LAMPIRAN

Formulir 1. A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap/ Rawat Inap
yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :

No Parameter Penilaian
1 2 3
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan tindakan
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
20 Ruangan ASI
21 Ruangan promosi kesehatan
22 Ruang farmasi
23 Ruangan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan
25 Laboratorium
26 Ruangan sterilisasi
27 Ruangan penyelenggaraan makanan
28 Kamar mandi
29 Gudang umum
No Parameter Penilaian
1 2 3
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan
31 Sumber air bersih
32 Sistem pembuangan limbah

33 Sumber daya listrik

34 Sistem komunikasi
35 Sistem proteksi petir
36 Alat pemadam kebakaran
37 Kendaraan Puskesmas Keliling
38 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum
a Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b Tersedia peralatan :
- Sphygmomanometer/ tensimeter
- Stetoskop
- Timbangan dewasa
- Timbangan anak
- Senter
- Termometer
40 Terdapat set tindakan medis
a Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia
b Tersedia peralatan :
- Set alat bedah minor
- Sumber oksigen siap pakai
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu
tersedia
b Tersedia peralatan :
- Stetoskop janin ( laennec doppler )
- Stetoskop dewasa
- Sphygmomanometer/ tensimeter
- Termometer
- Palu reflek
- Timbangan dewasa
42 Set pemeriksaan kesehatan anak
a Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak
tersedia
b Tersedia peralatan :
- Timbangan anak
- Alat pengukur panjang bayi
- Stetoskop
No Parameter Penilaian
1 2 3
- Termometer
43 Set pelayanan KB
a Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia
b Tersedia peralatan :
- Implant kit
- IUD kit siap pakai
44 Set pelayanan imunisasi
a Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia
b Tersedia peralatan :
- Cold chain / vaccine carrier
45 Set obstetri dan ginekologi
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR
47 Set resusitasi bayi
48 Set perawatan pasca persalinan
a Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan
tersedia
b Tersedia peralatan :
- Stetoskop
- Sphygmomanometer/ tensimeter
49 Set kesehatan gigi dan mulut
a Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia
b Tersedia peralatan :
- Sonde lengkung
- Kaca mulut
- Tangkai kaca mulut
- Pinset gigi
- Ekskavator
- Set pencabutan gigi dewasa
- Set pencabutan gigi anak
- Bein lurus kecil
50 Set promosi kesehatan
51 Set ASI
52 Set laboratorium
a Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia
b Tersedia peralatan :
- Mikroskop binokuler
- Sentrifuse
53 Set farmasi
54 Set sterilisasi
a Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia
b Tersedia peralatan :
- Autoclave
- Korentang
No Parameter Penilaian
1 2 3
55 Set Puskesmas Keliling
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
57 Kit imunisasi
58 Kit UKS
59 Kit UKGS
60 Kit bidan
a Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia
b Tersedia peralatan :
- Stetoskop janin ( laennec doppler )
- Stetoskop dewasa
- Sphygmomanometer/ tensimeter
- Termometer
- Palu reflek
61 Kit Posyandu
a Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia
b Tersedia peralatan :
- Termometer
- Timbangan dacin
62 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP
64 Dokter gigi
65 Perawat
66 Bidan
67 Tenaga Kesehatan Masyarakat
68 Tenaga Kesehatan Lingkungan
69 Ahli Teknologi Laboratorium Medik
70 Tenaga gizi
71 Tenaga Kefarmasian
72 Tenaga administrasi
73 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
75 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81 Melaksanakan pelayanan gizi
82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
No Parameter Penilaian
1 2 3
83 Melaksanakan UKM Pengembangan
84 Melaksanakan UKP
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI

MOJOKERTO, …………………………

KEPALA UPT PUSKESMAS GEDO

KOTA MOJOKERTO

…………………………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi “0” jika tidak sesuai definisi operasional atau “1” jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/ tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedi
 LAMPIRAN
Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap
uskesmas Non Rawat Inap/ Rawat Inap
an Pelayanan Sesuai Standar

Keterangan
4
 Keterangan
4

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

Ya/ tidak
100%
Ya/ tidak
Ya/ tidak

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
 Keterangan
4
Ya/ tidak

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Ya/ tidak

Ya/ tidak

Ya/ tidak

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Ya/ tidak

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Ya/ tidak

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Ya/ tidak
 Keterangan
4

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Ya/ tidak
 Keterangan
4

MOJOKERTO, …………………………………….

KEPALA UPT PUSKESMAS GEDONGAN

KOTA MOJOKERTO

………………………………………………

u “1” jika sesuai dengan definisi operasional

tidaksesuaian dengan definisi operasional,
au mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
 PERALATAN KESEHATAN
UPT PUSKESMAS …………….

Standar
Ada Tdk Ada
NO JENIS PERALATAN jenis Alkes %
(Jenis) (Jenis)
(Jenis)

1 SET PEMERIKSAAN UMUM

2 SET TINDAKAN MEDIS/ GAWAT DARURAT

3 SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU

4 SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

5 SET PELAYANAN KB
6 SET IMUNISASI
7 SET OBSTETRI & GINEKOLOGI
8 SET INSERSI DAN EKSTRAKSI AKDR
9 SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
10 SET PROMOSI KESEHATAN
11 SET ASI
12 SET LABORATORIUM
13 SET FARMASI
14 SET PUSKESMAS KELILING
15 SET PEMERIKSAAN UMUM DI PUSKESMAS
PEMBANTU
16 SET KEPERAWATAN KESEHATAN
MASYARAKAT
17 KIT IMUNISASI
18 KIT UKS
19 KIT UKGS
20 KIT BIDAN
21 KIT POSYANDU
22 SET KESEHATAN LINGKUNGAN
23 SET RAWAT INAP
24 SET STERILISASI
25 SET RESUSITASI BAYI
26 SET PERAWATAN PASCA PERSALINAN
 Standar
Ada Tdk Ada
NO JENIS PERALATAN jenis Alkes %
(Jenis) (Jenis)
(Jenis)

MOJOKERTO, …………………………………..

KEPALA UPT PUSKESMAS ……………………..

KECAMATAN MAGERSARI
KOTA MOJOKERTO

…………………………………
PERALATAN KESEHATAN
T PUSKESMAS …………….

Standar
Minimal

80%
80%

80%
80%

80%

80%

80%

80%
80%

80%
 Standar
Minimal

MOJOKERTO, …………………………………..

KEPALA UPT PUSKESMAS ……………………..

 JUMLAH PERALATAN

MINIMUM YANG DIMILIKI Standar

NO JENIS PERALATAN
(PMK 75 jenis Alkes
TAHUN 2014) PUSKESMAS
GEDONGAN
B. SET TINDAKAN MEDIS/ GAWAT DARURAT
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran 1 set
kecil, besar, sedang

5 Doppler 1 buah
6 Dressing Forceps 1 buah
7 EKG* 1 buah
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah
9 Forceps Aligator 3 buah
10 Forceps Bayonet 3 buah
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah
tajam/tajam

14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah

tajam/tumpul

15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah

tumpul/tumpul

16 Gunting bedah standar, lurus ujung 3 buah

tumpul/tumpul
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 buah
tajam/tajam
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 buah
tajam/tumpul
19 Gunting pembalut 1 buah
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah
21 Handle kaca laring 1 buah
22 Handle kaca nasopharing 1 buah
23 Hooked probes 1 buah
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set
26 Kait dan kuret serumen 1 buah
27 Kanula hidung anak 1 buah
28 Kanula hidung dewasa 1 buah
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 3 buah
1x2 (Halstead-Mosquito)
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi 3 buah
(Halstead-Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 3 buah
(Halstead-Mosquito)

15
 JUMLAH PERALATAN

MINIMUM YANG DIMILIKI Standar

NO JENIS PERALATAN
(PMK 75 jenis Alkes
TAHUN 2014) PUSKESMAS
GEDONGAN
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi 3 buah
(Halstead-Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- 3 buah
Hegar)
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2 buah

37 Korentang, penjepit sponge 2 buah

38 Kursi roda 1 buah
39 Lampu kepala 1 buah
40 Laringoskop anak 1 buah
41 Laringoskop dewasa 1 buah
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah
43 Magill Forceps 3 buah
44 Nebulizer 1 buah
45 Otoskop 1 buah
46 Palu reflex 1 buah
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah
51 Pinset bedah, 18 cm 3 buah
52 Pinset epilasi 1 buah
53 Pinset telinga 1 buah
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 buah
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 buah
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah
59 Semprit gliserin 1 buah
60 Silinder korentang steril 1 buah
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah
62 Spalk 1 buah
63 Spekulum hidung 1 buah
64 Spekulum mata 1 buah
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 buah
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah
67 Stand lamp untuk tindakan 1 buah
68 Standar infus 1 buah
69 Steteskop anak 1 buah
70 Steteskop dewasa 1 buah
71 Steteskop janin/Laenac 1 buah
72 Suction pump (alat penghisap) 1 buah
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam 4 buah
panjang 12 cm

16
 JUMLAH PERALATAN

MINIMUM YANG DIMILIKI Standar

NO JENIS PERALATAN
(PMK 75 jenis Alkes
TAHUN 2014) PUSKESMAS
GEDONGAN
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam 4 buah
panjang 16,5 cm

75 Tabung oksigen dan regulator(Besar/Kecil) 1 buah

76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah

77 Termometer anak 1 buah

78 Termometer dewasa 1 buah
79 Timbangan anak 1 buah
80 Timbangan dewasa 1 buah
81 Tissue Forceps 1 buah
82 Torniket karet 1 buah
83 Usungan (brankar ) 1 buah
84 Bak instrumen sedang Buah
85 Ari Timer Buah
86 Deflibrilator AED Portable Set

17
 Standar
Ada Tdk Ada %
Minimal

80%

18
 Standar
Ada Tdk Ada %
Minimal

19
 Standar
Ada Tdk Ada %
Minimal

20