PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

UPT PUSKESMAS PANCASAN
Jl.R.Aria Surialaga No.12 Pasir Jaya Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp. (0251) 8347063 Email : pkmpancasan.bogor@gmail.com

Bogor , 31 Mei 2019

Nomor : 800/179.A/PKM-P /V/2019 Kepada Yth.

Lampiran : 1 berkas Direktur Utama
Perihal : Surat Permohonan RS dr.H. Marzoeki Mahdi
Pengajuan Kerjasama di tempat
Up. Bapak Sudiro

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami manajemen Puskesmas Pancasan yang
beralamat di Jl.R.Aria Surialaga No.12 Pasir Jaya Kecamatan Bogor
Barat-16119 Kota Bogor ingin mengajukan permohonan kerjasama
dengan RS. dr. H Marzoeki Mahdi dalam hal pelayanan rujukan
pasien, adapun bentuk kerjasamanya meliputi :

Rujukan Pelayanan Jiwa : Pelayanan pasien-pasien gangguan jiwa

Bersama ini kami sertakan draft Perjanjian Kerjasama antara

Puskesmas Pancasan dengan RS dr.H.Marzoeki Mahdi. Kami
berharap kerjasama ini bisa segera terealisasikan. Apabila ada hal-hal
yang kurang jelas mohon dapat menghubingi kami setiap hari kerja di
(0251) 8347063 atau HP 0857 1896 8116 (Nony Dwi Nirmaya).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Pancasan

dr. M. Yas Budaya

NIP. 19740515 200604 1 006

Tembusan :
1. Arsip