
jawab Klinik adalah jawab klinik persyaratan Penanggung Jawab 0
dokter atau dokter sebagai Klinik, Ijazah 5
gigi penanggung
jawab Klinik 10
2. Ada kejelasan Persyaratan Peraturan Perundangan

0
persyaratan Penanggung jawab tentang Klinik
5
penanggung jawab Klinik
Klinik 10
3. Ada kejelasan Penanggung Pemahaman Uraian Tugas

uraian tugas jawab klinik terhadap uraian Penanggung
penanggung jawab tugas Jawab/Klinik
Klinik
4. Terdapat bukti Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg
pemenuhan kesesuaian persyaratan Penunjukan sebagai
persyaratan persyaratan penanggung Penanggung Jawab
penanggung jawab dengan dokumen jawab/kepala Klinik, Ijazah, 0
sesuai dengan yang Sertifikat Pelatihan. 5
ditetapkan.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan
sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu
dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi
persyaratan kompetensi.
v Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan
pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan
5
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan Kepala Klinik Analisis Bukti analisis
analisis kebutuhan kebutuhan tenga kebutuhan tenaga
sesuai dengan 0
tenaga sesuai
jenis pelayanan 5
dengan kebutuhan
dan pelayanan 10
yang disediakan
2. Ditetapkan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan

persyaratan kompetensi untuk kompetensi tenaga
kompetensi untuk tiap jenis tenaga
tiap-tiap jenis yang dibutuhkan
tenaga yang
dibutuhkan
3. Dilakukan Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya

upaya untuk kebutuhan tenaga yang dilakukan
pemenuhan
kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan Uraian Tugas setiap

uraian tugas untuk tenaga yang bekerja
setiap tenaga yang di Klinik
bekerja pada Klinik
5. Persyaratan Surat Ijin Tenaga

perijinan untuk Medis dan Tenaga 0
tenga medis dan Keperawatan 5
keperawatan
dipenuhi 10
6
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian
Tata kelola Klinik
Standar :
1.3. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan,
tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama,
dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang
memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg struktur 0
yang ditetapkan oleh organisasi Fasyankes 5
Pemilik.
10
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes 0
Penanggung Jawab pada 5
tiap jabatan yang ada pada
struktur. 10
3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi dan pemangku dan koordinasi koordinasi 0
antar jabatan yang ada pada jabatan pada 5
struktur. struktur
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada
tiap jabatan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala dan
tanggung jawab dan masing-masing pemangku 0
kewenangan yang berkait jabatan 5
dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan 10
2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman
kesehatan, Pemangku dan pemangku terhadap uraian
jabatan, dan karyawan jabatan pada tugas
memahami tugas, tanggung struktur 0
jawab dan peran dalam 5
penyelenggaraan kegiatan
10
pelayanan di fasilitas
kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan dan pemangku pelaksanaan uraian
0
uraian tugas. jabatan pada tugas
5
struktur
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan
acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Fasyankes Pelaksanaan kajian Bukti kajian
terhadap struktur organisasi dan pemangku 0
fasilitas kesehatan secara jabatan pada 5
periodik struktur
10
2. Hasil kajian ditindak Kepala Fasyankes Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
lanjuti dengan dan pemangku kajian 0
perubahan/penyempurnaan jabatan pada 5
struktur struktur
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai
dengan standar yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab program
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi untuk
persyaratan/standar Kepala, pemangku jabatan,
kompetensi sebagai dan pelaksana 0
Pimpinan Fasilitas 5
Kesehatan, Pemangku
jabatan, dan pelaksana 10
kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta
pengembangan pengelola dan pemangku rencana kompetensi, rencana 0
dan karyawan sesuai jabatan pada pengembangan pengembangan kompetensi 5
dengan standar kompetensi. struktur kompetensi
karyawan 10
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta 0

yang disusun berdasarkan kompetensi 5
kebutuhan.
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian
catatan/dokumen sesuai
dengan kompetensi, 0
pendidikan, pelatihan, 5
keterampilan dan
10
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil dan pemangku pengembangan pengembangan kompetensi 0
pengembangan pengelola jabatan pada kompetensi 5
dan pelaksana pelayanan. struktur
10
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

hasil pelatihan terhadap dan pemangku evaluasi penerapan menindaklanjuti pelatihan 0
pengelola dan pelaksana jabatan pada hasil yang telah diikuti. Bukti 5
pelayanan. struktur pelatihan/pendidik evaluasi penerapan hasil
an pelatihan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas
kesehatan
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas acuan
1. Ada ketetapan SK KepalaKesehatan
Fasyankes tentang
persyaratan bagi Pimpinan kewajiban mengikuti orientasi
Fasilitas Kesehatan, bagi karyawan baru 0
Pemangku jabatan dan 5
pelaksana yang baru untuk
mengikuti orientasi dan 10
pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program

atau pelatihan bagi dan pemangku kegiatan orientasi orientasi, dan bukti
karyawan baru baik jabatan pada pelaksanaan kegiatan orientasi
Pimpinan Fasilitas struktur dan
pelaksana 0
kesehatan, Pemangku 5
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia 10
kurikulum sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan,
Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, kegiatan seminar, pelatihan
kesehatan, Pemangku dan pelaksana pendidikan dan
jabatan, maupun pelaksana pelatihan 0
kegiatan untuk mengikuti 5
seminar atau kesempatan
10
untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu
memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes ttg visi,
tujuan, dan tata nilai yang visi, misi, tujuan, misi, tata nilai, tujuan 0
menjadi acuan tata nilai 5
penyelenggara pelayanan 10
Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi,

2. Ada mekanisme untuk misi, tata nilai, tata nilai, tujuan
mengkomunikasikan tata tujuan 0
nilai dan tujuan fasilitas 5
kesehatan kepada
pelaksana pelayanan, dan 10
pengguna pelayanan
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi,
meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, visi, misi, tata misi, tata nilai, tujuan
dan tujuan , serta dan pelaksana nilai, tujuan
0
menjamin bahwa tata nilai 5
dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan 10
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO penilaian
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, fasyankes kinerja
dan pelaksana, dan 0
fasilitas kesehatan sejalan
pelanggan 5
dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai fasilitas 10
kesehatan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 1.3.7.Pimpinan
Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan
penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan, bukti
jelas bahwa Pimpinan dukungan pelaksanaan pengarahan oleh
mengarahkan dan pimpinan atasan
mendukung pemangku 0
jabatan dan pelaksana 5
dalam menjalankan tugas
10
dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti

0
penelusuran kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja 5
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan. 10
3. Ada struktur organisasi Kepala fasyankes, Efektifitas struktur Struktur organisasi, hasil
yang efektif. pemangku jabatan, yang ada dalam evaluasi efektivitas struktur 0
pelaksana pelaksanaan tugas yang ada dan tata hubungan 5
kerja
10
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan 0

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen 5
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan
≥ 80% terpenuhi 10
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelayanan
kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Rencana operasional Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana 0
disusun sesuai dengan visi, operasional 5
misi, dan tujuan fasilitas
kesehatan 10
2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional dan hasil

disusun berdasarkan hasil pemangku jabatan penyusunan penilaian kinerja 0
penilaian kinerja pelayanan rencana 5
operasional
berdasar hasil 10
penilaian kinerja
3. Rencana operasional Rencana operasional dan isi

tersebut memuat rencana dari rencana operasional
kegiatan dan penganggaran 0
untuk meningkatkan kinerja 5
pelayanan.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan peningkatan
kinerja pelayanan
v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes Pihak-pihak di
dalam penyelenggaraan luar fasyankes 0
yang terkait 5
pelayanan fasilitas
kesehatan diidentifikasi dengan kegiatan
fasyankes 10
2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes 0

masing pihak ditetapkan yang terkait dengan pelayanan 5
fasyankes dan peran masing-
masing. 10
3. Dilakukan komunikasi SPO komunikasi dengan pihak 0
dan koordinasi dengan terkait 5
pihak-pihak terkait
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran Hasil evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak pemangku jabatan pihak terkait terkait
terkait dalam 0
5
penyelenggaraan pelayanan
klinis fasilitas kesehatan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan
prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
0
1. Ada panduan mutu Panduan mutu fasyankes
5
fasilitas kesehatan
10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja 0
panduan kerja fasyankes 5
penyelenggaraanpelayanan
10
3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes 0
pelaksanaan kegiatan 5
pelayanan sesuai kebutuhan
10
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen
untuk pengendalian 0
dokumen dan pengendalian 5
rekaman pelaksanaan
kegiatan. 10
5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan

untuk menyusun pedoman pedoman, panduan, kerangka 0
dan prosedur acuan, dan SPO 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan
pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku
jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun
sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Fasyankes ttg 0
pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
5
internal di semua tingkat
manajemen. 10
2. Ada prosedur SPO Komunikasi internal 0

5
komunikasi internal.
10
3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi pemangku jabatan, komunikasi komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan pelaksana internal
0
dan permasalahan dalam
5
pelaksanaan program
kegiatan fasilitas kesehatan 10
4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan 0

dilaksanakan dan komunikasi internal 5
didokumentasikan
10
Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd
rekomendasi hasil komunikasi 0
nyata terhadap rekomendasi
internal 5
hasil komunikasi internal
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh
mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg kajian
kegiatan fasilitas kesehatan dampak kegiatan pelayanan 0
terhadap gangguan/dampak thd lingkungan 5
negatif terhadap lingkungan
10
2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

tentang pengelolaan risiko pemangku jabatan, manajemen risiko manajemen risiko. Panduan
akibat program dan pelaksana manajemen risiko. Hasil 0
kegiatan fasilitas kesehatan. pelaksanaan manajemen 5
risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko, penanganan 10
risiko, pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak Kepala fasyankes, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti tindak
lanjut terhadap pemangku jabatan, lanjut hasil kajian lanjut
0
gangguan/dampak negatif pelaksana dampak negatif
pelayanan thd 5
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya lingkungan
10
dampak tersebut.
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring dan
pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO monitoring kegiatan
monitoring yang dilakukan pemangku jabatan, monitoring fasyankes
oleh Pimpinan dan pelaksana kegiatan fasyankes
Pemangku jabatan untuk 0
menjamin bahwa pelaksana 5
akan melaksanakan
10
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator

digunakan untuk pemangku jabatan, monitoring untuk monitoring
monitoring dan menilai pelaksana kegiatan fasyankes 0
proses pelaksanaan dan dengan 5
pencapaian hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang 10
ditetapkan
3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan tindak

melaksanakan monitoring lanjut pelayanan fasyankes.
Bukti tindak lanjut hasil 0
penyelenggaraan pelayanan
monitoring 5
dan tindaklanjutnya baik
oleh Pimpinan Pimpinan 10
maupun pemangku jabatan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional
perencanaan operasional operasional
jika diperlukan berdasarkan 0
hasil monitoring 5
pencapaian kegiatan dan
10
bila ada perubahan
kebijakan.
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program kegiatan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme untuk SK dan SPO tentang penilaian
melakukan penilaian kinerja 0
kinerja pelayanan yang 5
dilakukan oleh Pimpinan
dan pemangku jabatan 10
2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan penilaian

difokuskan untuk dan pemangku penilaian kinerja kinerja dan tindak lanjutnya 0
meningkatkan kinerja jabatan 5
pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan 10
3. Pimpinan SK dan Daftar indikator-

menetapkan tahapan indikator untuk penilaian
kinerja 0
pencapaian indikator untuk 5
mengukur kinerja fasilitas
kesehatan sesuai dengan 10
target yang ditetapkan
4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

Penilaian Kinerja dilakukan pemangku jabatan monitoring dan
oleh pimpinan dan penilaian kinerja 0
pemangku jabatan untuk serta tindak 5
mengetahui kemajuan lanjutnya
pelaksanaan program 10
kegiatan.
5. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut penilaian 0
terhadap hasil penilaian monitoring dan kinerja 5
kinerja fasilitas kesehatan. penilaian kinerja

Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola
keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes, Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes dan
kesehatan pemangku jabatan penyusunan dan panduan pengelolaan anggaran
mengikutsertakan pengelolaan
pemangku jabatan dan anggaran
pelaksana dalam
0
pengelolaan anggaran 5
fasilitas kesehatan mulai
dari perencanaan anggaran, 10
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas pengelola 0

jawab pengelola keuangan keuangan 5
fasilitas kesehatan
10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan
mekanisme penggunaan anggaran 0
anggaran dalam 5
pelaksanaan program dan
kegiatan 10
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

keuangan 5
pembukuan
10
5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit penilaian 0
melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan 5
kinerja pengelola keuangan
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Fasyankes, Kegiatan audit Bukti penilaian kinerja 0
kinerja keuangan pengelola kinerja pengelola pengelola keuangan 5
keuangan keuangan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas pengelola 0
keuangan 5
Pengelola Keuangan
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas pengelola 0
tanggung jawab pengelola keuangan 5
keuangan.
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
peraturan yang berlaku dan keuangan, anggaran, bukti evaluasi
rencana anggaran yang penyusunan pelaksanaan anggaran 0
disusun sesuai dengan rencana anggaran 5
fasyankes, evaluasi
rencana operasional
pelaksanaan 10
anggaran
4. Laporan dan Dokumen lapoaran dan
Pertanggung jawaban pertanggung jawaban 0
keuangan dilaksanakan keuangan 5
sesuai ketentuan yang
berlaku 10
5. Dilakukan audit Kepala Fasyankes, Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak 0
terhadap pengelolaan pengelola keuangan dan lanjut audit keuangan 5
keuangan dan hasilnya keuangan tindak lanjutnya
ditindak lanjuti 10
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi
Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut
digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh
regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi
lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Fasyankes tentang 0
data dan informasi yang data dan informasi yang harus 5
harus tersedia tersedia di fasyankes
10
2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan, 0
pengumpulan, penanggung jawab penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving 5
penyimpanan, dan retriving data retrieving data data
(pencarian kembali) data 10
3. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Analisis data dan SPO analisis data 0
analisis data untuk diproses penanggung jawab informasi 5
menjadi informasi data
10
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SPO pelaporan dan distribusi
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi informasi
pelaksana 0
informasi kepada pihak- 5
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh 10
informasi
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data dan 0
informasi 5
pengelolaan data dan
informasi 10
≥ 80% terpenuhi

Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin
dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala fasyankes ttg hak 0
kewajiban pengguna dan kewajiban pengguna 5
pelayanan pelayanan
10
2. Ada sosialisasi kepada Pengguna Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak- pelayanan pengguna dan kewajiban sasaran 0
pihak yang terkait tentang pelayanan program dan pasien/pengguna 5
hak dan kewajiban pelayanan
pengguna pelayanan 10
3. Ada kebijakan dan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan
prosedur pemyelenggaraan dalam pelayanan SPO untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna 0
mencerminkan pemenuhan 5
terhadap hak dan kewajiban pelayanan
pengguna pelayanan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 1.4.2.
Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses
penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayananklinis
yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada aturan yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan aturan SK Kepala Fasyankes dan
disepakati bersama oleh pemangku jabatan, ttg perilaku dalam kesepakatan ttg aturan
pimpinan, pemangku pelaksana pelayanana perilaku dalam pemberian 0
jabatan, dan pelaksana pelayanan 5
kegiatan pelayanan klinis
dalam melaksanakan 10
kegiatan pelayanan.
2. Aturan tersebut sesuai SK Kepala Fasyankes ttg

dengan visi, misi, tata nilai, aturan perilaku dalam 0
dan tujuan fasilitas pemberian pelayanan dan 5
kesehatan. kesesuaian dg visi, misi, tata
nilai dan tujuan 10
≥ 80% terpenuhi

Kontrak pihak ketiga
Standar :
1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin
bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang
berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada penunjukkan SK Kepala Fasyankes ttg
secara jelas petugas penyelenggaraan kontrak 0
pengelola Kontrak pihak ketiga. SPO kontrak 5
Kerja/Perjanjian Kerja pihak ketiga
Sama 10
2. Ada dokumen kontrak Dokumen Kontrak (MOU)

dan perjanjian kerja sama 0
yang jelas dan sesuai 5
dengan peraturan yang
berlaku 10
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak (MOU)

kontrak/perjanjian kerja
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, 0
indikator dan standar 5
kinerja, masa berlakunya
10
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 1.5.2.
Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan indikator Indikator dan standar kinerja
dan standar kinerja pada pada dokumen kontrak 0
pihak ketiga dalam 5
melaksanakan kegiatan.
10
2. Dilakukan monitoring Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SPO ttg monitoring
dan evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga dan evaluasi kinerja pihak
ketiga. Instrumen dan bukti 0
pelayanan terhadap pihak 5
ketiga berdasarkan monitoring
indikator dan standar 10
kinerja,
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil 0

terhadap hasil monitoring monitoring dan evaluasi 5
dan evaluasi kinerja pihak ketiga

Pemeliharaan sarana dan prasarana
Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaanDokumen
Telusur sarana dan peralatan yang siap pakai
Kesehatan acuan
SK dan uraia tugas pengelola 0
barang 5
1. Ditetapkan penanggung
jawab barang inventaris 10
Daftar inventaris 0
2. Ada daftar inventaris
sarana dan peralatan yang 5
digunakan di fasilitas
kesehatan 10
Pengelola barang Pelaksanaan Program pemeliharaan dan 0
3. Ada program kerja 5
program bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan
pemeliharaan pemeliharaan
peralatan 10
Pengelola barang Pelaksnaan 0
4. Pelaksanaan program kerja
pemeliharaan sarana dan 5
peralatan sesuai program
kerja 10
Pengelola barang Ketersediaan SK dan SPO ttg penyimpanan Aturan ttg pengolaan barang
tempat barang termasuk bahan dan bahan berbahaya dan 0
5. Ada tempat penyimpanan dan berbahaya MSDS 5
penyimpanan/gudang peralatan yang
sarana dan peralatan yang memenuhi syarat 10
memenuhi persyaratan.
Penanggung jawab Pelaksanaan Program kebersihan fasyankes 0
6. Ada program kerja 5
kebersihan program
kebersihan lingkungan di
kebersihan
Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program 0
kebersihan program kebersihan
7. Pelaksanaan kebersihan 5
kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja. 10
Penanggung jawab Pelaksanaan Program kerja pemeliharaan 0
8. Ada program kerja kendaraan program kerja kendaraan
perawatan kendaraan, baik 5
pemeliharaan
roda empat maupun roda kendaraan
dua. 10
Penanggung jawab Pelaksanaan 0
9. Pelaksanaan 5
kendaraan program kerja
pemeliharaan kendaraan
pemeliharaan
sesuai program kerja 10
Dokumen pencataan dan 0
10. Pencatatan dan 5
pelaporan barang inventaris
pelaporan barang
inventaris. 10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat
tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran
pendaftaran prosedur, 0
mengikuti prosedur
pelaksanaan 5
tersebut
prosedur
10
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur 0

dan mengikuti alur yang pendaftaran 5
ditetapkan
10
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan, form 0
mekanisme lain survei pasien 5
pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb) 10
untuk mengetahui
6. Terdapat tindaklanjut kepuasan Hasil survei dan tindak 0
jika pelanggan tidak puas pelanggan, hasil lanjut survei 5
survei pelanggan
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien 0
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang 5
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin 10
keselamatan/menc ≥ 80% terpenuhi
egah terjadinya
kesalahan
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh
pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
pendaftaran 0
informasi tentang 5
pendaftaran di tempat
pendaftaran 10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di penyampaian informasi di 0
pendaftaran memperoleh tempat pendaftaran tempat pendaftaran 5
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan 10
7
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, tempat pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur 0
untuk klinik 5
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang 10
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di 0
dibutuhkan ketika meminta tempat pendaftaran 5
informasi kepada petugas
10
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg

pendaftaran informasi di fasilitas rujukan, MOU 0
tentang kerjasama dengan
tempat pendaftaran dengan tempat rujukan 5
fasilitas rujukan lain
10
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan 0
dengan fasilitas rujukan 5
lain
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan
wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif
dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang
dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga.
Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelayanan pasien
memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh
petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan 0
cara dan bahasa yang 5
dipahami oleh pasien
dan/keluarga 10
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
memerhatikan hak- 0
diperhatikan oleh petugas 5
selama proses pendaftaran hak pasien
10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
0
dan kewajiban masing- dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
5
masing pasien penyampaian informasi
10
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian thd 0
dengan memperhatikan 5
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi dan
pasien pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti 10
8
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0
yang bertugas di ruang petugas pendaftaran 5
pendaftaran
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien 0
responsif terhadap 5
kebutuhan pelanggan
10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-
0
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit penunjang terkait
5
pasien/keluarga pasien koordinasi antar (misal SPO rapat antar unit
unit termasuk kerja, SPO transfer pasien).
memperoleh pelayanan transfer pasien
10
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memerhatikan hak kepada pasien (misal 0
pasien/keluarga, dan dan kewajiban brosur, leaflet, poster) 5
petugas dalam proses pasien/keluarga maupun karyawan (misal
melalui rapat) 10
pemberian pelayanan di
klinik
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis 0
5
yang dipahami oleh
petugas 10
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
pelayanan klinis 0
memperoleh informasi dan 5
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan 10
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman 0

pelayanan di klinik berserta ttg jenis dan jadual 5
jadual pelayanan pelayanan
10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
0
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
5
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan 10
rujuakn konsultatif)
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit.
Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada
saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
9
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan tentang kewajiban
bahasa, budaya, kebiasaan, mengidentifikasi hambatan
dan penghalang yang budaya, bahasa, kebiasaan 0
paling sering terjadi pada dan hambatan lain dalam 5
pelayanan. SPO untuk
masyarakat yang dilayani
mengidentifikasi hambatan 10
(misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya
mengidentifkasi tindak
hambatan)
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untukidentifikasi
Hasil-hasil mengatasi
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pelayanan 0
hambatan yang dikeluhkan oleh 5
pasien membutuhkan
pelayanan di klinik. pasien dan petugas
10
3. Tindak lanjut tersebut Petugas Pelaksanaan upaya 0

telah dilaksanakan pendaftaran dan untuk mengatasi 5
pemberi pelayanan hambatan dalam
pelayanan ≥ 80% terpenuhi 10
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien
perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan,
informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan
perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya
mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
0
mengidentifikasi berbagai 5
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien 10
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang 0
perawat memberikan pelayanan 5
klinis
10
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan 0
asuhan pemberian asuhan, 5
mencocokkan
proses penegakan 10
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis

yang ada menjamin tidak pengulangan yang 0
tidak perlu 5
terjadi pengulangan yang
tidak perlu 10
≥ 80% terpenuhi
10
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas
yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja 0
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh 5
pengkajian dan harus rekam medis selama proses pengkajian
dicatat dalam rekam medis pasien (tim pelayanan klinis perlu 10
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO dicantumkan
SPO dalam
kajian awal rekam
yang
meliputi informasi yang klinis, rekam medis pasien)
memuat informasi apa saja
0
dibutuhkan untuk kajian medis yang harus diperoleh
selama proses pengkajian 5
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang 10
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan klinis, rekam koordinasi dan
yang lain untuk menjamin medis komunikasi ttg
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian 0
informasi tersebut secara kepada 5
petugas/unit terkait
tepat waktu untuk melayani 10
pasien
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan
pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
klinik melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk darurat
0
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat, 0
bukti pelaksanaan 5
10
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
darurat dan 0
kebutuhan. 5
pemilahan pasien
berdasar triase
10
11
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan klinik sebelum komunikasi ke memastikan kesiapan 0
dirujuk ke pelayanan yang fasilitas rujukan tempat rujukan untuk 5
yang menjadi menerima rujukan)
mempunyai kemampuan
tujuan rujukan 10
lebih tinggi
≥ 80% terpenuhi
Keputusan Layanan Klinis
Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepada
petugas kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, 0
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan 5
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang
persyaratan memberikan pelayanan 10
klinis
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan 0
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan 5
diperlukan penanganan masyarakat/home care
secara tim 10
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai
0
kepada petugas yang diberi perawat pendelegasian
5
kewenangan, apabila wewenang
pelayanan tidak dilakukan 10
oleh tenaga kesehatan
profesional yang
memenuhi persyaratan
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang
harus diikuti dan 0
kewenangan tersebut telah
pemenuhannya untuk 5
mengikuti pelatihan yang
dipersyaratkan. tenaga profesional yang
belum memenuhi 10
≥ 80% terpenuhi
persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, 20% - 79% terpenuhi sebagian
kerangka acuan pelatihan < 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang
sesuai dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
12
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di klinik
tempat pemeriksaan yang di klinik, Daftar inventaris
memadai untuk melakukan peralatan klinis di klinik 0
pengkajian awal pasien 5
secara paripurna
10
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan

0
terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan
5
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi,
jadual jadual pemeliharaan alat
10
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual
0
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. pelaksanaan SPO sterilisasi
5
dan petugas. sterilisasi Pelaksanaan peralatan yang perlu
sterilisasi sesuai disterilkan
10
dengan SPO
≥ 80% terpenuhi
Rencana Layanan Klinis
Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SPO
medis dan rencana layanan penyusunan rencana 0
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika 5
diperlukan penanganan
penanganan secara tim. secara tim 10
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui klinis:dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
0
tersebut serta menerapkan rencana layanan 5
medis, dan layanan
dalam penyusunan rencana terpadu
terapi dan/atau rencana 10
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan 0
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana 5
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur 10
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil lanjut terhadap hasil 0
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi evaluasi 5
dengan kebijakan dan perawat
prosedur 10
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut 5
hasil tindak lanjut.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :
13
v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam 0
melibatkan pasien dalam 5
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien
menerima reaksi dalam penyusunan rencana 10
pasien, layanan
memutuskan
2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan
bersama pasien 0
disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan 5
yang ingin dicapai
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan 0
kebutuhan biologis, 5
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien 10
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan 0
memilih tenaga/ profesi 5
kesehatan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab
tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
klinis, rekam 0
mencapai hasil yang 5
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan 10
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu 0
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam 5
medis
10
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
klinis, rekam 0
dengan
medis 5
mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan 10
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu 0
dipertimbangkan sejak klinis, rekam 5
awal dalam menyusun medis
rencana layanan 10
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi 0
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko 5
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis 10
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis 0
tersebut didokumentasikan rencana layanan 5
dalam rekam medis terpadu
10
14
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO 0
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan 5
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam kebijakan
dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan 0
medis/pengobatan 5
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan yang berisiko
10
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

0
persetujuan tindakan 5
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko 10
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent 0

memperoleh persetujuan 5
tersebut
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan 0
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada 5
rekam medis
10
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed 0
tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
5
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent. 10
≥ 80% terpenuhi
Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan 0
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan
10
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan 0
kebutuhan pasien untuk lain 5
menjamin kelangsungan
layanan 10
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien 0

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan 5
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk 10
15
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan klinik yang layanan fasilitas kesehatan
sasaran rujukan 0
menjadi tujuan rujukan 5
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk 10
menerima rujukan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan
harus dilakukan
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian 0
dengan cara yang mudah informasi ttg 5
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien 10
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan 0
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus
dilakukan 10
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas 0

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan
5
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat
mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan
dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang resume klinis pasien yang 0
dikirim ke fasilitas dirujuk dirujuk 5
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0

kondisi pasien. kesehatan 5
10
prosedur dan tindakan- kesehatan 5
tindakan lain yang telah
dilakukan 10

kebutuhan pasien akan kesehatan 5
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
16
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses 0
pasien selalu dimonitor rujukan 5
oleh staf yang kompeten. 10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan 0
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti 5
pelaksanaannya
10
≥ 80% terpenuhi
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan
harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan
berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya
harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh:
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari 0
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi 5
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan
0
penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan 5
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku 10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan 0
5
dan prosedur yang berlaku
10
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan 5
layanan
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis 0

kepada pasien 5
didokumentasikan
10
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan 0
berdasarkan perkembangan 5
pasien. 10
7. Perubahan tersebut Rekam medis 0

dicatat dalam rekam medis 5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan 0
mengenai tindakan yang 5
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed 10
consent.
≥ 80% terpenuhi
17
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat 0
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang 5
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi 10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO 0

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat 5
pasien gawat darurat darurat
(emergensi) 10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO

0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko
5
pasien berisiko tinggi tinggi
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan 0
yang lain, apabila tidak 5
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam 10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang 0
mungkin diperoleh akibat 5
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun 10
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan, 0
darah dan produk darah penggunaan dan pemberian 5
diarahkan oleh kebijakan darah dan produk darah
dan prosedur yang baku 10
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
0
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah mendapat transfusi atau
5
dan prosedur dan produk darah produk darah
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
18
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang 0
untuk memantau dan digunakan untuk 5
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis 10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan 0
klinis dilakukan secara penilaian dengan 5
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang 10
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi 0
mengetahui pencapaian 5
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil 0
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi 5
dikumpulkan indikator
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
0
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan 5
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis. 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
0
pasien/keluarga pasien 5
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama 10
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan 0

menangani dan penanganan keluhan
5
menindaklanjuti keluhan
tersebut 10
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan, 0

pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut 5
pasein/keluarga
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil 0
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan 5
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien. 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengulangan
yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan
dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk SPO untuk menghindari 0
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak 5
yang tidak perlu dalam perlu
pelaksanaan layanan 10
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan 0

prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang 5
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan 10
19
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
menjamin 0
dibutuhkan dipadukan 5
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan 10
yang tidak perlu
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
menolak dan tidak pengobatan 0
tentang hak mereka untuk 5
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan. 10
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg 0
tentang konsekuensi dari konsekuensi 5
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak 10
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi ttg
0
tentang tanggung jawab tanggung jawab
5
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut. 10
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi tentang 0
tentang tersedianya tersedianya 5
alternatif pelayanan dan alternatif
pelayanan dan 10
pengobatan. pengobatan
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan
Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut harus memenuhi standar
dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
v Kebijakan dan prosedur memuat:

• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
20
v Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis 0
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat dilakukan 5
sesuai kebutuhan di klinik di puskesmas.
10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang mempunyai 0
kewenangan melakukan 5
tenaga kesehatan yang
kompeten sedasi
10
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi 0

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di 5
dengan kebijakan dan puskesmas
prosedur yang jelas 10
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien 0
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian anestesi 5
monitoring status fisiologi sedasi lokal dan sedasi
pasien 10
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian 0
anestesi lokal dan 5
dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi 10
lokal dan sedasi ≥ 80% terpenuhi
dalam rekam
medis DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA, MAKSUD 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku,
serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
pembedahan minor secara reguler
0
melakukan kajian sebelum 5
melaksanakan pembedahan
10
2. Dokter atau dokter gigi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasar hasil
10
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan rencana asuhan pasien rawat inap
pembedahan minor gizi pasien rawat
menjelaskan risiko, inap 0
manfaat, komplikasi 5
potensial, dan alternatif
10
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada 0
tindakan harus pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
5
mendapatkan persetujuan pilihan makanan pada
dari pasien/keluarga pasien pasien. Daftar menu 10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila 0
berdasarkan prosedur yang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan 5
ditetapkan nutrisi pembatasan diit makanan
pasien 10
21
6. Laporan/catatan operasi 0
dituliskan dalam rekam 5
medis
10
7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus 0
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis 10
≥ 80% terpenuhi
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien
dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyul SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, uhan pada pasien, pendidikan/penyuluhan
rekam medis Catatan pada pasien 0
mencakup aspek 5
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyul
kesehatan pasien/keluarga uhan pada pasien
pada rekam medis 10
pasien
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
kesehatan mencakup rekam medis uhan pada pasien,
informasi mengenai Catatan
pendidikan/penyul 0
penyakit, penggunaan obat, 5
uhan pada pasien
peralatan medik, aspek pada rekam medis
etika di klinik dan perilaku 10
hidup bersih dan sehat
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

media pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
pendidikan/penyuluhan rekam medis uhan pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
pendidikan/penyul 0
keluarga dengan 5
uhan pada pasien
memperhatikan kondisi
pada rekam medis
sasaran/penerima informasi 10
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyul
kepada pasien/keluarga uhan pada pasien,
Catatan 0
pasien agar mereka dapat 5
pendidikan/penyul
berperan aktif dalam proses uhan pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis 10
konsekuensi layanan yang
diberikan
≥ 80% terpenuhi
Makanan dan Terapi Nutrisi
Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
22
v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya
pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga
pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan
asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai
bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan
berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap 0
secara reguler 5
tersedia secara reguler
10
2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada

makan pasien, telah nutrisi makanan untuk pasien rawat inap 0
dipesan makanan untuk pasien rawat inap 5
semua pasien rawat inap
dan dicatat. 10
3. Pesanan didasarkan Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada 0

atas status gizi dan rencana asuhan pasien rawat inap 5
kebutuhan pasien gizi pasien rawat
inap 10
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
pasien konsisten dengan pilihan makanan pada 0
kondisi dan kebutuhan pasien. Daftar menu 5
10
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan 0
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit makanan 5
tentang pembatasan diet pasien
pasien 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang
berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
khusus pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan 0
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan 5
risiko kontaminasi dan makanan yang aman
pembusukan 10
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan 0

dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan dan bahan makanan 5
risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan bahan makanan
10
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan 0

secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi 5
memenuhi permintaan
khusus 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa/ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk kajian
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter,
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
23
acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan SPO asuhan gizi 0
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, asuhan gizi pada 5
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam 0
merencanakan, petugas pemberi pemberian nutrisi 5
memberikan dan nutrisi pada pasien
memonitor terapi gizi dengan risiko 10
nutrisi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon 0

terapi gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap 5
terapi gizi
10
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon 0
terapi gizi dicatat dalam pasien terhadap 5
rekam medisnya terapi gizi
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
Pemulangan dan tindak lanjut
Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik tersebut. Jika
tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal
tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien 0
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 5
lanjut pasien dan tindak lanjut
10
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam 0
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien 5
lanjut tersebut
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut 0
menetapkan saat dan tindak lanjut 5
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria 10
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari/ke sarana kesehatan sarana kesehatan lain
lain, apabila dilakukan 0
rujukan antar sarana 5
kesehatan untuk tindak
lanjut pasien 10
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan

alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak 0
pasien yang memerlukan
mungkin dilakukan 5
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin 10
dilakukan
*) untuk klinik dengan rawat inap ≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :
24
v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut SPO rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau 0
rujukan 5
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke 10
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui 0

bahwa informasi yang bahwa informasi 5
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami 10
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian 0
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi 5
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu klinik perlu
menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
0
petugas kompeten yang 5
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang 10
menemani) selama proses
rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi 0
pasien dan 5
diberi informasi yang
keluarga untuk
memadai dan diberi memilih tujuan
kesempatan untuk memilih 10
rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria 0

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang 5
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form 0
rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan 5
pasien/keluarga pasien medis rujukan
10
25
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan
peraturan yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu menetapkan jenis
pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
0
diklinik pemeriksaan laboratorium,
5
brosur pelayanan lab
10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka 0
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan 5
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh 10
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
kompetensi 0
oleh analis/petugas yang 5
terlatih dan berpengalaman
10
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil 0
yang terlatih dan pemeriksaan lab 5
berpengalaman.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan 0
spesimen, pengambilan dan dan penyimpanan spesimen 5
penyimpan spesimen 10
0
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab 5
pemeriksaan laboratorium prosedur
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan
secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur 0
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil 5
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan 10
26
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung tindak lanjut waktu penyerahan hasil,
jawab/koordinator pemantauan hasil evaluasi dan tindak 0
penyerahan hasil 5
pemeriksaan laboratorium layanan klinis ketepatan waktu lanjut hasil evaluasi
penyerahan hasil
lab 10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja kerja
luar jam kerja (pada klinik lab
dengan rawat inap atau 0
pada klinik yang 5
menyediakan pelayanan di
10
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko 0
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan yang
10
lain)
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
petugas 0
kerja, dan alat pelindung 5
diri bagi petugas
laboratorium 10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap 0
terhadap penggunaan alat pelindung 5
pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri
prosedur 10
kerja
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun, 0
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah 5
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium 10
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen 0

pengelolaan reagen di prosedur 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis 0
5
apakah sesuai dengan
prosedur. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kerangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar
jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian
khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu
sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK 0
diharapkan untuk laporan 5
hasil pemeriksaan. tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito) 10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat 0
pemeriksaan yang 5
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat 10
darurat
27
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan 0
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium 5
kebutuhan pasien
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengembangkan suatu
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis 0
untuk pelaporan hasil yang 5
kritis dan pemeriksaan 10
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis: 0
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang 5
kritis untuk tiap tes
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang dan kepada siapa Rekam medis 0
hasil pemeriksaan 5
kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan kritis dilaporkan
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

0
menetapkan apa yang lab yang kritis
5
dicatat didalam rekam
medis pasien 10
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut 0
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat 5
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia 0

esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain 5
yang harus tersedia yang harus tersedia
10
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak 0
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock 5
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order)
10
28
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan
disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan 10
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
0
reagensia agar memberikan 5
hasil yang akurat dan
presisi 10
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan 0

larutan diberi label secara pelabelan 5
lengkap dan akurat.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari
nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil 0
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab 5
pemeriksaan yang
dilaksanakan. 10
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
catatan klinis pada waktu 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
laboratorium luar harus luar 5
mencantumkan rentang-
nilai. 10
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap 0

dan direvisi berkala lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi 5
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Pengendalian mutu
dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
0
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium
5
mutu pelayanan
laboratorium 10
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi

atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi 0
5
pihak yang kompeten
sesuai prosedur 10
29
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan
kalibrasi atau validasi 0
dokumentasi dilakukannya 5
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku, 10
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti 0

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan 5
tindakan perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium 0
oleh pihak yang kompeten. 5
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium

rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan 0
klinik memastikan bahwa 5
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan 10
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dan PME pelaksanaan PMI dan PME 0
dokumentasi dilakukannya 5
pemantapan mutu internal
dan eksternal 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program
ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang
baru
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keam laboratorium, Bukti
mengatur risiko anan laboratorium pelaksanaan program
0
keselamatan yang potensial 5
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat 10
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan 0
keselamatan di klinik 5
Program Keselamatan
Pasien di fasyankes
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program

melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di klinik 0
sekurang-kurangnya 5
setahun sekali dan bila
terjadi insidens 10
keselamatan.
30
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan 0
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan 5
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya 10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti
risiko keselamatan di di laboratorium pelaksanaan manajemen 0
laboratorium risiko:identifikasi risiko, 5
analisis, dan tindak lanjut
risiko 10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan

diberikan orientasi untuk orientasi praktik 0
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan 5
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi 10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti 0
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan 5
pelatihan
berbahaya yang baru,
10
maupun peralatan yang
baru.
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan
pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di
stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat
tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi
ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi
dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran
untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat 0
penggunaan obat 5
penyediaan dan
penggunaan obat 10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan 0

prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat 5
penggunaan obat
10
0
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab 5
bertanggungjawab dalam pelayanan obat
penyediaan dan 10
4. Ada kebijakan
penggunaan obat dan Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat 5
yang seharusnya ada di fasyankes
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 0
jam pada klinik yang jam 5
memberikan pelayanan
gawat darurat 10
6. Tersedia daftar Formularium obat 0

formularium obat klinik 5
10
31
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium, 0
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak 5
formularium lanjut
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi peresepan dengan 0
peresepan dengan kesesuaian formularium, hasil evaluasi 5
formularium. peresepan dengan dan tindak lanjut
formularium 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang
atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat.
Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klinik perlu menetapkan dan
menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan
dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik,
diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan 0
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak 5
memberikan resep memberi resep
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
kebijakan petugas yang berhak 0
petugas yang menyediakan 5
obat dengan persyaratan menyediakan obat
yang jelas 10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
0
penyediaan obat tidak obat tetapi belum sesuai
5
dapat dipenuhi, petugas persyaratan
tersebut mendapat 10
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan
0
pemesanan, dan pengelolaan obat
5
pengelolaan obat
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat 0
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan 5
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali 10
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan
0
teratur Kabupaten/Kota
5
10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat 0
5
tertentu (misal psikotropika
dan narkotika) 10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap oleh pasien/keluarga
0
yang dibawa sendiri oleh 5
pasien/ keluarga pasien
untuk klinik yang 10
menyediakan pelayanan
rawat inap
32
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika 0
5
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebijakan dan
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan dan
pemberian obat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan 0
obat, termasuk persyaratan 5
penyimpanan obat LASA.
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO 0

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup 0
nama, dosis, cara 5
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang 0
memadai dengan bahasa 5
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien 10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi

penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
dalam pemberian 0
samping obat atau efek 5
yang tidak diharapkan informasi)
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah 0
penyimpanan obat di juga observasi 5
rumah dalam pemberian
informasi) 10
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan

0
prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak
5
yang kedaluwarsa/rusak
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan 0

dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak 5
dan prosedur.
Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD).
33
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson,
KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi samping obat 5
obat
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam efek samping obat 5
rekam medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
0
bila terjadi efek samping 5
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan 10
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
kejadian efek 0
ditindaklanjuti dan 5
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :
v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam proses
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
pelaporan kesalahan 0
mengidentifikasi dan
pemberian obat dan KNC 5
melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC 10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan 0
prosedur baku pemberian obat 5
dan KNC sesuai
waktu yang 10
ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan 0
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut 5
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi 10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan 0
5
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan 10
obat.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
34
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat
emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan,
rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan pelayanan kerja. Daftar obat emergensi 0
atau dapat terakses segera di unit pelayanan
5
untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat 10
emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 0
obat emergensi disimpan, emergensi di unit 5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian 10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat kerja. Hasil monitoring dan
0
kebijakan klinik setelah emergensi di unit tindak lanjut
5
digunakan atau bila kerja
kadaluwarsa atau rusak 10
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
35
Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menyediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan
pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik 0
standar nasional, undang- radiodiagnostik 5
undang dan peraturan yang
berlaku. 10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk
petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
36
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi 0
5
dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di 10
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di fasyankes 0
klinik, dan wajib 5
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun 10
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan 0
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan 5
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan
penanganan dan pelayanan infeksius dan berbahaya 0
pembuangan bahan radiodiagnostik 5
infeksius dan berbahaya.
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus peralatan khusus khusus untuk mengurangi 0
untuk mengurangi risiko untuk mengurangi risiko radiasi 5
risiko
(seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis) 10
37
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan 0
tindak lanjut program 5
prosedur dan praktek
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut 10
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika berbahaya, bukti 0
prosedur baru dan bahan ada prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan 5
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan 0
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 5
diagnostik radiodiagnostik
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan 0
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola 5
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan 10
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang 0
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil 5
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio
diagnostik 10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi 0
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil 5
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik 10
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

0
jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola
5
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut
pasien jika tidak sesuai
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketentuan dalam
kontrak.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala klinik SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan 5
hasil pemeriksaan.
10
38
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan
pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, 0
pemeriksaan diukur, dan tindak lanjut 5
dimonitor, dan monitoring
ditindaklanjuti 10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian 0
kerangka waktu untuk laporan hasil 5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik 10
39
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
0
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program
5
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
10
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar 0

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris 5
radiodiagnostik pemeliharaan
10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual 0
inspeksi dan testing jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
10
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan 0
kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
10
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan 0
monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti 5
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut 10
6. Ada dokumentasi Dokumen hasil testing,
0
yang adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
5
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan 10
40
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi, 0
dan/atau media digital media untuk menyampaikan 5
untuk menyampaikan hasil hasil pencitraan, dan
pencitraan, serta semua perbekalan yang harus 10
2. X-ray film,
perbekalan reagensia, Petugas
penting Ketersediaan film, disediakan
dan/atau
ditetapkanmedia digital radiodiagnostik reagensia, media
untuk 0
untuk menyampaikan hasil
menyampaikan 5
pencitraan, serta
perbekalan penting lain hasil pencitraan
dan perbekalan 10
tersedia.
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan 0

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan 5
sesuai dengan pedoman
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring
0
dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan,
5
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak
lanjut
10
5. Semua perbekalan Pemberian label pada 0

diberi label secara lengkap semua perbekalan 5
dan akurat
Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
41
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan 0
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab 5
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan 0
dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan 5
yang kompeten radiodiagnostik
10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, prosedur, pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, monitoring hasil monitoring dan tindak 0
mempertahankan kebijakan pelaksanaan lanjut 5
pelayanan
dan prosedur ditetapkan
radiodiagnostik 10
dan dilaksanakan.
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik 0
melakukan pengawasan radiodiagnostik 5
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan. 10
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik, 0
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian, 5
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
dan dilaksanakan. 10
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi, 0
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil 5
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
42
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
0
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
5
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan. 10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu 5
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
3. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
4. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
0
termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu 5
bila ditemukan radiodiagnostik pengendalian mutu
kekurangan. 10
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk dan petugas program pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu 5
dan langkah-langkah
perbaikan. 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi
melalui proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik
rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga
distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis 0
kode klasifikasi diagnosis 5
dan terminologi lain yang dan terminologi yang
konsisten dan sistematis digunakan
10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi
dan terminology yang di fasyankes
0
disusun oleh klinik 5
(minimal 10 besar
penyakit) 10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis

singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam 0
pelayanan sesuai dengan 5
standard nasional atau 10
local.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
43
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses
thd rekam medis 0
dan prosedur akses petugas 5
terhadap informasi medis
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis 0
dilaksanakan sesuai dengan 5
tugas dan tanggung jawab,
10
3. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan akses

terhadap informasi medis thd rekam medis 0
dilaksanakan sesuai dengan 5
kebijakan dan prosedur
10
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak 0
mempertimbangkan tingkat akses 5
kerahasiaan dan keamanan
informasi 10
44
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. klinik mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi 0
pasien dengan metoda 5
identifikasi yang baku
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan 0
rekam pasien tepat waktu 5
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan 10
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis rekam medis
0
dengan kejelasan masa 5
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan
antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam
informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
45
Telusur Dokumen
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang
10
diberikan
2. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
0
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
5
isi rekam medis rekam medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam 0

menjaga kerahasiaan rekam medis medis 5
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila
terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan klinik dipantau pemeliharaan kebijakan, SPO lingkungan fisik fasyankes, 0
secara rutin. lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti 5
lingkungan pelaksanaan
10
2. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan

kualitas air, ventilasi, gas pemeliharaan pemantauan instalasi
dan sistem lain yang lingkungan listrik, air, ventilasi, gas dan 0
sistem lain, bukti 5
digunakan dipantau secara
periodic oleh petugas yang pemantauan dan tindak
lanjut 10
diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,

menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan 0
listrik/api apabila terjadi 5
kebakaran simulasi jika APAR, pelatihan jika terjadi
terjadi kebakaran kebakaran
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan 0
prosedur inspeksi,
sarana dan peralatan 5
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan 10
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan 0
perbaikan alat dilakukan lingkungan 5
sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan 10
6. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan,
hasil dan tindak lanjut dan perbaikan 0
inspeksi, pemantauan, 5
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah 10
dilakukan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :
46
v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan
kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian bahan dan
limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk : •
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan 0
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan 5
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
berbahaya pemeliharaan 10
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

0
dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah
5
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya
berbahaya 10
3. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab prosedur penanganan bahan
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, berbahaya, bukti 0
prosedur penanganan penganggung pemantauan, dan tindak 5
jawab lanjut
bahan berbahaya
pemeliharaan 10
lingkungan
4. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab prosedur penanganan
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
prosedur penanganan penanggung jawab pemantauan, dan tindak 0
pelayanan klinis lanjut 5
limbah berbahaya. penganggung
jawab 10
pemeliharaan
lingkungan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas
yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam mengelola
lingkungan perlu disusun meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan
adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan
pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji
dan dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada rencana program Panduan program keamanan
0
untuk menjamin lingkungan fisik
5
lingkungan fisik yang puaskesmas
aman 10
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab

yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik klinik 0
pelaksanaan program untuk 5
menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
47
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan
mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat:
0
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
5
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
10
evaluasi
d. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut 0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan 5
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan 10
program
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi
alat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
sterilisasi, alat yang (tidak siap pakai), serta alat- 0
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan 5
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya 10
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi 0

sterilisasi alat-alat yang instrumen 5
perlu disterilkan
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala
terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas 0
pemantau, bukti 5
pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak 10
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang

bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan
kalibrasi didokumentasikan.
48
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan Daftar Inventaris peralatan
inventarisasi peralatan di fasyankes
yang ada di klinik
2. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi 0
dilakukan kalibrasi atau 5
yang sejenis secara teratur,
10
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan 5
klinis yang digunakan
10
49
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
0
tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
5
peralatan
10
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak 0
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat 5
rusak agar tidak yang rusak
mengganggu pelayanan. 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
klinik dengan persyaratan pelayanan klinis tenaga yang memberi 0
kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis 5
10
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian SPO penilaian kualifikasi

kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan 0
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan 5
yang sesuai dengan
kewenangan 10
3. Dilakukan proses Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

0
kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
5
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi
10
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi, pemetaan 0
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi kompetensi, rencana 5
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan
rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
50
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan 0
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil 5
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak 0
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 5
evaluasi pelayanan klinis lanjut
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan 0
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan 5
meningkatkan mutu mutu klinis
pelayanan klinis 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi kesempatan
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan 0
5
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan 10
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen klinik bagi pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
pelatihan pendidikan dan pelatihan 0
tenaga kesehatan untuk 5
memanfaatkan peluang
tersebut 10
3. Jika ada tenaga kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
0
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan
evaluasi 5
dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan 10
di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
0
pelaksanaan kegiatan 5
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.
51
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka
dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
acuan
1. Setiap tenaga Uraian tugas petugas
kesehatan yang pemberi pelayanan klinis
memberikan pelayanan dan kewenangan klinis
0
klinis mempunyai uraian 5
tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan 10
jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian

tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti 0
pemberian kewenangan 5
pelayanan klinis,
khusus pada petugas
ditetapkan petugas
kesehatan dengan 10
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala fasyankes, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi penanggung jawab kompetensi kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis petugas yang petugas yang diberi
dilakukan penilaian diberi kewenangan kewenangan khusus, bukti 0
terhadap pengetahuan dan khusus penilaian 5
keterampilan yang terkait
10
dengan kewenangan
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab tindak lanjut thd tugas dan pemberian
0
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis uraian tugas dan kewenangan pada petugas
5
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis,
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut 10
52
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis
yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
kesehatan acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan 0
mengevaluasi mutu 5
layanan klinis dan upaya
10
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu 0
klinis di fasyankes menurut 5
monitoring dan penilaian
mutu klinis kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan 10
sumber daya yang tersedia,
3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan
dan standar data,
pencapaian
data, analisis, dan penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan 0
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian pelaporan berkala indikator 5
dilakukan secara berkala penanggung jawab indikator mutu mutu klinis
manajemen mutu klinis 10
klinis fasyankes
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis 0
klinis fasyankes 5
penilaian mutu klinis.
10
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
fasyankes 0
Kejadian Nyaris Cedera 5
(KNC)
10
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penanganan

dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
0
KTD, KPC, KNC, dan 5
risiko dalam pelayanan
klinis 10
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak 0
KNC dilakukan analisis penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC 5
dan tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
penanggung jawab 10
manajemen mutu
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes,
fasyankes Pelaksanaan SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis, klinis di fasyankes Panduan Manajemen risiko 0
pelayanan klinis 5
diidentifikasi, dianalisis penanggung jawab klinis, bukti identifikasi
dan ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
fasyankes lanjut risiko pelayanan 10
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
53
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko 0
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan 5
pelayanan klinis penanggung jawab risiko
manajemen mutu 10
fasyankes
10. Berdasarkan hasil Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya penanggung jawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti 0
keselamatan pasien manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut 5
fasyankes
direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, 10
dan ditindaklanjuti.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang penanggung jawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam 0
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti 5
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut 10
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien 0
diterapkan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di 5
pelayanan klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya 10
klinis fasyankes mutu dan keselamatan
pemberi pelayanan pasien, serta tindak
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala
klinis pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
lanjutnya
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis, 0
analisis dan tindak lanjut perawat serta peningkatan 5
terhadap pencapaian mutu dan
indikator klinis dan keselamatan pasien 10
indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan
klinis ≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan dan keselamatan pasien 0
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi 5
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya 10
pelayanan klinis keselamatan pasien
54
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan penanggung jawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
penanggung jawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti 0
pasien yang disusun dan 5
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti
pelayanan klinis evaluasi, dan tindak lanjut
klinis 10
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan penanggung jawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
0
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
penanggung jawab program monitoing, bukti evaluasi 5
dan ditindak lanjuti
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
pelayanan klinis klinis dan 10
keselamatan pasien ≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit,
kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
0
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
5
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan keselamatan terlibat prioritas, bukti identfikasi
10
pasien proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang 0
keselamatan secara 5
keselamatan dilaksanakan secara
berkesinambungan pasien, petugas periodik
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan 10
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
0
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
5
dalam layanan klinis ,
10
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

kesehatan bersama dengan penanggung jawab menetapkan fasyankes dan tenaga klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas 0
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan 5
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki
10
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
layanan klinis yang prioritas 0
pelayanan prioritas yang 5
ditetapkan dengan sasaran
yang jelas. 10
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan dan petugas dalam pelaksanaan 0
pelayanan klinis sesuai pemberi layanan 5
klinis
dengan rencana
10
55
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan
pelayanan klinis. penanggung jawab klinis
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Standar/prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
layanan klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan 0
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil 5
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak
prioritas fungsi dan lanjut 10
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk 0
berdasarkan acuan yang penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO 5
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis
pemberi layanan fasyankes jelas 10
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO 0
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis 5
penyusunan standar
pelayanan klinis 10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan fasyankes,penangg
pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis 0
standar/prosedur layanan ung jawab layanan
dalam penyusunan 5
klinis klinis, pemberi
SPO tentang
layanan klinis
prosedur 10
penyusunan SPO
5. Penyusunan layananpenyusunan
Kepala fasyankes, Proses klinis Dokumen SPO layanan
standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO klinis di fasyankes 0
layanan klinis, layanan klinis, 5
klinis sesuai dengan
prosedur pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur 10
penyusunan yang ≥ 80% terpenuhi
disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan
pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis
dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab menyepakati layanan klinis 0
layanan klinis, penetapanan 5
klinis yang telah disepakati
bersama pemberi layanan indikator mutu
klinis layanan klinis 10
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien penanggung jawab menyepakati keselamatan pasien
layanan klinis, penetapanan 0
sebagaiman tertulis dalam 5
maksud dan tujuan. pemberi layanan sasaran
klinis keselamatan pasien
10
56
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien terhadap pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien terhadap pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan
klinis, asuhan klinis, klinis tindak lanjut klinis, asuhan pasien, penunjang medik, (3) Pedoman
pelayanan penunjang pengobatan dasar, (4) Pedoman
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat Pengobatan rasional, (5) 0
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan Pedoman PI/UP 5
antibiotika, dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi nosokomial, bukti 10
nosokomial monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator- penanggung jawab pengukuran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran monitoring dan tindak 0
pasien sebagaimana tertulis pemberi layanan keselamatan lanjut pengukuran mutu 5
dalam maksud dan tujuan klinis pasien, monitoring, layanan klinis
dan tindak lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator 0
layanan dicapai mutu klinis dan 5
keselamatan pasien yang
akan dicapai klinis,penanggung keselamatan pasien
jawab peningkatan 10
mutu layanan
2. Target tersebut Kepala fasyankes,
klinis, pemberi Proses penetapan Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan penanggung
layanan klinisjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang fasyankes berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target 0
mutu layanan 5
optimal pada sarana klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki 10
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibata klinis dalam menetapkan
klinis,penanggung n tenaga klinis tingkat pencapaian mutu 0
terkait
jawab peningkatan dalam menetapkan klinis untuk pelayanan yang 5
mutu layanan target prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi 10
layanan klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan 0
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara 5
periodik mutu klinis dan periodik
keselamatan 10
pasien, dan Kepala
2. Data mutu layanan fasyankeslayanan
Pemberi Prosed Bukti dokumentasi
klinis, penanggung dokumentasi data pengumpulan data layanan 0
klinis dan keselamatan 5
pasien didokumentasikan jawab peningkatan mutu layanan klinis
mutu klinis dan klinis
keselamatan 10
pasien, dan Kepala
fasyankes
57
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan rencana pasien 0
pasien peningkatan mutu 5
mutu layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di fasilitas
kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala fasyankes, Tanggung jawab SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab penanggung jawab dan uraian tugas,terlibat dalam upaya
0
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan terlibat dalam pelayanan klinis dan 5
layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu keselamatan pasien, dengan
10
pasien layanan klinis dan
uraian tugas berdasarkan
keselamatan pasien
peran dan fungsi masing-
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, masing dalam timtim
SK pembentukan
peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan 0
klinis dan keselamatan 5
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
dengan baik pasien program kerja program kerja tim
10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing 0
tugas dan tanggung jawab 5
tim klinis dan tugas tim anggota tim
keselamatan
pasien 10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamtan pasien, bukti pelaksanaan
0
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang program kerja, monitoring,
mengacu pada dan evaluasi 5
rencana yang disusun. rencana yang
disusun oleh tim 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang 0
keselamatan dikumpulkan
disusun secara periodik 5
secara teratur,
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
Penanggung jawab dan evaluasi klinis dan keselamatan 0
layanan klinis dan masalah 5
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pelayanan klinis, 10
pasien kesimpulan dan
rekomendasi
58
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan
penyebab masalah Penanggung jawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggung jawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu 0
klinis dan layanan klinis dan 5
keselamatan keselamatan pasien
pasien 10
4. Ditetapkan program- Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan 0
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan keselamatan pasien 5
rencana perbaikan mutu Penanggung jawab klinis dan
mutu layanan keselamatan pasien 10
klinis dan
keselamatan
5. Rencana perbaikan Kepala
pasien fasyankes, Pertimbangan Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan Penanggung jawab
mutu layanan 0
mempertimbangkan 5
klinis dan
peluang keberhasilan, dan keselamatan
ketersediaan sumber daya pasien 10
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas

penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
untuk pelaksanaan kegiatan 0
melaksanakan kegiatan 5
perbaikan yang yang direncanakan
direncanakan 10
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
0
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
5
kegiatan perbaikan kegiatan
10
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap 0
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan 5
keselamatan pasien. penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan 10
pasien
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
0
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
5
layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
10
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
Penanggung jawab indikator mutu klinis dan keselamatan 0
indikator-indikator mutu 5
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk 10
keselamatan
menilai adanya perbaikan pasien
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan 0
Penanggung jawab layanan klinis 5
pelayanan.
mutu layanan
klinis dan 10
keselamatan
pasien
59
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan
pendokumentasian upaya peningkatan mutu
terhadap keseluruhan layanan klinis dan 0
upaya peningkatan mutu keselamatan pasien 5
layanan klinis dan
keselamatan pasien. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :
v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
60
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan 0
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien 5
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 10
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan

kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan klinis dan kegiatan, dan hasil-hasil 0
klinis dan keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu 5
dikomunikasikan kepada
keselamatan klinis dan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien pasien 10
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut 0
5
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi
tersebut. 10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan 0
keselamatan pasien kepada keselamatan pasien ke 5
pimpinan fasilitas Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
kesehatan
61
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Instrumen Penilaian Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

Maksud dan Tujuan :

4. Klinik memiliki Perijinan Klinik

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

2. Klinik tidak Observasi Apakah klinik

3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian

Maksud dan Tujuan :

3. Pengaturan Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang

2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan

3. Dilakukan Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

4. Dilakukan Kepala Klinik Monitoring

5. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Maksud dan Tujuan :

2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman

3. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

4. Dilakukan Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

5. Dilakukan tindak Kepala Klinik Tindak lanjut

6. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan

7. Peralatan medis Kepala Klinik Perijinan Bukti perijinan

Persyaratan Penanggung jawab Klinik

2. Ada kejelasan Persyaratan Peraturan Perundangan

3. Ada kejelasan Penanggung Pemahaman Uraian Tugas

Maksud dan Tujuan :

2. Ditetapkan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan

3. Dilakukan Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya

4. Ada kejelasan Uraian Tugas setiap

5. Persyaratan Surat Ijin Tenaga

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Maksud dan Tujuan :

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta 0

5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program

Maksud dan Tujuan :

Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi,

Maksud dan Tujuan :

2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti

4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan 0

Maksud dan Tujuan :

2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional dan hasil

3. Rencana operasional Rencana operasional dan isi

2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes 0

Maksud dan Tujuan :

5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada prosedur SPO Komunikasi internal 0

4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan 0

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator

3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan tindak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan penilaian