Anda di halaman 1dari 2

MASJID HAFSHATUL IMAN

Jalan Nunyai, Rajabasa Nunyai, Rajabasa,


Bandar Lampung
Sekretariat : Jl. Nunyai No. 35, Kel. Rajabasa Nunyai, Rajabasa, Kota Bandar lampung

Formulir Pendaftaran
No. Pendaftaran:
1. Nama Orang Tua/Wali
Alamat :
No. Telp :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / Diploma / S1 / S2 / S3
2. Nama Siswa :
Foto 4x6
Jenis Kelamin : L / P
Tempat, TTL :
Pendidikan : SD / SLTP / SLTA kelas :
Kemampuan Baca Al Qur’an saat ini:  IQRO ke-….  Al Qur’an
3. Motivasi / Keinginan Belajar
 Niat diri sendiri
 Dorongan orang tua
 Alasan lain______________________________________________________
4. Pilihan Program
 Tahsin
 Tahfidz
 Terjemahan Al Qur’an
*contreng yang ingin diikuti

Bandar Lampung, …………………………………..


MASJID HAFSHATUL
IMAN
Jalan Nunyai, Rajabasa Nunyai,
Rajabasa, Bandar Lampung
Sekretariat : Jl. Nunyai No. 35, Kel. Rajabasa Nunyai, Rajabasa, Kota Bandar
lampung

Tanda Tangan Peserta Program Tanda Tangan Wali

( ) ( )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Anda mungkin juga menyukai