DR Sudaryono PDF
DR Sudaryono PDF
id
Oleh :
Dr. Sudaryono
S.9607019
BAB 1
PENDAHULUAN
Demam berdarah (DB) dan demam berdarah dengue (DBD) hingga kini
Indonesia. Sejak penyakit ini ditemukan di Surabaya dan Jakarta pada tahun 1968,
penyakit ini meluas ke seantero wilayah Indonesia dan sering terjadi kejadian luar
biasa. Pada tahun 2006,tercatat 113.640 kasus DBD di Indonesia dengan jumlah
kematian 1184 (Kusriarti, 2007). Di Surakarta, jumlah kasus DBD pada anak-anak
yang dirawat di RS Dr.Moewardi pada tahun 2007 sebanyak 216 dan yang
meninggal adalah 8 orang , sedangkan pada orang dewasa jumlah penderita 112
orang dan yang meninggal 1 orang. Dari bulan januari sampai maret 2008 jumlah
kasus DBD pada anak-anak sebanyak 89 kasus, meninggal 2 orang dan pada
masyarakat terhadap penyakit ini yang masih rendah. Beberapa masalah klinis
timbul pada pasien rawat jalan oleh karena sulitnya memprediksi apakah akan
menjadi dengue klasik, DBD atau DBD dengan syok. Adanya keterbatasan
diagnosis, dilain pihak juga tidak ada data tentang nilai hematokrit yang normal
untuk masing-masing populasi berdasarkan usia dan jenis kelamin atau masing-
commit to user
1
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
masing individu sehat dan pasien yang keluar rumah sakit sebelum fase yang
penyakit ini semula terjadi di seputar musim penghujan tetapi kini hampir pada
setiap situasi di berbagai daerah masih terjadi kasus demam berdarah dengue.
Kedua, adanya potensi pergeseran umur penderita demam berdarah dengue dari
yang juga semakin tinggi sehingga tidak sedikit yang mengancam jiwa
(Nasronudin, 2007).
variasinya sedemikian luas mulai dari asimtomatis, demam ringan yang tidak
spesifik, demam dengue, demam berdarah dengue, hingga sindrom syok dengue,
berbagai problem, selain diagnostik klinis saat penderita masuk rumah sakit, juga
bermanifestasi ringan yang cepat sembuh dan segera berobat jalan, atau justru
problem lain yaitu terjadi koinsiden dengan penyakit lain seperti hepatitis virus,
kematian akibat DBD. Pertama, faktor virus dengue yang akhir-akhir ini potensial
commit to user
2
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
keseriusan penderita DBD dewasa semakin berat. Kedua, vektor nyamuk aedes
aegypti potensial mengalami perubahan gaya hidup yang cenderung menjadi lebih
ramah lingkungan. Ketiga, bagaimana respons imun host, apakah ada perubahan
virus dengue masih belum dipahami dengan baik. Beberapa hipotesis telah
dirumuskan untuk menjelaskan terjadinya DBD dan syok pada DBD. Teori
yang paling diterima secara luas. Meskipun demikian,telah dibuat spekulasi juga
berat (Koraka dkk.,2001). Pada penelitian yang dilakukan terhadap pasien DBD
yang dirawat di Rumah Sakit Siti Hajar Mataram pada tahun 2005, didapatkan
pasien dengan infeksi primer yang mengalami syok sebesar 6 %, sedangkan pada
pasien dengan infeksi sekunder syok terjadi pada 20 % pasien (Taufik dkk.,
2007).
virus dengue akan membentuk antibodi non netralisasi yang akan memperhebat
masuknya virus dengue dengan serotipe yang berbeda (pada infeksi dengue yang
vaskular. Teori ini didukung oleh investigasi laboratorium dan beberapa penelitian
commit to user
3
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
demikian, kasus DBD juga dilaporkan pada penderita dengan infeksi dengue
primer (Gubler,1992). Semua jenis virus dapat ditemukan pada kasus fatal.
Pertanyaan yang muncul adalah mengapa di suatu daerah lebih banyak virus
dengue 3, di daerah lain virus dengue 2, sedangkan virus dengue 1 dan virus
Kami ingin meneliti perbedaan manifestasi klinis penderita DBD dengan IgM
positif dan IgG negatif antidengue, IgM negatif dan IgG positif antidengue, dan
IgM dan IgG positif antidengue pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit
Dr.Moewardi Surakarta.
antara penderita DBD dengan IgM positif dan IgG negatif antidengue, IgM
negatif dan IgG positif antidengue, dan IgM dan IgG positif antidengue pada
DBD dengan IgM positif dan IgG negatif antidengue, IgM negatif dan IgG positif
antidengue, dan IgM dan IgG positif antidengue pada pasien yang dirawat di
commit to user
4
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
5
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
flaviridae. Sampai saat ini dikenal ada 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3
dan DEN-4. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi
protektif seumur hidup untuk serotipe yang bersangkutan, tetapi tidak untuk
serotipe yang lain. Keempat serotipe virus tersebut ditemukan di berbagai daerah
ada hubungannya dengan kasus-kasus berat pada saat terjadi kejadian luar biasa
RNA untai tunggal (ssRNA). Ukuran genom 10,7 kb. Virion matur mengumpul di
Klasifikasi famili virus terutama tergantung pada jenis untaian maupun ukuran
asam nukleat (Noisakran dkk., 2007). Virus dengue termasuk dalam kelompok
virus yang relatif labil terhadap suhu dan faktor kimiawi lain serta masa viremia
commit to user
6
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
dalam genom terdapat sebuah single open reading frame (SORF) yang mengkode
(envelope). Protein nonstruktural terdiri atas 7 macam yaitu NS1, NS2a, NS2b,
NS3, NS4a, NS4b, NS5. Struktur protein virus dengue mempunyai beberapa
virus dari sel host satu ke sel host yang lain. Protein ini juga berperan melindungi
gen virus terhadap inaktivasi oleh nukleus dan melengkapi partikel virus untuk
intervensi sel yang rentan. Respons imunitas host secara langsung akan melawan
faktor antigen protein atau glikoprotein virus yang tidak terlindungi di permukaan
commit to user
7
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Gambar 2.2 Struktur genom virus dengue. Protein struktural terdiri dari C, prM,
dan E. Protein non struktural terdiri dari 1,2A, 2B, 3, 4A, 4B, dan 5
Protein NS1 bukan bagian dari struktur virion, tapi diekspresikan pada
permukaan sel yang terinfeksi. NS1 adalah protein nonstruktur berupa glikoprotein
RNA virus (Sekaran dkk., 2007; Utama, 2007). NS2 memiliki 2 protein (NS2A
dan NS2B) yang berperan pada proses proses poliprotein sedangkan NS3 berperan
sebagai serine proteinase. Gen NS4 memiliki 2 protein hidrofob yang berperan
pada kompleks replikasi membran RNA. NS5 memiliki berat molekul 105.000 dan
Virus dengue ditularkan lewat gigitan nyamuk aedes. Ada bebreapa spesies
manusia, baik secara langsung (setelah menggigit orang yang sedang dalam fase
commit to user
8
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
viremia), maupun secara tidak langsung, setelah melewati masa inkubasi dalam
tubuhnya selama 8-10 hari (extrinsic incubation period). Manusia bersifat infektif
hanya pada saat viremia saja (5-7 hari), tetapi nyamuk dapat infektif selama
hidupnya. Masa inkubasi penyakit infeksi ini 3-15 hari (rata-rata 7-10 hari)
DBD terjadi pada sebagian individu yang terinfeksi virus dengue. Beberapa
1. Perubahan atau perbedaan virulensi antara keempat serotipe virus dengue, atau
lainnya.
3. Perbedaan kerentanan genetik atau faktor lain yang terdapat pada individu
yang terinfeksi.
terkena virus dengue dan menjadi sakit kalau jumlah dan virulensi virus cukup
kuat untuk mengalahkan pertahanan tubuh. Hal ini berdasarkan fakta yang ada
bahwa semua jenis virus dapat ditemukan pada kasus fatal. Artinya semua virus
commit to user
9
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
virus dengue di Haiti namun tidak ditemukan kasus DBD dan dengue syock
sindrome (DSS), selain berdasarkan pengamatan bahwa orang kulit hitam lebih
jarang dirawat di rumah sakit dengan DBD dan DSS daripada orang kulit putih
turut berperan terhadap kerentanan individu terhadap DBD dan DSS. Beberapa
(HLA) dan beberapa gen lainnya berhubungan dengan beratnya infeksi virus
dengue. Beberapa produk gen HLA kelas I dan II berperan penting. Pada
yang lebih berat, sedangkan HLA-A0203 berkaitan dengan manifestasi yang lebih
pada reseptor antigen limfosit T untuk mengaktifkan respon imun seluler. Dua
polimorfisme alel non-HLA yaitu reseptor Fc γ receptor II (Fc γ RII) dan vitamin
infeksi virus dengue. Oleh karena itu, polimorfisme gen Fc γ receptor ikut
commit to user
10
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
primer dengan satu jenis virus, kemudian lain kali mendapat infeksi sekunder
dengan jenis serotipe virus yang lain maka mempunyai risiko lebih besar besar
terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Reinfeksi menyebabkan
dkk., 2006)
Teori yang kini dianut luas adalah teori immunologic enchancement atau
antibody dependent enhancement (ADE). Berdasarkan teori ini, bila ada antibodi
yang spesifik untuk satu jenis virus maka antibodi tersebut dapat mencegah
commit to user
11
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
penyakit oleh virus tersebut, tetapi kalau didalam tubuh seseorang terdapat
antibodi yang tidak mampu menetralisir virus tersebut justru dapat menimbulkan
manifestasi penyakit yang berat. Pada infeksi dengue didapatkan kedua tipe
antibodi tersebut. Yang pertama antibodi yang dapat menetralisir virus secara
spesifik, sedang yang kedua antibodi non neutralisasi yang memacu replikasi
virus. Teori infection enhancing antibody berdasar pada peran sel fagosit
(Soegijanto, 2006). Virus mempunyai target serangan yaitu pada sel fagosit
seperti makrofag, monosit, dan sel kupfer. Antigen virus dengue lebih banyak
terdapat pada sel makrofag yang beredar dibanding dengan sel makrofag yang
tinggal menetap di jaringan. Pada makrofag yang dilingkupi oleh antibodi non
sel mudah terinfeksi. Lebih banyak sel yang terinfeksi akan menjadi aktif dan
(Sutaryo, 2005).
nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Masa inkubasi 3-15 hari (rerata 7-10
hari). Begitu memasuki tubuh, virus dengue ikut dalam sirkulasi sistemik dan
berusaha menemukan sel target. Makrofag merupakan sel target utama infeksi
virus dengue. Sebelum mencapai makrofag, virus dengue akan dihadang oleh
commit to user
12
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
pertahanan humoral dan seluler. Imunitas spesifik melalui respons limfosit timbul
Salah satu upaya tubuh untuk menghadapi kehadiran virus dengue dilakukan oleh
histamin, sehingga tidak jarang penderita DBD disertai keluhan gatal-gatal. Selain
komplemen, upaya mencegah internalisasi virus ke sel target juga dilakukan oleh
dapat ditekan. Meskipun demikian bila kinerja komplemen, IFN-α dan IFN-β
serta berbagai sistem imun lain tidak efektif, maka virus dengue juga akan
meningkatkan produksi dan sekresi sitokin proinflamasi. Sekitar satu jam sejak
internalisasi virus dengue dalam makrofag terjadi aktivasi gen NFκB sehingga
dengan peningkatan produksi dan sekresi tumor nekrosis factor-α (TNF-α) dan
interleukin-6 (IL-6) pada satu jam berikutnya. Melalui perantaraan reseptor Fc,
akan terjadi interaksi dan komunikasi lebih efektif antara makrofag dan limfosit T.
malfungsi endotel dan TNF-α akan menyebabkan destruksi endotel. Keadaan ini
commit to user
13
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
peningkatan produksi dan sekresi enzim PLA2. Enzim PLA2 dalam sirkulasi
dan leukotrien. Sejalan dengan dampak metabolik akibat intervensi virus dengue
ATP guna memenuhi kebutuhan tubuh yang berada dalam kondisi hipermetabolik.
Efek samping dari produksi ATP berlebih tersebut adalah terbentuknya radikal
bebas. Radikal bebas dengan kadar berlebih juga berkontribusi terhadap terjadinya
kerusakan endotel. Radikal bebas yang berlebih tersebut juga bertindak sebagai
enzim proteolitik dan caspase 8,9, dan 3 sehingga terjadi fragmentasi DNA inti
mendapat terpaan sitokin proinflamasi, PLA2 dan radikal bebas yang secara
situasi seperti ini permeabilitas vaskuler terbuka lebar sehinnga terjadi terjadi
commit to user
14
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
antibodi. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM. Antibodi
terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke-5
meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan menghilang setelah
60-90 hari. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar antibodi IgM, oleh
karena itu kinetik antibodi IgG harus dibedakan antara infeksi primer dan
sekunder. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam hari ke-14
sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada demam hari kedua.
Oleh karena itu, diagnosis dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan
mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder
dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibodi IgG yang cepat
(Sathish dkk., 2003; Roche dkk., 2005; Mulyono, 2007; Anonim, 2009)
15
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Pada infeksi primer terjadi antibodi yang memiliki aktivitas netralisasi yang
mengenali protein E dan monoklonal antibody terhadap NSI, Pre-M dan NS3 dari
virus penyebab infeksi akibatnya terjadi lisis sel yang telah terinfeksi virus
Pada infeksi yang kedua oleh virus dengue dengan serotipe yang berbeda
1. Virus dengue tersebut berperan sebagai super antigen setelah difagosit oleh
(APC). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari
2. Antigen yang bermuatan peptide MHC II akan berikatan dengan CD4 (TH-1
dan TH-2) dengan perantaraan T Cell Receptor (TCR). Sebagai usaha tubuh
substansi dari TH-1 yang berfungsi sebagai imunomodulator yaitu IFN-γ, II-2
16
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
neutrofil untuk beradesi dengan endotel dan mengeluarkan lisosim yang akan
gangguan vaskuler.
4. Akibat adanya infeksi sekunder oleh virus yang heterolog (virus dengan
serotipe lain atau virus lain) karena adanya antibodi non-netralisasi maka
partikel virus dengue dan molekul antibodi IgG membentuk kompleks virus-
antibodi dan ikatan antara kompleks tersebut dengan reseptor Fc-γ pada sel
syok.
commit to user
17
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
C3a dan C5a. Bahan ini bersifat vasoaktif dan prokoagulan sehingga
berikut:
IMUNOPATOGENESIS
LPS bp SUPER ANTIGEN
C7a MHC II
CD 14
TLR 4 CD 4+ TCR
IL ‐ 10 IL
IFN ‐ γ ‐4
TLR2 TH ‐ 1 TH ‐ 2 IL ‐ 5 B cell
IL ‐ 6
CSF Ig
IL 8
IL 6 IL‐2
IL ‐1 N ∅
Compl.
TNF ‐ α CD 8+
NK
PAI‐1 PGE 2 ICAM ‐1
NO
(Guntur, 2000)
Profil sekresi sitokin membedakan aktivasi sel T helper (Th) 1 atau sel T
helper (Th) 2. Sel Th1 mensekresikan IFN-γ, IL-2 dan TNF-β. Sel Th2
mensekresikan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, dan IL-13 dan merangsang produksi
antibodi sel B. Pengaturan silang Th1 dan Th2 terutama diperantarai oleh IL-10
dan IFN- γ. Pada penyakit demam berdarah terjadi pergeseran dari respons sel
Th1 yang dominan pada kasus-kasus DF ke sel Th2 yang dominan pada kasus-
kasus DBD yang berat. Peningkatan kadar IL-4, IL-6 dan IL-10 diamati terutama
commit to user
18
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
dalam kasus-kasus DBD kelas III dan IV. Sebaliknya, kadar IFN- γ dan IL-2
tertinggi pada kasus DF dan rendah pada DBD grade IV. Profil sitokin pada
pasien dengan DF menunjukkan peningkatan kadar IFN- γ danIL-2 dan kadar IL-
4, IL-6 dan IL-10 yang rendah, khas untuk tipe respons oleh sel Th1. Sedangkan
DBD derajad IV menunjukkan peningkatan kadarIL 4, IL-6 dan IL-10 dan kadar
IL-2 dan IFN- γ yang rendah, khas untuk tipe respons oleh sel Th2. Kadar IL-13
serum yang merupakan sitokin tipikal dari sel Th2, tidak ada pada pasien dengan
Gambar 2.6 Kaskade sitokin yang diinduksi oleh virus dengue. Virus bereplikasi
di makrofag dan dipresentasikan oleh makrofag tersebut untuk
merekrut sel T CD4 (Chaturvedi dkk.,2000).
commit to user
19
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
sitokin khas yaitu cytotoxic factor (CF), pada tikus disebut mice cytotoxic factor
(CF) dan pada manusia disebut human cytotoxic factor (hCF). Bila hCF dari
radikal bebas, nitrit, oksigen reaktif dan peroxynitrite. Radikal bebas, selain
sitokin proinflamasi (IL-1β, TNF-α, IL-8), dan peroksida hidrogen oleh makrofag.
radikal bebas, sitokin proinflamasi, produk dari jalur komplemen, dan lain- lain
(Chaturvedi dkk.,2000)
Pengaturan produksi hCF belum diketahui, apakah oleh jumlah virus, faktor
humoral / sitokin, atau predisposisi genetik. Selain itu juga belum diketahui pasti
apakah sel yang menghasilkan hCF adalah sel Th1, sel Th2, atau subset sel T
endotel vaskuler yang rusak serta penurunan produksi trombosit oleh sumsum
tulang (Sugianto,1994).
commit to user
20
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
trombositopenia, sedangkan pada fase syok dan syok lama, perdarahan disebabkan
Penyebab utama dari vaskulopati adalah dikeluarkannya zat anafilotoksin C3a dan
Penurunan produksi trombosit pada fase awal penyakit (hari sakit ke-1
sampai dengan ke-4) merupakan penyebab trombositopenia. Pada saat itu sumsum
megakariosit. Pada hari sakit ke-5 sampai dengan ke-8, terjadinya trombositopenia
muda. Pada fase konvalesen pada sumsum tulang terjadi hiperseluler dan terutama
commit to user
21
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
(Djajadiman,1999)
mengaktifkan sistem koagulasi. Proses ini dimulai dari aktivasi faktor XIIa
(hegemen) menjadi bentuk XIIa yang aktif, selanjutnya faktor XIIa akan
sehingga terbentuk fibrin. Di samping itu aktivasi faktor XII akan menggiatkan
sistem kinin yang berperan meningkatkan permeabilitas kapiler. Faktor XIIa juga
proteolik dengan sasaran khusus adalah fibrin. Aktivasi sistem koagulasi dan
seperti fibrinogen II, V, VII, VIII, IX, dan X, serta plasminogen. Secara klinis
dapat dijumpai gejala perdarahan berat sebagai akibat trombositopenia berat, masa
pembekuan II, V, VII, VIII, IX, dan X bersama dengan hipofibrinogenemia dan
Hepatomegali terjadi pada 90 % kasus DBD anak dan pada 60 % kasus DBD
tidak berkorelasi dengan derajat penyakit. Pada 30-90 % kasus terjadi peningkatan
commit to user
22
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
SGOT dan SGPT, dengan peningkatan SGOT lebih tinggi daripada SGPT dan
hepatoselular. Dampak virus Dengue terhadap hepatosit dan sel kupffer melalui
beberapa mekanisme yaitu efek langsung, efek sitokin proinflamasi, dan efek
radikal bebas atau ROS terhadap hepatosit dan sel kupfer. Virus dengue
menginduksi disfungsi mitokondria dan kematian sel. Hal ini mungkin disebabkan
fisiologi mitokondria, dan produksi reactiv oxygen species (ROS) yang berlebihan.
SGOT serum meningkat lebih tinggi. Proses kematian sel hepatosit dan kupffer
akibat DBD selain melalui apoptosis juga melalui nekrosis. Terjadi inflamasi,
nekrosis hepatoseluler yaitu nekrosis pada zona tengah dan perifer hati. Nekrosis
proinflamasi dan berbagai mediator; serta dampak negatif oksidan dan kholestasis.
commit to user
23
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
akumulasi sel fagosit. Proses nekrosis dapat terjadi pada sentrolobuler hepar.
asimtomatis, demam tidak spesifik, demam dengue, demam berdarah dengue, dan
sindrom syok dengue. Demam dengue adalah penyakit demam akut selama 2-7
hari dengan dua atau lebih manifestasi sebagai berikut : nyeri kepala, nyeri
Asimtomatis Simtomatis
commit to user
24
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
1. Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis
kelamin.
Kriteria sindrom syok dengue sama dengan yang telah disebutkan diatas,
mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin dan lembab, dan pasien tampak
diramalkan. Pada umumnya semua pasien mengalami fase demam selama 2-7hari,
kemudian diikuti fase kritis selama 2-3 hari. Pada fase kritis ini suhu turun, dan
risiko terjadinya SSD meningkat yang kadang-kadang dapat bersifat fatal bila
commit to user
25
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
hematokrit. Fase kritis adalah saat suhu turun yaitu setelah dari sakit ketiga.
Penurunan junmlah trombosit menjadi kurang dari 100.000 /mm3 atau kurang dari
hematokrit yaitu sebelum suhu turun. Peningkatan hematokrit lebih dari 20%
Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi yang mendadak, terus menerus,
o
berlangsung 2-7 hari. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40 C dan
dapat dijumpai kejang demam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada
DBD, oleh karena fase tersebut dapat merupakan awal penyembuhan tetapi dapat
pula sebagai awal fase syok.Penyebab perdarahan pada pasien penyakit DBD
perdarahan kulit seperti uji tourquet (uji Rumple Leede) positif, petekie, purpura,
26
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just palpable) sampai 2-4 cm di bawah
lengkung iga kanan. Derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya
hari. Nyeri tekan di daerah hati tampak jelas pada anak besar dan ini berhubungan
dengan adanya perdarahan.Syok ditandai dengan denyut nadi cepat dan lemah,
tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang), hipotensi, kulit dingin
dan lembab. Syok merupakan tanda kegawatan yang harus mendapat perhatian
serius, oleh karena bila tidak diatasi secepatnya dapat menyebabkan kematian
trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif
disertai gambaran limfosit plasma biru. Jumlah leukosit dapat normal, tetapi
biasanya menurun dengan dominasi sel neutrofil. Selanjutnya pada akhir fase
demam, jumlah leukosit dan sel neutrofil bersama-sama menurun sehingga jumlah
sel limfosit secara relatif meningkat. Peningkatan jumlah sel limfosit atipikal atau
limfosit plasma biru >15% dapat dijumpai pada hari sakit ketiga, sebelum suhu
commit to user
27
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu turun. Penurunan
jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3 biasanya ditemukan antara hari sakit
ketiga sampai ketujuh. Pemeriksaan dilakukan pertama pada aat pasien diduga
menderita DBD, bila normal maka diulang pada hari sakit ketiga, tetapi bila perlu
diulangi setiap hari sampai suhu turun(Hadinegoro dkk., 2005; Batra dkk., 2006)
hematokrit 20% atau lebih (misalnya dari 35% menjadi 42%), mencerminkan
Kompleks virus antibodi atau mediator dari fagosit yang terinfeksi virus
faktor koagulasi seperti fibrinogen II,V, VII, VIII, IX dan X serta plasminogen.
commit to user
28
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Pada penderita DBD SGOT dan SGPT dapat meningkat. Disfungsi hati
dapat disebabkan efek langsung virus terhadap sel hati atau karena respon imun
tubuh melawan virus. Virus dengue dapat bereplikasi di hepatosit maupun di sel
Kupffer (Seneviratnea dkk., 2006). Pada infeksi virus dengue proses inflamasi
berasal dari lesi parenkim hati yang mengeluarkan marker ke darah. Pada fase
kadar enzim hati setelah fase penyembuhan. Pada infeksi dengue diketahui kadar
SGOT lebih tinggi dibandingkan SGPT dengan rasio antara 1-1,5 (Tahono,2006).
Marker SGOT dan SGPT penting dan dapat digunakan sebagai parameter untuk
SGPT lebih tinggi untuk DENV-2, diikuti DENV-3, sedangkan aktifitas enzim
hati SGOT pada serum pasien yang terinfeksi DENV-2, 1 dan 3 secara statistik
lebih tinggi daripada aktivitas enzim pada kelompok kontrol. Pada infeksi dengue
golongan darah dan cross match dilakukan bila akan diberikan tranfusi
commit to user
29
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
virus, deteksi antigen virus, dan pemeriksaan serologi(Shu dan Huang, 2004;
1. Isolasi virus
Masa viremra virus dengue berlangsung singkat, biasanya terdeteksi dua atau
tiga hari sebelum onset demam sampai lima hari setelah demam. Diagnosis
spesifik infeksi dengue dibuat dengan isolasi virus dari darah pasien. Sampel
serum akut diinokulasikan ke dalam kultur jaringan sel nyamuk atau secara
Guzman dan Kouri,1996; Shu dan Huang, 2004; Dutra dkk., 2009)
pada sel monosit darah perifer dibandingkan pada serum. Teknik pemeriksaan
mendeteksi antigen NS1 baik pada infeksi primer maupun sekunder. NS1
commit to user
30
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
terdeteksi pada hampir semua infeksi dengue antara hari 0-9 post infeksi. Hal
ini disebabkan karena antigen NS1 disekresikan dengan kadar yang lebih
tinggi selama infeksi, sehingga NS1 dapat tetap terdeteksi meskipun partikel
virus dengue telah dimusnahkan oleh sistem imun. Kadar antigen NS1 yang
tinggi pada hari ke 5 disebabkan karena lebih banyak pasien yang terinfeksi
virus dengue serotipe 1 dan 2 yang diketahui lebih banyak memproduksi NS1.
kompleks imun antara antigen NS1 dan antibodi spesifik NS1 (Shu dkk.,2003;
Diantara uji serologis yang tersebut diatas, uji HI adalah uji serologis yang
pada uji HI ini.Uji HI ini sensitive tetapi tidak spesifik, artinya dengan uji
diagnosis pasien, kenaikan titer konvaselen empat kali lipat dari titer
serum akut atau titer tinggi (>1280) baik pada serum akut atau konvaselen
commit to user
31
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
(Hadinegoro dkk,2005).
3. Uji netralisasi
Uji netralisasi rumit dan memerlukan waktu yang cukup lama sehingga
primer dengan ciri kenaikan titer antibodi yang lambat. Pada infeksi
sampai 30-90 hari. IgG muncul kemudian dan bertahan seumur hidup.Pada
infeksi sekunder, kadar IgM lebih rendah dan pada sebagian kasus
cepat, dengan kadar yang jauh lebih tinggi dibanding pada infeksi primer
(Sanford, 1991; Roche, 2005;). Mac Elisa pada tahun terakhir ini
penyakit infeksi virus dengue, akan timbul IgM yang kemudian diikuti
dengan IgG. Dengan mendeteksi IgM pada serum pasien, secara cepat
dapat ditentukan diagnosis yang tepat.Ada kalanya hasil uji terhadap IgM
masih negatif, dalam hal seperti ini perlu diulang. Imunoglobuli M dapat
commit to user
32
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
bertahan didalam darah sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi. Untuk
memperjelas hasil uji IgM dapat pula dilakukan uji terhadap IgG.
Mengingat alasan tersebut diatas maka uji IgM tidak boleh dipakai sebagai
mempunyai sensitifitas sedikit dibawah uji HI, dengan kelebihan uji Mac
Elisa hanya memerlukan satu serum akut saja (Hadinegoro dkk,2005). Saat
ini tersedia uji cepat (rapid test) dalam bentuk kit yang mudah
hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura
dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya
dlam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada posisi badan sebelah
kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG
(Suhendro dkk.,2006).
Karena luasnya variasi dari manifestasi klinis DBD, kriteria diagnosis DBD
commit to user
33
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
cairan.
(WHO, 1997). :
Derajad I : Demam mendadak tinggi dengan gejala lain yang tidak khas disertai
commit to user
34
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Derajat III : Kegagalan sirkulasi ditandai denyut nadi cepat dan lemah, hipotensi,
Derajat IV : Syok berat, ditandai dengan nadi dan tekanan darah tidak terdeteksi.
antara lain disebabkan manifestasi klinis DBD belum terlalu jelas pada fase awal,
mungkin masih dalam batas normal, sehingga masih sulit dibedakan dengan
hepatomegali yang terjadi pada penderita penyakit infeksi lain, misalnya malaria,
leukemia, demam tifoid, dan sepsis. Untuk itu pada kasus yang meragukan dalam
commit to user
35
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
BAB 3
Trombosit
SGOT
SGPT
Derajad DBD
Lama perawatan
3.2 Hipotesis
Penderita DBD dengan IgG (+) / IgM (+) antidengue mempunyai manifestasi
IgG (+) / IgM (-) dan IgG (-) / IgM (+) antidengue.
commit to user
36
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
BAB 4
METODOLOGI PENELITIAN
4.2 Populasi, kriteria inklusi dan eksklusi, ukuran sampel dan teknik
pengambilan sampel
4.2.1 Populasi
Dr.Moewardi Surakarta.
Surakarta.
commit to user
37
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
dirawat di bangsal rawat inap penyakit dalam RS Dr. Moewardi Surakarta yang
1. Variabel Bebas
2. Variabel tergantung
1. Jumlah trombosit
2. SGOT
3. SGPT
4. Derajat DBD
5. Lama perawatan
commit to user
38
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
pre-coated line, yaitu garis kontrol, garis tes IgG, dan garis tes IgM. Garis
kontrol digunakan sebagai kontrol prosedur. Garis kontrol akan tampak jika
prosedur tes berjalan dengan baik. Garis IgG dan atau IgM akan tampak jika
terdapat cukup antibodi IgG dan atau IgM terhadap virus dengue pada sampel.
Jika tidak terdapat antibodi IgG dan atau IgM terhadap virus dengue, tidak
akan muncul garis IgG dan atau IgM. Prinsip kerja Onsight dengue Combo
(WB) adalah ketika sampel melewati membran pada alat, akan terjadi komplek
antibodi spesifik IgM dan atau IgG terhadap virus dengue (bila terdapat pada
sampel). Kompleks ini kemudian akan bergerak dari membran menuju tempat
dimana komplek tersebut akan diimobilisasi oleh specific human IgM antibody
dan atau human IgG antibody, membentuk formasi yang tampak sebagai pita
atau garis berwarna sebagai penunjuk hasil tes positif. Cara kerja Onsight
commit to user
39
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
1. Hanya ada 1 garis yaitu pada kontrol (C), menunjukkan hasil test negatif
2. Terdapat 2 garis, yaitu pada garis control dan garis IgM, menunjukkan
3. Terdapat 3 garis, yaitu pada garis kontrol, garis IgM, dan garis IgG.
Hal ini menunjukkan terdapat antibodi IgM dan IgG terhadap virus
4. Terdapat 2 garis yaitu pada garis kontrol dan garis IgG. Ini
ini diperiksa adalah jumlah trombosit, SGOT, SGPT, Derajat DBD dan
lama perawatan.
2. SGOT diukur dengan alat hitachi 912. Diukur pada hari kelima demam.
3. SGPT diukur dengan alat hitachi 912. Diukur pada hari kelima demam.
4. Derajat beratnya DBD diukur setiap hari mulai hari kelima demam sampai
commit to user
40
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Derajat III : Kegagalan sirkulasi ditandai denyut nadi cepat dan lemah,
Derajat IV : Syok berat, ditandai dengan nadi dan tekanan darah tidak
terdeteksi
5. Lama perawatan : lama penderita dirawat dihitung mulai emam hari ke-5
4. Hematokrit stabil
asidosis )
commit to user
41
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Pengumpulan data dilakukan pada pasien DBD hari ke-5 demam sampai
pasien dipulangkan.
4.5.1 Wawancara
pasien sadar dan /atau dengan keluarganya (alloanamnesis) bila pasien tidak
42
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
uji anova untuk jumlah trombosit, SGOT, SGPT, dan lama perawatan, dan uji X2
pasien dipulangkan
Hasil
commit to user
43
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
BAB 5
HASIL PENELITIAN
kelompok:
Kelompok 1: penderita DBD dengan IgM (+) dan IgG (-) antidengue ,
Kelompok 2 : penderita DBD dengan IgM (-) dan IgG (+) antidengue,
Kelompok 3 : penderita DBD dengan IgM (+) dan IgG (+) antidengue,
seorang perempuan umur 18 tahun, dengan keluhan utama demam. Demam sudah
3 hari, dirasakan terus menerus. Penderita juga merasakan nyeri kepala dan nafsu
makan menurun. Tidak ada muntah, nyeri perut atau sesak nafas. Buang air besar
dan buang air kecil normal. Hasil pemeriksaan pada demam hari kelima adalah:
Suhu : 36,8 C
44
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
2. Pemeriksaan jantung, paru, dan abdomen dalam batas normal. Tidak didapatkan
Tabel 5.1 Hasil laboratorium penderita kelompok 1 pada demam hari kelima.
Nilai
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan
rujukan
Hemoglobin 12,7 g/dl 12 – 16
Hematokrit 38 % 40 – 54
3
Jml lekosit 4,1 10 /mmk 4,5-12
Albumin 4,1 g/dl 3,5 - 5,0
Creatinin 0,6 mg/dl 0,6 – 1,1
Jml Trombosit(demam hari ke-5) 51 103 /mmk 150 - 450
3
Jml Trombosit(demam hari ke-6) 90 10 /mmk 150 - 450
3
Jml Trombosit(demam hari ke-7) 110 10 /mmk 150 - 450
SGOT 25 U/L 0,0 – 38
SGPT 13 U/L 0,0 – 41
jumlah sampel hanya 1 orang, kelompok ini secara statistik tidak dapat
sebagai berikut:
commit to user
45
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Tabel 5.3 Perbandingan karakteristik menurut rerata umur, tanda vital, dan
laboratorium.
Pada tabel 5.2 tampak bahwa tidak didapatkan berbedaan yang secara
statistik bermakna untuk jenis kelamin kedua kelompok (p = 0,857). Pada tabel
5.3 tampak bahwa rata-rata umur pada kelompok IgM antidengue (-) dan IgG
antidengue (+) adalah 29,00 ± 9,49 , sedangkan pada kelompok IgM antidengue
(+)dan IgG antidengue (+)adalah 22,46 ± 6,69 dengan hasil uji statistik
didapatkan p = 0,007. Hal ini berarti terdapat perbedaan yang bermakna untuk
umur pada kedua kelompok penelitian tersebut. Pada demam hari ke-5 tidak
tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik, nadi, suhu, kadar albumin,
pada kelompok 3 secara statistik lebih tinggi secara bermakna (p=0,015 dan
commit to user
46
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
5.2 Hasil pemeriksaan jumlah trombosit, SGOT, SGPT, Derajad DBD, dan lama
Jml trombosit h-5 (x 103 /mmk) 43,67 23,74 29,72 19,92 -2,18 0.029
Jml Trombosit h-6(x 103 /mmk) 53,06 33,88 36,04 23,22 -1,96 0,050
Jml Trombosit h-7(x 103 /mmk) 85,72 38,49 53,24 25,89 -2,99 0,003
120
100
80
klmp 1
60 klmp 2
klmp 3
40
20
0
hari ke 5 hari ke 6 hari ke 7
Gambar 5.1 Grafik jumlah trombosit pasien DBD kelompok 1 dan jumlah
menunjukkan perbedaan yang bermakna untuk jumlah trombosit pada demam hari
ke 5, 6, dan 7, dengan p= 0,029 untuk jumlah trombosit hari ke-5, p= 0,05 untuk
jumlah trombosit hari ke-6, dan p= 0,003 untuk jumlah trombosit hari ke-7.
commit to user
47
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Tabel 5.5 Perubahan rerata jumlah trombosit pada setiap hari pengukuran.
Klp 2(IgM - /IgG (+) 43,67 23,74 53,06 31,73 85,72 38,49 26,33 0,000*
Klp3(Ig M + / IgG +) 29,72 19,92 36,04 23,22 53,24 25,89 25,04 0,000*
Tabel 5.6 Analisis pos hoc perubahan rerata jumlah trombosit setiap hari
Tabel 5.7 Analisis pos hoc perubahan rerata jumlah trombosit setiap hari
commit to user
48
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Tampak pada tabel 5.5 terjadi peningkatan kadar SGOT pada kedua
Kadar SGPT juga meningkat pada kedua kelompok. Peningkatan kadar SGPT
dengan p = 0.273.
OR
VARIABEL Klp.2(IgM-/IgG+) Klp.3(IgM+/IgG+) ANALISIS
n % n % X2 p (95% CI)
DERAJAT 8,00
DBD 18 100 25 100
I 17 94,4 17 68,0 2,96 0.038 (0,90-71,11)
≥II 1 5,6 8 32,0
commit to user
49
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
50
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
BAB 6
PEMBAHASAN
anti dengue yang ada pada penderita DBD, beberapa manifestasi klinis dan
Pada penelitian ini pasien DBD yang masuk ke bangsal Penyakit Dalam RS
infeksi dengue primer yang ditandai dengan IgM (+) dan IgG (-) antidengue pada
demam hari kelima. Kelompok 2 yaitu pasien infeksi dengue sekunder dengan
IgM (-) dan IgG (+) antidengue dan kelompok 3 yaitu pasien infeksi dengue
sekunder dengan IgM (+) dan IgG (+) antidengue. Kami lakukan pemeriksaan
fisik dan penunjang mulai saat pasien masuk rumah sakit sampai pasien
dipulangkan. Penilaian untuk penelitian ini kami lakukan mulai demam hari
kelompok 3 berjumlah 25 orang. Pada tabel 5.2 tampak bahwa pada kedua
5.3 tampak bahwa rata-rata umur pada kelompok 2 adalah 29,00 ± 9,49 tahun,
commit to user
51
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
sedangkan pada kelompok 3 adalah 22,46 ± 6,69 tahun. Terdapat perbedaan yang
bermakna untuk rerata umur pada kedua kelompok (p = 0,007). Penderita DBD
pada penelitian ini terjadi sebagian besar pada usia dewasa muda dapat
dikarenakan orang pada usia muda memiliki aktifitas dan mobilitas yang tinggi
sehingga lebih beresiko tertular penyakit DBD. Sedangkan rerata usia kelompok 3
lebih muda dibanding kelompok 2, dimungkinkan karena pada usia lebih muda
memiliki respon imun yang lebih kuat, sehingga saat terinfeksi virus dengue
proses imunopatologi yang terjadi juga lebih hebat sehingga memiliki manifestasi
klnis yang lebih berat. Hematokrit pada kelompok 3 juga lebih tinggi secara
pada hari ke-5, ke-6 maupun ke-7, dengan jumlah terendah pada hari ke-5. Jumlah
kelompok 2 baik untuk jumlah trombosit pada demam hari ke 5 (p= 0,029), hari
ke-6 (p= 0,029), maupun hari ke-7 (p= 0,003). Sedangkan pada kasus dengan
trombosit yang lebih ringan. Penurunan jumlah trombosit pada penelitian ini
trombositopenia pada demam hari ke-3 sampai hari ke-7 (Chairulfatah dkk, 2005)
vaskuler yang rusak serta penurunan produksi trombosit oleh sumsum tulang
commit to user
52
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
trombositopenia. Pada saat itu sumsum tulang tampak hiposeluler ringan dan
megakariosit dalam berbagai bentuk fase maturasi. Pada hari sakit ke-5 sampai
trombosit ini dapat pula disebabkan oleh kerusakan endotel atau disseminated
Antibodi terhadap NS1 atau prM dapat bereaksi silang dengan trombosit dan sel
Pada tabel 5.8 tampak bahwa terjadi peningkatan kadar SGOT dan SGPT
Menurut Tahono, pada fase akut infeksi dengue terjadi peningkatan kadar
Kadar SGOT lebih tinggi dibandingkan SGPT dengan rasio antara 1-1,5
(Tahono,2006).
commit to user
53
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Dampak virus dengue terhadap hepatosit dan sel kupffer melalui beberapa
mekanisme yaitu efek langsung, efek sitokin proinflamasi, dan efek radikal bebas
dan kematian sel. Hal ini mungkin disebabkan oleh protein virus atau produknya
meningkat lebih tinggi (Higa dkk.,2008). Proses kematian sel hepatosit dan
kupffer selain melalui apoptosis juga melalui nekrosis. Terjadi inflamasi dan
nekrosis hepatoseluler pada zona tengah dan perifer hati. Nekrosis tersebut terjadi
akibat pengaruh sitokin proinflamasi dan berbagai mediator, serta dampak negatif
dan derajad II atau lebih yang bermakna pada penderita DBD kelompok 3
commit to user
54
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
dibandingkan dengan kelompok 2 ( p= 0,038 dengan Odd ratio 8,00). Hal ini
kali mengalami DBD derajat II atau lebih. Dua kasus (8 %) penderita DBD
kelompok 3 mengalami DBD derajad III, sedangkan pada kelompok 2 tidak ada
lebih lama (rata-rata 4,6 hari), berbeda secara bermakna (p = 0,001) dibandingkan
dengan kelompok 2 (rata-rata 3,9 hari). Lama perawatan tegantung pada jumlah
trombosit, perbaikan klinis, nafsu makan, lama demam, dan komplikasi yang
terjadi.
Pada penelitian kami pasien DBD karena infeksi dengue primer hanya
dengan manifestasi klinis dan laboratorium rata- rata pasien dengan infeksi
commit to user
55
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
risiko untuk terjadinya manifestasi infeksi dengue yang berat (Nisalak dkk,2003;
bermanifestasi berat meskipun lebih jarang karena virulensi dan jumlah virus juga
DBD yang disebabkan oleh virus DEN-2 dan DEN-4 merupakan infeksi dengue
sekunder, sedangkan seperlima DBD yang disebabkan oleh DEN-1 dan DEN-3
virus DEN-1 dan DEN-3 lebih virulen, dapat menyebabkan DBD baik pada
infeksi primer maupun sekunder, sedangkan virus DEN-2 dan DEN-4 di Thailand
antibodi yang tidak mampu menetralisir virus tersebut, keadaan ini dapat
yang protektif dan juga antibodi non netralisasi yang berperan pada terjadinya
dibandingkan dengan sel T naive. Antibodi IgG yang terbentuk pada infeksi
commit to user
56
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
(neutralizing antibody) dan antibodi yang berfungsi memacu replikasi virus dalam
Dengue. Karena antibodi yang heterolog, virus tidak dapat dinetralisir dan bebas
dua macam MHC yaitu MHC kelas 1 dan MHC kelas 2 yang berisi protein virus.
Selanjutnya MHC kelas 2 akan direspons oleh TCR sel efektor CD4 atau sel T
Helper, yang akan mensekresi interferon gamma yang berakibat aktivasi lebih
mensekresi sitokin antara lain IL-1, IL-6, IL-12, IL-8 , TNF alfa dan pratelet
mempunyai manifestasi klinis dan laboratorium yang lebih berat secara bermakna
(penurunan jumlah trombosit, kadar SGOT, derajad DBD, dan lama perawatan).
commit to user
57
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
pergeseran dari respons sel Th1 yang dominan pada kasus-kasus DF ke sel Th2
yang dominan pada kasus-kasus DBD yang berat. Analisis kasus menunjukkan
66% kasus DF dengan tipe respon sel Th1, sedangkan 71% kasus DBD kelas IV
dengan tipe respon sel Th2. Kadar IL-13 serum yang merupakan sitokin tipikal
dari sel Th2, tidak ada pada pasien dengan DF dan didapatkan tertinggi
Sel CD4 pada infeksi dengue pada manusia menghasilkan sitokin khas
yaitu human cytotoxic factor (hCF). Selama epidemi DBD di India utara selama
tahun 1996, hCF didapatkan pada 90% dari 333 kasus dengan kadar tertinggi
pada kasus DBD grade IV (Chaturvedi dkk., 2000). Human cytotoxic factor
disebabkan oleh efek kombinasi dari histamin, radikal bebas, sitokin proinflamasi,
produk dari jalur komplemen, dan lain- lain (Chaturvedi dkk., 2000).
molecular mimicry. Antibodi terhadap NS1 atau prM dapat bereaksi silang dengan
trombosit dan sel endotel. Ikatan dengan trombosit dengan perantaraan aktivasi
Ikatan ini juga akan menghambat agregasi trombosit. Sedangkan ikatan antibodi
commit to user
58
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
ini dengan sel endotel akan menyebabkan aktivasi signalling pathway yang
terlibat dalam ekspresi iNOS dan produksi NO, yang akan merangsang pelepasan
manifestasi klinis dan laboratorium yang lebih berat dapat terjadi karena dominasi
sel Th2 yang akan lebih memacu sel limfosit B sehingga produksi
pada demam hari kelima, sedangkan penderita datang dan mulai dirawat di rumah
sakit dengan lamanya demam yang telah diderita bervariasi. Sehingga pada saat
commit to user
59
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
BAB 7
PENUTUP
7.1 Kesimpulan
dengan IgG (+) / IgM (-) dan IgG (-) / IgM (+) antidengue.
7.2 Saran
1. Perlu pemeriksaan IgG dan IgM anti dengue terhadap pasien DBD yang
dirawat di rumah sakit sebagai salah satu prediktor beratnya DBD.
anti dengue kuantitatif dan hCF untuk lebih memahami imunopatologi pada
commit to user
60