PERJANJIAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS PANCASAN

DENGAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BOGOR BARAT
KOTA BOGOR
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 119/ 002.B /PKM-P/I/2019

Nomor :

Pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(02-01-2019) di Bogor, Para Pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. M. Yas Budaya

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pancasan
Instansi : UPT Puskesmas Pancasan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Pancasan Kota
Bogor, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : H. Jamaluddin, S.Ag

Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Bogor Barat
Instansi : Kantor Urusan Agama Kecamatan Bogor Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan
Bogor Barat, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur
dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

1
 PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada calon pengantin
yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan
menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang akan
menjalani akad nikah di KUA Bogor Barat.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai
berikut :
a. Pemberian iminisasi kepada Calon pengantin .
b. Pembuatan Surat Keterangan Sehat untuk Calon pengantin .
c. Penyuluhan kesehatan kepada Calon Pengantin
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data Calon Pengantin
b. Menyiapkan calon pengantin yang akan diberikan pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dilakukan di Puskesmas Pancasan, Bogor.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan jam dinas Puskesmas Pancasan, Bogor.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Calon pengantin.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini dibuat dan berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak
tanggal 02 Januari 2019 sampai dengan tanggal 31 Desember 2020.

2
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua
belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai
secukupnya dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA pada hari
dan tanggal yang telah tersebut di atas.
3. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala UPT Puskesmas Pancasan Kepala KUA Kec. Bogor Barat

dr. M. Yas Budaya H. Jamaluddin, S.Ag

NIP. 19741505 200604 1 006 NIP. 19620709 198903 1 004

3
4