BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang
disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam
ekspresiku-blogspot 2008)
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal
maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari
24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada
gangguan vascular.
Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :
1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik
2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara
patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu menggambarkan asuhan keperawatan secara komprehensif yang
meliputi aspek biopsikososiospritual pada klien dengan stroke non hemoragik
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Penulis mampu menggambarkan:
a. Konsep teori penyakit stroke non hemoragik.
b. Pengkajian status kesehatan pada Ny. M dengan masalah stroke non
hemoragik secara komprehensif melalui pendekatan proses keperawatan.
c. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. M dengan masalah stroke non
hemoragik.
d. Rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul pada Ny.
M dengan stroke non hemoragik.

1
 e. Pelaksanaan implementasi keperawatan terhadap Ny. M dengan stroke non
hemoragik.
f. Evaluasi asuhan keperawatan pada Tn. U dengan stroke non hemoragik.
g. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar pada Tn. U dengan stroke
non hemoragik

3. Tujuan Untuk perawat (Mahasiswa selama praktik)

4. Tujuan untuk pasien

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Menurut WHO 1989, Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala
sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena.
Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot, (1997) Stroke
atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun.

B. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002), keadaaan yang dapat menyebabkan stroke:
1. Trombosis Serebri
Trombosis (penyakit trombo-okulsif) merupakan penyebab stroke yang paling
sering dikaitkan dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah. Beberapa
keadaan dibawah ini dapat menyebabkan trombosis otak.
a. Aterosklerosis
Ateroskleroris adalah pengerasan pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan dan elastisitas pembuluh darah.
b. Hiperkoagulasi pada polisitemia
Darah bertambah kental, penambahan viskositas atau hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebri.
c. Arteritis
Radang pada arteri.
2. Embolisme Serebral
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung
yang terlepas yang merupakan perwujutan penyakit jantung.

3
C. Manifestasi Klinik
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hlm. 2133-2134) menjelaskan ada
enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan
jumlah aliran darah kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah :
1. Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak.
Disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi
tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises (kelemahan
salah satu sisi tubuh)
2. Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah
bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi
bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
a) Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti
yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan
bicara.
b) Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif.
c) Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya.
3. Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang
paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat
kehilangan penglihatan
4. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan
untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
5. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal,
mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu.
Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam
pemahaman, lupa dan kurang motivasi.
6. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia
urinarius karena kerusakan kontrol motorik.

4
D. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting
trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti
thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus
maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat
menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti
jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron
hanya mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu
sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang
mengalami kekurangan O2.
Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara,
emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung. Sindrom neuron vaskuler yang lebih
penting terjadi pada stroke trombotik dan embolik karena keterlibatan arteri serebral
mediana (Hudak, G. 1996).

5
E. Pathways

F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik menurut Arif Muttaqin (2008, hlm. 139) yaitu:
1. CT Scan (Computer Tomografi Scan)
Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil
pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di
ventrikel atau menyebar ke permukaan otak.

6
 2. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri adanya titik okulasi atau raftur.
3. Pungsi Lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.
4. Magnatik Resonan Imaging (MRI)
Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. Ultrasonografi Dopler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6. Sinar X Tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
7. Elektro Encephalografi (EEG)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Lumbal pungsi, pemeriksaan likuor merah biasanya di jumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal sewaktu hari – hari pertama.
b. Pemeriksaan kimia darah, pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg didalam serum.

G. Penatalaksanaan
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi:
1. Pengobatan Konservatif
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk. (2001, hlm. 2137) pengobatan konservatif
meliputi:
a) Diuretika: Untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat
maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
b) Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi dari tempat
lain dalam kardiovaskuler.
c) Anti trombosit: dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat
penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

7
 2. Pengobatan pembedahan
Menurut Arif Muttaqin, (2008, hlm. 142) tujuan utama adalah memperbaiki aliran
darah serebral
a) Endosteroktomi karotis (lihat pada gambar 2.7)membentuk kembali arteri
karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
b) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh klien TIA

H. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk.
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif : kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, kehilangan sensasi
atau paralysis, mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif : Perubahan tingkat kesadaran, perubahan tonus otot ( flaksid
atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum, gangguan
penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subyektif : Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia,
gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif :
1) Hipertensi arterial
2) Disritmia, perubahan EKG
3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi

8
 4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c. Integritas ego
Data Subyektif : Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif : Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan, kesulitan berekspresi diri
d. Eliminasi
Data Subyektif : Inkontinensia, anuria, distensi abdomen ( kandung kemih
sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
e. Makan/ minum
Data Subyektif :
1) Nafsu makan hilang
2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
4) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif : Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan
faring ), Obesitas ( factor resiko )
f. Sensori neural
Data Subyektif :
1) Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
2) nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
4) Penglihatan berkurang
5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif :
1) Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif
2) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )

9
 3) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
4) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif,
global / kombinasi dari keduanya.
5) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
6) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
7) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral
g. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.
h. Respirasi
Data Subyektif: Perokok (factor resiko)
i. Keamanan
Data obyektif :
1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh
5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri.
j. Interaksi social
Data obyektif : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

I. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D.
Ignativicius, 1995)

10
 3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
(Donna D. Ignativicius, 1995)
4. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan
yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

J. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra
cerebral
Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil :
a. Klien tidak gelisah
b. Tidak ada keluhan nyeri kepala
c. GCS 456
d. Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,
pernafasan 16-20 kali permenit

Rencana tindakan :

a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan

perfusi jaringan otak dan akibatnya
b. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap
dua jam
d. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal
tipis)
e. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

Rasional
a. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b. Untuk mencegah perdarahan ulang
c. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk
penetapan tindakan yang tepat

11
 d. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral
e. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial
terjadi perdarahan ulang
f. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.
Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g. Memperbaiki sel yang masih viable

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil :
a. Tidak terjadi kontraktur sendi
b. Bertambahnya kekuatan otot
c. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Rencana tindakan

a. Ubah posisi klien tiap 2 jam

b. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak
sakit
c. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
e. Tinggikan kepala dan tangan
f. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Rasional
a. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan
b. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan pernapasan
c. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan

12
3. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah
otak
Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
Kriteria hasil
a. Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
b. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

Rencana tindakan
a. Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
b. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya
“ya” atau “tidak”
d. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
e. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

Rasional
a. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
b. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
c. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
d. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
e. Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
f. Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kelemahan otot mengunyah dan menelan
Tujuan : Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
a. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
b. Hb dan albumin dalam batas normal

Rencana tindakan
a. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
b. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan

13
c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
d. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika
klien dapat menelan air
g. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
i. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau
makanan melalui selang

Rasional :
a. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
d. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan
usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
f. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut,
menurunkan terjadinya aspirasi
g. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
h. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu
makan
i. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan
jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

14
 BAB III
RESUME KASUS

A. Pengkajian
Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk : 11 November 2014
Jam masuk : 16.00 WIB
No. Register : 316454
Ruang/Kamar : Dahlia/ 3D
Tanggal pengkajian : 13 November 2014
Jam pengkajian : 11.00 WIB
Diagnosa medis : SNH

1. Biodata
a. Biodata klien
Nama : Ny. M
Umur : 60 th
Agama : Islam
Status : Janda
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat :Warungasem, Kec. Batang, Kab. Batang

b. Biodata penanggung jaawab

Nama : Tn. C
Umur : 29 th
Agama : Islam
Status :Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Warungasem, Kec. Batang, Kab. Batang
Hub.dgn klien:Anak

15
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Satu minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 4 november
2014 klien mengatakan mengalami mual, muntah-muntah, klien juga mengeluh
susah tidur dan tidak bisa bicara lalu pasien dibawa ke dokter dan mendapat
obat dari dokter tersebut. Setelah berobat kedokter dan klien minum obatnya
klien mengatakan bisa bicara tetapi tidak lancar (bicara pelo). Dan kemudian
tangan klien tiba-tiba tidak bisa digerakkan, itu membuat keluarga klien
semakin khawatir dan memeriksakannya ke dokter lagi, setelah ke dokter klien
dirujuk ke RSUD Batang pada tanggal 11 November 2014 jam 16.00 WIB
dengan data klien mengatakan tangan kirinya tidak biasa digerakkan, bicara
agak susah/ tidak lancar, lemas, mual, muntah, TD : 140/80 mmHg, nadi :
92x/mnt, suhu : 36C, RR : 20x/mnt.
Pada saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 13 November 2014
didapatkan data klien mengeluh tangan kirinya masih tidak bisa digerakkan,
bicara agak susah, lemas, TD : 110/80 mmHg, nadi : 92x/mnt, suhu : 36C, RR
: 20x/mnt.

b. Keluhan utama
Tangan kiri tidak bisa digerakkan

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan didalam keluarganya mempunyai riwayat hipertensi dan
hiperglikemi.

16
 d. Riwayat penyakit keluarga
Genogram :

: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal 1 rumah
: Pasien

 Dalam keluarga Ny.M memiiki riwayat keturunan hipertensi yaitu bapak dan ibu
Ny.M, dalam keluarga suami Ny.M juga memiliki riwayat hipertensi. Suami
Ny.M meninggal karena TBC.

3. Pola kesehatan fungsional Gordon

a. Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat
Klien mengatakan sehat menurut klien adalah kondisi dimana seseorang dapat
beraktifitas tanpa terganggu oleh suatu keadaan dimana seseorang dapat
beraktifitas tanpa terganggu oleh suatu keadaan lemah dari kondisi badan, jika
masih sakit & masih bisa diobati dengan obat warung maka klien akan beli
obat warung. Jika klien atau keluarga sakit maka mereka akan periksa ke
puskesmas ataupun dokter umum.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Pada saat sebelum klien mengalami sakit klien menghabiskan makan sebanyak
1 porsi, baik sarapan, makan siang, dan makan malam, sehari-hari klien lebih
suka minum teh atau air putih, untuk kudapan klien biasanya goreng-gorengan
ataupun jajanan pasar.
17
 Dan selama klien sakit dan harus di rawat di Rumah Sakit, klien menghabiskan
makan sebanyak 1 porsi, baik makan pagi, makan siang maupun makan malam,
di Rumah Sakit klien lebih sering minum susu dan air putih. Dan untuk
kudapan klien makan buah-buahan atau bubur.
Tinggi badan klien 155 cm, berat badan klien sebelum sakit ± 63 kg dan
selama sakit berat badan klien 61 kg.

c. Pola Eliminasi
Pada saat sebelum klien mengalami sakit klien tidak memiliki masalah
mengenai eliminasi BAK maupun BAB, karena warna dan bau urine klien
normal dan frekuensi BAK klien setiap harinya pun tergolong normal tidak
lebih dari 5X sehari. Untuk BAB, klien hanya melakukan BAB 1X dalam
sehari untuk warna fesesnya kuning, dan konsistensinya lembek atau tergolong
normal.
Dan selama klien sakit dan di rawat di Rumah Sakit klien BAK 5x dalam
sehari, urine klien berwarna kuning jernih dan berbau khas urine. Untuk BAB,
selama sakit klien klien melakukan BAB sebanyak 1x dalam sehari dan feses
berwarna kuning gelap dengan konsistensi feses lunak.
Klien terganggu / terhambat dalam mobolisasi untuk melakukan BAK & BAB
karena sulit di gerakannya tangan kiri klien.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Klien mengatakan sakit dan di rawat di rumah sakit dalam melakukan
aktivitasnya selalu dibantu oleh keluarganya seperti makan, minum,
berpakaian, maupun aktivitas toileting.

e. Pola tidur dan istirahat

Pada saat klien belum sakit klien belum tentu / jarang tidur siang, klien tidur
malam ± 6 – 7 jam dalam semalam. Klien tidak memiliki masalah tidur malam
saat sebelum sakit.
Selama klien sakit, klien tidur siang selama ± 2 jam dan klien tidur malam ± 5
jam dalam semalam dan tidak nampak lingkaran hitam di sekitar mata klien.
Klien tidur kurang nyaman karena kondisinya yang sedang berada di rumah
sakit sehingga klien merasa kurang nyaman.

18
f. Pola kognitif-perseptual-keadekuatan alat sensori
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya .
Penglihatan, pendengaran, pengecap dan penciuman klien berfungsi baik /
normal dan tidak memiliki kelainan. Klien tidak mengalami disorientasi diri,
tempat dan waktu. Kemampuan bicara

g. Pola persepsi-konsep diri

Sikap klien terhadap diri sendiri baik tidak sampai mengalami frustasi karena
klien terlihat rileks, hanya saja dampak sakit yang di alami klien mengurangi
aktifitas klien.
Klien merasa ingin cepat sembuh sehingga bisa beraktifitas seperti biasanya,
namun ekpresi wajah klien terkadang terlihat sedih. Klien memiliki postur
tubuh berbadan sedang dan tidak terlalu tinggi, beliau masih memiliki kontak
mata saat di ajak berkomunikasi.

h. Pola peran dan tanggung jawab

Dalam keluarga klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan tidak bisa
melakukan aktifitasnya seperti biasanya. Hubungan perawat dan dokter baik.

i. Pola seksual-reproduksi
Klien mengatakan menikah dengan suaminya dan mempunyai 2 orang anak.
Klien sudah menopause.

j. Pola koping dan toleransi stress

Penyakit SNH yang di alami menjadi sumber stress / stressor bagi klien, dan
dengan cara berdoa klien merasa lebih baik, dan klien merasa senang karena
masih ada keluarga yang senantiasa mendukungnya walaupun terkadang klien
masih terlihat sedih di wajahnya.

k. Pola nilai dan keyakinan

Klien beragama Islam, klien adalah orang jawa sehingga masih memiliki
keyakinan atau kepercayaan orang jawa, beliau mencoba untuk selalu tepat
waktu dalam menjalankan sholat setiap harinya dan berusaha untuk bersedekah

19
 jikamendapati rezeki yang lebih. Dalam lingkungannya klien biasanya
mengikuti pengajian dengan para ibu-ibu setiap seminggu sekali jika kondisi
beliau memungkinkan untuk pergi.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
Pada saat di kaji klien memiliki kesadaran penuh atau compos menthis, tekanan
darah klien 110/80 mmHg, suhu 36 °C nafas 20 x/menit dengan nadi 80
x/menit, berat badan klien sebelum sakit 62 kg dan berat badan selama sakit 61
kg dengan tinggi badan 155 cm.

b. Pemeriksaan Fisik
Data Obyektif
Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesosephal, tidak ada luka, rambut kotor
dan rontok
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal
Mata
Inspeksi : pupil Isokor, sclera tidak ikterik, tidak anemis
Tes penglihatan : Klien mengatakan pandangan kabur
Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip, tidak ada secret dihidung, penciuman
berkurang
Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris, tidak ada penumpukan serum
Tes pendengaran : Pendengaran berkurang
Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, mukosa mulut kering, bisa merasakan
manis, pahit, asam, asin, tidak ada stomatitis, mulut tidak
simetris (pelo)
Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada luka, tidak ada
pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

20
Dada
Inspeksi paru : Tampak simetris, pengembangan kanan dan kiri sama
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba getaran suara pada
punggung tractil premitus hasil?
Perkusi : Tidak ada gangguan (resonan)
Inspeksi jantung : Tidak tampak ictus cordis
Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi pekak

Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada luka
Auskultasi : Bunyi bising usus nilai?
Palpasi : Tidak ada nyeri tekana acites
Perkusi : Perut kembung
Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
Ekstrimitas
Atas : Terpasang infuse pada tangan kanan, pada tangan kiri
tidak bisa digerakkan
Bawah : Sama panjang, tidak ada luka

5 1

5 5

DIJELASKAN ?
Kulit
Palpasi : Turgor kulit baik

21
5. Prosedur Diagnostik dan Laboratorium
Hari/ tanggal/ jam : 11-11-14 18:13

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Diff Count
Neutrofil 68.1 % 42 - 74
Limfosit 20.1 % 17 - 45
Monosit H 9.2 % 2.0 – 8.0
Eosinofil 2.0 % 0.0 – 5.0
Basofil 0.6 % 0-1
Limfosit Absolut 1.97 10^3/ul 0.90 – 5.20

CBC
Lekosit 9.79 10^3/uL 4.50 – 11.00
Eritrosit H 5.74 10^6/uL 4.10 – 5.10
Hemoglobin 10.8 g/dl 12 - 16
Hematokrit 10.8 % 36.0 – 46.0
MCV L 72.1 fL 78.0 – 102.0
MCH L 24.0 pg 25.0 – 35.0
MCHC 33.8 g/dl 31.0 – 37.0
Trombosit 227 10^3/ul 150.0 - 450
RDW-SD 42 fL 37 - 54
RDW-CV H 16.9 % 11 - 16

LED
LED 1 jam H 45.0 nm/jam  15
LED 2 jam H 55.0 nm/2 jam  30

KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu H 404 mg/dl 70 - 140
Cholesterol total H 279.0 mg/dl  220
Trigliserida 136.0 mg/dl  150

22
 Ureum H 70.0 mg/dl 10.0 – 50.0
Creatinin H 1.60 mg/dl 0.50 – 0.90
Asam urat 6.0 mg/dl 3.4 – 7.0

Hari/tanggal/jam : 12-11-2014 07:10

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu H 226 Mg/dl 70 - 140
Jam : 06.00
Theraphy dr
PENGELOMPOKAN DATA
Data subyektif
Data obyektif
B. Analisa Data
Data Masalah Etiologi
DS : Hambatan Gangguan neuomuskular
Klien mengatakan tangan kirinya tidak bisa mobilitas fisik
digerakkan
DO :
Klien tampak kesulitan untuk
menggerakkan, klien berjalan dengan
bantuan., TD : 110/80 mmHg, Nadi :
80x/menit, Rr : 20x/menit. Diagnose dokter
: SNH

5 1

5 5

DS : Resiko cedera Faktor lingkungan

Klien mengatakan sulit untuk bergerak/
berjalan, lemas

23
 DO : Klien tampak kesulitan berjalan dan
dibantu oleh anaknya ketika berjalan?
DS : Klien mengatakan susah untuk Resiko Infeksi Trauma Jaringan
mengubah posisi
DO : Glukosa sewaktu : H 404
DS : Klien mengatakan bisa bicara tetapi Hambatan Gangguan neuromuskular
sedikit/ susah bicara komunikasi verbal

DO : Klien tampak kesusahan untuk

berbicara (bicara pelo)

DS : Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
Klien mengatakan merasa nafsu makan nutrisi mengabsorpsi nutrien

DO :
Glukosa sewaktu : H 404
Cholesterol total : H 279.0
Ureum : H 70.0
Creatinin : H 1.60

C. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular.
2. Resiko cedera b/d faktor lingkungan.
3. Resiko infeksi b/d trauma jaringan.
4. Hambatan komunikasi verbal b/d gangguan neuromuscular
5. Ketidakseimbangan nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien

D. Intervensi

Tgl/ Dx. Kep. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

jam
13- Hambata Jangka Pendek : 1. Observasi kekuatan 1. Mengetahui
11- n Setelah dilakukan tindakan tonus otot klien tingkat

24
2014 mobilitas keperawatan selama 3x24 kekuatan tonus
fisik b/d jam klien dapat masalah otot klien.
ganggua hambatan mobilitas fisik 2. Berikan tindakan
n teratasi dengan kriteria terapi? 2. Sebagai
neuromu hasil: bentuk
skular - Dapat melakukan aktifitas. aktifitas
- Melatih kekuatan tonus latihan untuk
otot. 3. Ajarkan klien klien.
melakukan senam
Jangka Panjang : rom aktif / pasif
Setelah selesai perawatan di 3. Klien dapat
harapkan masalah hambatan 4. Kolaborasi dengan melatih
fisik dapat di ketahui oleh ahli fisioterapi kekuatan otot.
klien dengan kriteria hasil :
Klien sudah mengetahui 4. Untuk
gejala dan penangannya melakukan
tindakan
fisioterapi
13- Resiko Jangka pendek : 1. Observasi tingkat 1. Mengetahui
11- cedera Setelah dilakukan tindakan risiko cidera pada tingkat risiko
2014 b/d keperawatan selama 3x24 klien. yang dapat
faktor jam diharapkan masalah terjadi pada
lingkung risiko cidera teratasi dengan klien.
an kriteria hasil :
- Klien terhindar dari cidera 2. Tata / set 2. Menghindari
- . lingkungan klien risiko klien
Jangka panjang : seaman mungkin. cidera akibat
Setelah selesai di lakukan lingkungan
tindakan keperawatan di yang beresiko.
harapkan masalah risiko
cidera tidak terjadi dengan 3. Beritahu keluarga 3. Keluarga ikut
kriteria hasil : klien untuk tidak menjaga
klien dapat mengetahui menaruh benda yang keamanan

25
 faktor risiko cidera beresiko di sekitar klien dari
klien. lingkungan
yang beresiko.
4. Kolaborasi dengan
keluarga klien untuk 4. Terhindar dari
tetap menjaga & cidera.
menata lingkungan
klien.

13- Resiko jangka pendek: 1. Observasi kondisi 1. Mengetahui

11- infeksi setelah dilakukan tindakan infus. kondisi fisik
2014 b/d keperawatan selama 3x24 tangan yang
trauma jam diharapkan masalah terpasang
jaringan resiko infeksi teratasi infuse.
dengan krteria hasil:
- klien terhindar dari 2. Lakukan perawatan 2. Menjaga
infeksi. infus. kebersihan dan
- Klien nyaman dengan posisi infus
keadaan sekarang. yang
Jangka panjang: terpasang.
Setelah selesai dilakukan 3. Beritahu klien agar
tindakan keperawatan tetap berhati-hati 3. Agar klien
diharapkan klien tidak dalam beraktifitas. tetap terjaga
mengalami infeksi jaringan. dalam
Dengan kriteria hasil: 4. Kolaborasi dengan beraktifitas.
- Klien tidak mengalami keluarga mengenai
infeksi setelah selesai pengawasan. 4. Mengawasi
perawatan aktifitas
klienyang
menjadi resiko
penyebab
infeksi.
13- Kurang Jangka pendek: 1. Observasi tingkat 1. Mengetahui

26
11- pengetah Setelah dilakukan tindakan pengetahuan klien. tingkat
2014 uan b/d keperawatan selama 3x24 pengetahuan
ketidakta jam diharapkan masalah klien &
huan pengetahuan klien teratasi keluarga.
terhadap dengan kriteriaa hasil:
penyakit - Klien & keluarga 2. Lakukan tindakan 2. Klien &
memiliki pengetahuan keperawatan dan keluarga dapat
untuk penolongan penkes. mengetahui
pertama. tindakan yang
- klien & keluarga dapat dilakukan.
melakukan tindakan
mandiri. 3. Ajarkan mengenai 3. Agar klien
Jangka panjang: ROM aktif. dapat
Setelah selesai dilakukan melakukan
tindakan keperawatan ROM aktif
selama 3x24 jam diharapkan secara
klien & keluarga dapat mandiri.
menjelasan, melakukan dan 4. Kolaborasi dengan
mengajari terapi stroke. perawat lain dalam 4. Agar klien
pemberian informasi mendapat
kepada klien & pengetahuan
keluarga. yang
bermanfaat.
13- Hambata Proses komunikasi klien 1. Perhatikan 1. Umpan balik
11- n dapat berfungsi secara kesalahan dalam membantu
2014 komunik optimal setelah dilakukan berkomunikasi dan klien berespon
asi tindakan keperawatan berikan umpan balik
verbal selama 3x24 jam, dengan
b/d criteria hasil : 2. Ajarkan klien bicara 2. Mengurangi
ganggua - Klien mampu merespon dengan pelan kecemasan
n setiap komunikasi secara dan
neuromu verbal kebingungan
scular

27
 3. Anjurkan kepada 3. Meningkatkan
keluarga untuk tetap komunikasi
berkomunikasi yang efektif
dengan klien

4. Melatih klien
4. Kolaborasi dengan
belajar bicara
fisioterapi untuk
secara mandiri
latihan wicara
dengan baik
dan benar
13- Ketidaks Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang berat 1. Mengetahui
11- eimbang keperawatan selama 3x24 badan pemasukan
2014 an nutrisi jam kebutuhan nutrisi makanan yang
b/d terpenuhi dengan criteria adekuat
ketidakm hasil: 2. Tentukan kadar diit 2. Menyesuaikan
ampuan - Lab. Normal(?) sesuai dengan kadar antara
mengabs - Tidak ada malnutrisi gula kebutuhan
orpsi - Berat badan kembali kalori dan
nutrien normal kemampuan
mengambil
glukosa
3. Lihatlah keluarga 3. Meningkatkan
dalam memantau partisipasi
waktu makan keluarga dan
mengontrol
pemasukan
nutrisi
4. Kolaborasi dengan 4. Kebutuhan diit
ahli gizi harus
disesuaikan
dengan
penyakit

28
E. Implementasi
1. Implementasi Keperawatan

Tgl/Hari No. Dx.

Tindakan Keperawatan Respon Klien Paraf
/jam Kep
13/11/20 1,2,3,4,5 Mengkaji keadaan umum S : klien mengatakan lemas,
14 klien tangan kanan tidak bisa
digerakkan, dalam melakukan
aktivitas selalu dibantu, susah
bicara
O : klien tampak sedih, lemas,
TD : 110/80 mmHg, nadi :
80x/mnt, RR : 20x/mnt, suhu :
36C

1 Mengkaji tingkat kekuatan S : klien mengatakan tangan

otot klien kanannya tidak bisa digerakkan
O : klien terlihat susah
menggerakkan tangan kanannya

4 Memperhatikan kesalahan S : -
dalam berkomunikasi dan O : klien tampak kesulitan untuk
berikan umpan balik bicara

2 Mengobserfasi lingkungan S : -
yang memungkinkan O : side rail tempat tidur sudah
menyebabkan resiko tidak berfungsi, klien tidak bisa
cedera melakukan aktivitas (selalu
dibantu dalam beraktivitas)

29
 1 Melakukan injeksi S : klien mengatakan bersedia
untuk disuntik
O : injeksi masuk

14-11- 1, 2 Mengobservasi TTV dan S: klien mengatakan lemas

2014 keadaan umum. O: TD 110/80, nadi 80x /menit,
RR 20x /menit, suhu 36º C.

1 Melakukan injeksi S: klien mengatakan tangan kiri

berat untuk di gerakan,
O: klien berbaring di tempat
tidur.

2,3 Mengatur posisi stand S: klien mengatakan

infus dan tempat tidur. mengizinkan.
O: keluarga kooperatif

1 Mengajarkan klien S: klien mengatakan keinginan

melakukan rom aktif untuk melakukan terapi.
O: klien & keluarga kooperatif

4 Mengajarkan klien bicara S : -

dengan pelan O : klien tampak berlatih untuk
bicara

1,2 Memberikan penkes / S: klien mengatakan sudah

pengetahuan kepada klien pernah melakukan namun tidak
mengenai terapi rom aktif tahu untuk apa.
& menyarankan keluarga O: klien & keluarga kooperatif.
untuk mengatur
lingkungan tempat tidur.
15-11- 1,2 Mengkaji keadaan umum S: klien mengatakan kesemutan
2014 dan melakukan TTV mulai menghilang.

30
 O: TD 120/80, suhu 36º C, RR
20x /menit, nadi 83x /menit.
4 Memperhatikan kesalahan S : -
dalam berkomunikasi dan O : bicara klien sudah sedikit
berikan umpan balik bisa dipahami

1 Melakukan injeksi. S: klien mengatakan

mengizinkan.
O: klien tiduran di tempat tidur.

1 Mengevaluasi kepada klien S: klien mengatakan kesemutan

tentang ROM berkurang semenjak melakukan
terapi rom aktif.
O: klien tampak masih
sesusahan dalam melakukan
ROM, anggota gerak masih
susah digerakkan.

2. Medical Management
a. Obat-obatan
Tgl Cara, Dosis, Cara kerja obat,
Nama Obat Respon Pasien
Terapi frekuensi fungsi dan klasifikasi
Neurobion Mengatasi kekakuan
otot,atau member
tenagalebih untuk
menggerakan otot.

Neurofam
Ondansentron
Neofer

31
 b. Aktivitas dan latihan
Jenis TgL Indikasi dan Respon
Penjelasan Umum
Aktivitas/Latihan Terapi Tujuan Klien
ROM pasif 14-11- DS : Klien
2014 mengatakan
merasa
senang
karena sudah
diajari senam
ROM
DO : klien
terlihat
senang

F. Evaluasi

No. Dx.
Tgl/Hari/jam Catatan Perkembangan Klien Paraf
Kep
13/11/2014 1 S: klien mengatakan terganggu saat beraktifitas.
O: klien Nampak sedih
A: masalah belum teratasi
P:

- Observasi kekuatan tonus otot klien

- Berikan tindakan terapi
- Ajarkan klien melakukan senam rom aktif / pasif
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

2
S: klien mengatakan masih kesulitan beraktifitas.
O: klien tiduran di tempat tidur.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan Intervensi.
- Observasi tingkat risiko cidera pada klien.
- Tata / set lingkungan klien seaman mungkin.

32
14/11/2014 - Beritahu keluarga klien untuk tidak menaruh benda
yang beresiko di sekitar klien.
- Kolaborasi dengan keluarga klien untuk tetap
menjaga & menata lingkungan klien.

3 S: klien mengatakan aktifitas terganggu karena infuse.

O: klien tiduran di tempat tidur.
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan Intervensi.
- Observasi kondisi infus.
- Lakukan perawatan infus.
- Beritahu klien agar tetap berhati-hati dalam
beraktifitas.
- Kolaborasi dengan keluarga mengenai pengawasan

1 S: klien mengatakan masih kesemutan sehingga

menghambat aktifitasnya.
O: klien memegangi tangan kiri.
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan Intervensi.
- Observasi kekuatan tonus otot klien
- Berikan tindakan terapi
- Ajarkan klien melakukan senam rom aktif / pasif
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

2 S: klien mengatakan lingkungan sekitar tempat tidur masih

dapat menghambatnya.
O: klien tiduran di tempat tidur.
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan Intervensi
- Observasi tingkat risiko cidera pada klien.
- Tata / set lingkungan klien seaman mungkin.

33
 - Beritahu keluarga klien untuk tidak menaruh benda
yang beresiko di sekitar klien.
- Kolaborasi dengan keluarga klien untuk tetap
menjaga & menata lingkungan klien.

3 S: klien mengatakan infusnya keluar darah.

O:selang Infus klien terdapat darah.
A: maslah belum teratasi.
P: lanjutkan Intervensi.
- Observasi kondisi infus.
- Lakukan perawatan infus.
- Beritahu klien agar tetap berhati-hati dalam
beraktifitas.
- Kolaborasi dengan keluarga mengenai pengawasan

34
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Analisa Kasus
B. Penemuan

35
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran

36
 DAFTAR PUSTAKA

A. Buku
Port, Carol Mattson, 2007, Essentials of Pathophysiolog : Concepts of Altered Health
States, 2nd Edition, Lippincott Williams and Wilkins, USA.

B. Websites
Sugiharto, 2010, Asuhan Keperawatan Pasien dengan Diare,
http://GIT.health.ivillage.com/diare/.cfm, diunduh tanggal 1 januari

37