Provinsi :

Kab/Kota :
Puskesmas :
Posyandu :

Asi Eksklusif
Cara Ukur A0 A1 A2 A3 A4 A5
BB Lahir PB Lahir Buku KIA IMD 1=Ya, Nama Tanggal
No. Anak ke Tanggal Lahir L/P Nomor KK NIK Nama (Kg) (cm) 1=Ya, 2=Tidak Orangtua NIK Orangtua Telp/HP Orangtua Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) TB (cm) 1=Telentan
g,
2=Tidak 2=Berdiri 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
 Asi Eksklusif
Cara Ukur A0 A1 A2 A3 A4 A5
Buku KIA
BB Lahir PB Lahir IMD 1=Ya, Nama Tanggal 1=Telentan
No. Anak ke Tanggal Lahir L/P Nomor KK NIK Nama (Kg) (cm) 1=Ya, 2=Tidak Orangtua NIK Orangtua Telp/HP Orangtua Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) TB (cm) g,
2=Tidak 2=Berdiri 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44
 Asi Eksklusif
Cara Ukur A0 A1 A2 A3 A4 A5
Buku KIA
BB Lahir PB Lahir IMD 1=Ya, Nama Tanggal 1=Telentan
No. Anak ke Tanggal Lahir L/P Nomor KK NIK Nama (Kg) (cm) 1=Ya, 2=Tidak Orangtua NIK Orangtua Telp/HP Orangtua Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) TB (cm) g,
2=Tidak 2=Berdiri 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67
 Asi Eksklusif
Cara Ukur A0 A1 A2 A3 A4 A5
Buku KIA
BB Lahir PB Lahir IMD 1=Ya, Nama Tanggal 1=Telentan
No. Anak ke Tanggal Lahir L/P Nomor KK NIK Nama (Kg) (cm) 1=Ya, 2=Tidak Orangtua NIK Orangtua Telp/HP Orangtua Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) TB (cm) g,
2=Tidak 2=Berdiri 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89
 A6 Vitamin A Vitamin A
Februari 1 Agustus 1
(Ya), 2 (Ya), 2
1=Ya, (Tidak) (Tidak)
2=Tidak
 A6 Vitamin A Vitamin A
Februari 1 Agustus 1
(Ya), 2 (Ya), 2
1=Ya, (Tidak) (Tidak)
2=Tidak
 A6 Vitamin A Vitamin A
Februari 1 Agustus 1
(Ya), 2 (Ya), 2
1=Ya, (Tidak) (Tidak)
2=Tidak
 A6 Vitamin A Vitamin A
Februari 1 Agustus 1
(Ya), 2 (Ya), 2
1=Ya, (Tidak) (Tidak)
2=Tidak
Provinsi :
Kab/Kota :
Puskesmas :
Posyandu :
Tanggal Pengukuran :

Asi Eksklusif
Cara Vitamin Vitamin
Ukur A1 A2 A3 A4 A5 A6
BB Lahir PB Lahir Buku KIA IMD A A
No. Anak ke Tanggal Lahir L/P Nomor KK NIK Nama 1=Ya, 1=Ya, Nama Orangtua NIK Orangtua Telp/HP Orangtua Alamat RT RW BB (kg) TB (cm) 1=Telent Februari Agustus
(Kg) (cm) ang,
2=Tidak 2=Tidak 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1 (Ya), 1 (Ya),
2=Berdir 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2 (Tidak) 2 (Tidak)
i

10

11
 Cara Asi Eksklusif
Vitamin Vitamin
Ukur A1 A2 A3 A4 A5 A6
BB Lahir PB Lahir Buku KIA IMD A A
1=Telent
No. Anak ke Tanggal Lahir L/P Nomor KK NIK Nama 1=Ya, 1=Ya, Nama Orangtua NIK Orangtua Telp/HP Orangtua Alamat RT RW BB (kg) TB (cm) Februari Agustus
(Kg) (cm) ang,
2=Tidak 2=Tidak 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1 (Ya), 1 (Ya),
2=Berdir 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2 (Tidak) 2 (Tidak)
i

12
 Cara Asi Eksklusif
Vitamin Vitamin
Ukur A1 A2 A3 A4 A5 A6
BB Lahir PB Lahir Buku KIA IMD A A
1=Telent
No. Anak ke Tanggal Lahir L/P Nomor KK NIK Nama 1=Ya, 1=Ya, Nama Orangtua NIK Orangtua Telp/HP Orangtua Alamat RT RW BB (kg) TB (cm) Februari Agustus
(Kg) (cm) ang,
2=Tidak 2=Tidak 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1 (Ya), 1 (Ya),
2=Berdir 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2 (Tidak) 2 (Tidak)
i

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
 Cara Asi Eksklusif
Vitamin Vitamin
Ukur A1 A2 A3 A4 A5 A6
BB Lahir PB Lahir Buku KIA IMD A A
1=Telent
No. Anak ke Tanggal Lahir L/P Nomor KK NIK Nama 1=Ya, 1=Ya, Nama Orangtua NIK Orangtua Telp/HP Orangtua Alamat RT RW BB (kg) TB (cm) Februari Agustus
(Kg) (cm) ang,
2=Tidak 2=Tidak 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1 (Ya), 1 (Ya),
2=Berdir 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2 (Tidak) 2 (Tidak)
i

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
 Cara Asi Eksklusif
Vitamin Vitamin
Ukur A1 A2 A3 A4 A5 A6
BB Lahir PB Lahir Buku KIA IMD A A
1=Telent
No. Anak ke Tanggal Lahir L/P Nomor KK NIK Nama 1=Ya, 1=Ya, Nama Orangtua NIK Orangtua Telp/HP Orangtua Alamat RT RW BB (kg) TB (cm) Februari Agustus
(Kg) (cm) ang,
2=Tidak 2=Tidak 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1 (Ya), 1 (Ya),
2=Berdir 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2 (Tidak) 2 (Tidak)
i

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
 Cara Asi Eksklusif
Vitamin Vitamin
Ukur A1 A2 A3 A4 A5 A6
BB Lahir PB Lahir Buku KIA IMD A A
1=Telent
No. Anak ke Tanggal Lahir L/P Nomor KK NIK Nama 1=Ya, 1=Ya, Nama Orangtua NIK Orangtua Telp/HP Orangtua Alamat RT RW BB (kg) TB (cm) Februari Agustus
(Kg) (cm) ang,
2=Tidak 2=Tidak 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1 (Ya), 1 (Ya),
2=Berdir 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2 (Tidak) 2 (Tidak)
i

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76
 Cara Asi Eksklusif
Vitamin Vitamin
Ukur A1 A2 A3 A4 A5 A6
BB Lahir PB Lahir Buku KIA IMD A A
1=Telent
No. Anak ke Tanggal Lahir L/P Nomor KK NIK Nama 1=Ya, 1=Ya, Nama Orangtua NIK Orangtua Telp/HP Orangtua Alamat RT RW BB (kg) TB (cm) Februari Agustus
(Kg) (cm) ang,
2=Tidak 2=Tidak 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1=Ya, 1 (Ya), 1 (Ya),
2=Berdir 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2 (Tidak) 2 (Tidak)
i

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89