ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AYU RAHIMAH

...........................................................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : SAMPIT, 24 MEI 1990
Agama : ISLAM
Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN KM 6 BINA KARYA PERMAI NO 74

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/POLRI/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI serta Anggota
TNI/POLRI/ Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan ;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi CPNS Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur Tahun Anggaran 2018 dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur.
Sampit., September 2018
Yang membuat Pernyataan,

Meterai
Rp.6000,-

( AYU RAHIMAH )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AYU RAHIMAH

Nomor Identitas KTP : 6202066405900001
Tempat dan Tgl. Lahir : SAMPIT, 24 MEI 1990
Agama : ISLAM
Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN KM 6 BINA KARYA PERMAI NO .74

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah
tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun sejak diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sampit, September 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 6.000,-

AYU RAHIMAH
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AYU RAHIMAH

Nomor Identitas KTP : 6202066405900001
Tempat dan Tgl. Lahir : SAMPIT, 24 MEI 1990
Agama : ISLAM
Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN KM 6 BINA KARYA PERMAI
NO. 74

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dikemudian hari
mengundurkan diri sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur setelah diusulkan dan atau telah ditetapkan NIP saya oleh BKN
maka saya bersedia dikenakan denda sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah)
sebagai akibat hilangnya formasi jabatan yang tersedia karena pengunduran diri saya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sampit, September 2018

Yang membuat pernyataan,

AYU RAHIMAH