Kebijakan Tata Cara Pembayaran pasien yang tidak mampu melunasi tagihan

1. Tagihan akan diberikan apabila Billing sudah mencapai Rp. 5.000.000 dan kelipatannya.
2. Apabila Billing pasien di hari Jumat telah mencapai Rp. 3000.000, maka bagian keuangan
akan meminta deposit dikarenakan di hari Sabtu dan Minggu tagihan melebihi Rp. 5.000.000
dan management libur.
3. Apabila pasien adalah keluarga karyawan RSI, maka karawan dapat menjadi penjamin
pembayaran saat dikasir apabila telah menjadi pegawai tetap dan pegawai kontrak yang
telah bekerja minimal selama 6 bulan.
4. Karyawan yang menjadi penjamin pembayaran wajib menandatangani surat bersedia
dilakukan pemotongan gaji. Karyawan wajib menandatangani formulir yang telah disediakan
di atas materai 6000.
5. Dalam keadaan Emergency/Cyto, Pasien dapat dirujuk atau di pulangkan apabila salah satu
keluarga pasien tetap diam di rumah sakit untuk administrasi atau tagihan rumah sakit.
6. Apabila Pasien pulang karena meninggal dunia, maka pihak penanggung jawab atau
keluarga pasien (Perwakilan Keluarga yang bertanggung jawab atas pembayaran) harus
tetap berada di rumah sakit untuk menyelesaikan administrasi dan menandatangani surat
pernyataan di atas materai 6000.
7. Tatacara pembayaran:
a) Karyawan Tetap
 Pembayaran dilakukan dengan cara pembayaran gaji sebesar 75% dari gaji.
 Gaji karyawan akan dipotong langsung sebagai pembayaran tagihan.
 Pengambilan/Hutang karyawan di Bank atau di tempat lain bukan
merupakan tanggung jawab RSI sehingga pembayaran hutang karyawan
hanya akan diberikan sebesar 25% saja.

b) Karyawan Kontrak
 Pembayaran dilakukan hanya 3 kali cicilan.
 Gaji karyawan akan dipotong langsung. Pengambilan/Hutang karyawan di
Bank atau di tempat lain bukan merupakan tanggung jawab RSI sehingga
pembayaran hutang karyawan hanya akan diberikan sebesar 25% saja.

c) Pasien Umum/BPJS Naik kelas/PKS naik kelas

 Apabila pembayaran tidak bisa dilakukan, maka keluarga pasien/pasien
memberikan jaminan berupa BPKB kendaraan/ sertifikat/surat berharga
BERNILAI lainnya disertai dengan penyerahan KTP.
 Pembayaran dapat dilakukan secara kredit maksimal 3 kali.
 Apabila pasien/keluarga pasien tidak sanggup membayar maka diberikan
pilihan untuk mencicil (kredit) namun tetap berlaku kedua kriteria di atas.
 Pasien/keluarga pasien mengisi blangko perjanjian yang telah disepakati.

8. Dalam keadaan Pasien Meninggal dunia dan belum mampu melunasi pembayaran, maka
berlaku point nomor 7 diatas.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : L/P

Alamat :

No. Telp :

No. Identitas : KTP/SIM/PASPOR :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mampu membayar secara langsung tagihan yang ditagihkan kepada
saya yaitu senilai Rp.

Terhadap pasien atas nama : L/P

Alamat :

No. RM :

Nama Kamar Rawat :

Kelas Rawat Inap :

Diagnosa/Tindakan :

Dikarenakan ketidakmampuan saya tersebut, maka dengan ini secara sadar dan tanpa paksaan bersedia untuk
menyelesaikan segala administrasi/tagihan atas nama pasien tersebut di atas secara kredit/dicicil sebanyak
.........................................Kali. Dengan Nominal angsuran Rp. Per Bulan/Minggu.

Berikut saya serahkan jaminan ASLI berupa :

No STNK/BPKB/Sertifikat :

Yang akan dikembalikan apabila biaya administrasi/tagihan telah lunas. Dengan ini pula, demi kelancaran
pembayaran dan persetujuan kredit ini, saya dan pihak keluarga saya lainnya bersedia untuk di survey atau
diwawancara oleh pihak rumah sakit.

Mataram, 2019

Materai 6000

(Nama penanggung Jawab) (Saksi) (Kasir) (Management)