SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : DONNY KURNIAWAN, SKM
NIP : 19820717.200212.1.003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Pelaksana Perawat UPTD Puskesmas Pancasan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya memilih Jabatan Pelaksana, karena saat bekerja tidak sesuai dengan jabatan saya
sebagai Jabatan Fungsional Pengangkatan Pertama.
2. Adapun Resiko Tidak mendapat Tunjangan Fungsional, saya siap menerima dan
kenaikan pangkat saya sebagai jabatan Pelaksana.
3. Sesuai Perubahan dari dari Jabatan Fungsional menjadi Jabatan Pelaksanaserta
penempatan sayapun ditentukan oleh Dinas Kesehatan dan Tidak Boleh Kembali ke
jabatan Fungsional lagi
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui : Ditetapkan Di : Bogor

Kepala Dinas Kesehatan Pada Tanggal : 17 Mei 2018

dr. RUBAEAH, MKM Donny Kurniawan, SKM

NIP. 19600117 198711 2 002 NIP. 19820717 200212 1 003