QUESIONER IDENTIFIKASI DAN VERIFIKASI KEGIATAN PEREMAJAAN KELAPA

APBN TP.05 DITJENBUN TAHUN 2018

I. IDENTITAS KELOMPOK TANI

Nama Kelompok Tani : ……………………………………………….......................
Nama Pengurus Kelompok :
 Ketua Kelompok : ………………………( No. HP ……………………………….)
 Sekretaris Kelompok : ………………………( No. HP ……………………………….)
 Bendahara Kelompok : ………………………( No. HP ……………………………….)
Jumlah Anggota : ……………………………………………….......................
Tahun berdiri : ……………………………………………….......................
Luas areal kelompok : ……………………………………………..........................
Alamat Kelompok : ........................................................................
 Dusun/Desa : ……………………………………………….......................
 Kecamatan : ……………………………………………….......................
 Kabupaten : ……………………..................................................
 Provinsi : Nusa Tenggara Barat
AD/ART : Ada/Tidak ada
Kelompok Terdaftar di :
Akte/Badan Hukum : Ada/Tidak ada Tahun (……………….)
Kelas Poktan/Gapoktan : ( Pemula/Madya/Lanjut )

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELOMPOK TANI SEBELUMNYA

No. Jenis Bantuan Yang diterima Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
.
 DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK

Luas lahan Status

No. Nama Keterangan
(Ha ) Kepemilikan

( lampirkan )
II. Administrasi Kelembagaan Kelompok

Hasil Wawancana/Verifikasi
No. Uraian Ket
Ada Tidak/belum
1 Papan Nama Poktan
2 Sekretariat
3 Struktur organisasi
4 Administrasi Kelompok
- Buku Tamu
- Buku Agenda
- Buku Tabungan Kelompok
- Buku Inventaris
- Buku Data Produksi
- Buku Anggota
- Buku Kelompok
- Buku Kas
- Buku Absen Pertemuan
- Buku Notulen Rapat

5. Apakah kelompok tani sudah memiliki akte pendirian dari Notaris ?........................
No…………………………………………………………………………………………………………………
6. Apakah kelompok tani sering melakukan rapat/pertemuan bulanan kelompok ?.......
...........kali/ bulan.
7. Apa status kepemilikan lahan
a. Milik sendiri
b. Sewa
c. Bagi Hasilnya
d. Lainnya

III. Aspek Budidaya

1. Apakah Bapak Pernah menanam kelapa ?

2. Apakah bapak punya keinginan yang kuat untuk menanam kelapa ?
3. Apakah bapak mempunyai keahlian dalam peremajaan kelapa ? ceritakan
IV. Aspek Pemasaran :
1. Kemana Kelompok memasarkan hasil kelapa selama ini ?
2. Berapa rata-rata harga kelapa per Biji ?
3. Bagaimana cara menentukan harga pasar ?
4. Apakah kesulitan dalam pemasaran hasil kelapa selamanya ?

V. Permasalahan :
a. Aspek Budidaya
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Aspek Pemasaran
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Aspek Legalitas Kelompok (Apakah kelompok sudah terdaftar di Kabupaten atau

belum)
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
d. Lain-lain (apakah pengurus melaksanakan fungsi dan kewajibannya sebagai pengurus)
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
 BERITA ACARA VERIFIKASI

Pada hari ini ………………………tanggal………………………………….…bulan …………………tahun dua

ribu delapan belas, telah melaksanakan verifikasi CP/CL Peremajaan tanaman kelapa tahun
2018 pada kelompok tani :

Nama Klp.Tani :………………………………………………………….....................

Nama Ketua : ………………………………………………………......................

Alamat : ...............................................................................

Memang benar telah melakukan verifikasi dan kelompok tani tersebut usulan dari Kabupaten.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kelompok Tani, Yang Melakukan Verifikasi,

………………………………………

______________________ ___________________

Mengetahui,
Petugas Kabupaten Lombok…………………

_______________________
 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENERIMA BIBIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kelompok :
Alamat :
Ketua Kelompok
Jumlah Anggota :

Dengan ini menyatakan siap menerima ....................................yang berasal dari Dana Tugas
Pembantuan (TP.05) Direktorat Jenderal Perkebunan Kementerian Pertanian RI berupa
..............dengan nilai sebesar Rp......................kepada kelompok tani .....................yang beralamat di
Dusun.............Desa................Kecamatan...............Kabupaten ...................Provinsi Nusa Tenggara
Barat sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku, dengan rincian sebagai
berikut :

No. Jenis Barang Volume Keterangan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................,............. ............... 2018

Ketua Kelompok

(_________________________)