INSTRUMEN PENGAWASAN KEPATUHAN STANDAR PELAY

RSD GUNUNGJATI TAHUN 2018

ADA/ YA/
NO ELEMEN SUPERVISI
LENGKAP

1.   Kepala Ruang dan Katim

Rencana kerja harian dan katim

Buku bantu Ceklist indicator kinerja/ mutu

Laporan karu dan katim

Pelaksanaan handover, konfrence, ronde

Buku complain pasien

Buku insiden KPRS

Buku penilaian kinerja : perawat

Buku bantu pencatatan/pelaporan: visit dokter,

tindakan dokter, instruksi penunjnag

Inventarisir ruangan: alkes, alat keperawatan dan

non alkes

2.   Sensus Pasien

Kesesuaian data jumlah pasien dengan data di

computer administrasi

Jumlah tempat tidur yang kosong

 Jumlah pasien puang APS

Jumlah pasien kelas titipan

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan: operasi,

dan penunjang

Jumlah pasien yg penundaan layanan (operasi,

masuk intensif, periksa radiodiagnostik)

Jumlah pasien dirujuk

Jumlah pasien penundaan layanan/ batal operasi

Jumlah pasien meninggal

Pasien risiko jatuh yang tidak dipasang gelang

Pasien jatuh
3.   Lorong Ruangan

Kebersihan lorong ruangan meliputi tong sampah,

handrub dan kursi tunggu

Kebersihan kursi tunggu

Kebersihan lantai,dinding,langit-langit,jendela dan

pintu

Kebersihan Wastafel
F  handrub
4.   Kamar pasien
 Handrub 1:1 dan wastafel

Side bar/ bedplang

Bel berfungsi dengan baik

Kebersihan kamar pasien meliputi tempat tidur,

sprei, selimut, bantal, lemari, meja , sofabed, tiang
infuse

Kebersihan lantai, dinding, langit-langit, jendela

dan pintu

Kebersihan kamar mandi, kloset, ember, gayung,

shower, cermin

5.   Nurse station

Kebersihan dan kerapian meja nurse station

Kebersihan rak penyimpanan alat-alat medis

Kebersihan lemari BHP

Kerahasiaa berkas RM

Kebersihan lantai dan dinding di area nurse station

Troley emergency: obat HAM, kunci, daftar tilik

Kulkas: kebersihan, wadah obat HAM, indikator

suhu

6.   Sampah
Sampah Iinfeksius
 Sampah non infeksius

Kerapian/ kebersihan tong sampah

Sampah jarum/ alat tajam

7.   Tata tertib
Seragam dinas
Name tag

Kap dan jilbab (persyaratan sesuai kaidah PPI)

Sepatu
Rambut

Ketepatan kehadiran, waktu operan,

Untuk pasien: ada kartu tunggu pasien

8.   Pencatatan Rekam Medis

Tempelan identitas pasien: nama lengkap terbaca,

stiker menempel kuat,

Tanda tangan dokter dan petugas medis di surat

persetujuan maupun penolakan dilengkapi tgl, jam,
nama jelas, cap

Kelengkapan pengisian blangko rekam medis

Kelengkapan pengisian form transfer

 Kelengkapan pengisian Informed consent

Kelengkapan pengisian lembar edukasi

Kelengkapan pengisian EWS

Pengisian Form A/ B untuk MPP

Kelengkapan Pengisian resume medis

Pengisian perencanaan pasien pulang

9.   Ronde Pelayanan Mutu RS

Pengisian asesmen awal rawat inap 1 x 24 jam

Pengisian asesmen awal dan ulang risko jatuh,

manajemen nyeri dan status nutrisi pasien rawat
inap

Kepatuhan pemberian edukasi

Kepatuhan prosedur identifikasi pasien

Kepatuhan komunikasi SBAR-TBAK-handover-nilai

kritis

Kepatuhan double check dan penyimpanan obat

HAM

Kepatuhan markering site dan surgical safety

checklist

Kepatuhan cuci tagan dan desinfeksi

 Kepatuhan pencegahan cedera jatuh

Kepatuhan mencatat dan melaporkan insiden KPRS

Kepatuhan input data mutu ke SISMADAK

Menanyakan keluhan pasien/keluarga pasien

tentang pelayanan RS (pelayanan
perawat,pelayanan dokter,kebersihan
ruangan,penyajian makanan, jam besuk dan
fasilitas RS)

Melakukan penyebaran angket survey kepuasan

pada pasien yang dirawat > 3 hari

Pengisian buku complain/ buku kesan dan pesan

Buku bantu laporan data infeksi terkait PPI

10.  
        RM/ SIM RS
     
Berkas yang belum dan sudah dientri

Menginput data pelayanan billing system

Mengeluarkan data pasien pulang/ keluar pada

menu SIM RS
 Berkas kelengkapan klaim asuransi/BPJS

Berkas resume medis yang belum di ttd

Penggunaan gedged saat bekerja

11.  
        Lingkungan RS
      Kebersihan dapur

Penyimpanan peralatan dapur

Keamanan dan ketertiban pengunjung/ penunggu

pasien

Toilet: harus WC duduk, ada bel, ada side bar, ada

pembatas lantai kamar mandi, lampu terang, tidak
licin

Keamanan tangga

Ada security yang bertugas

Buku sekuriti dicek: daftar pasien yang titip barang,

daftar pasien yang tidak bersedia dibesuk, daftar
pasien yang dirawat di intensif (pasien kritis tidak
dibatasi jam besuk)

Mengetahui,
 Kepala Bidang…..

( )
ATUHAN STANDAR PELAYANAN FOKUS PASIEN
NUNGJATI TAHUN 2018
TDK ADA/
TDK/ TDK TEMUAN PENTING TINDAK LANJUT
LENGKAP
Cirebon,….
Pejabat Supervisor

( )

dedy as