NO RM :...............................................

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT NAMA :................................................

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH JENIS KELAMIN :................................................
BANDUNG
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46 TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

(Pengkajian ini harus diisi maksimal dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap )

Petunjuk : Beri tanda (√) pada kolom yang anda anggap sesuai
1. DATA UMUM :
a. Tiba di Ruangan : Tanggal…../…../….Pukul : …… Asesmen: Tanggal…./…./…./Pukul : ……..
b. Cara masuk :  Brankard  Digendong  Inkubator
c. Asal masuk :  IGD  IRJ  VK  ………………………
d. Diagnosa masuk : ………………………………………………………………………………….
e. Sumber Informasi :  Pasien
 Keluarga : Nama : …………………… Hubungan : …………………
 Orang lain : Nama : ……………………. Hubungan : ………………….
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST) :

c. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pernah dirawat di Rumah Sakit :  Tidak  Ya, Kapan………….. Diagnosa :
…………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
………...…………………………………………………………………………..
Kelainan congenital :  Ya …………………………...  Tidak
d. Riwayat Prenatal :
Lahir umur kehamilan : ………………. Minggu.
Komplikasi :  Tidak  Ya, PEB / DM / HT
Masalah maternal :  Tidak  Ya, ……………………………………….
e. Riwayat Natal :
Persalinan :  Spontan  Vacum  Forcep  Caesar
Oleh :  Dokter  Bidan  ……………..
Penyulit Persalinan :  KPSW  Gawat Janin  PEB  …………..
Apgar Score : 1’ ………… 5’ ……………. 10’ ……………..
Berat Badan lahir : ……………. Gram, Panjang Badan Lahir ……………… cm
f. Riwayat Post Natal
ASI sampai umur : ……………… Bulan, Susu formula mulai umur : ………….. Bulan
Makanan tambahan mulai umur : ……... Bulan, Riwayat alergi :  Tidak  Ya : ………….……….
Masalah Neonatus :  Tidak  Ya ……………………………………………………………….
g. Riwayat Imunisasi :
 Hepatitis B I  HepatitisB II  Hepatitis B III  Hepatitis B IV  BCG
 Polio I  Polio II  Polio III  Polio IV  Campak I
 DTP I  DTP II  DTP III  DTP IV  Campak II
Imunisasi anjuran : …………………………………………………………………………………………..
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan :  Tidak  Ya : ……………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga :  Diabetes  Kanker  Hipertensi  Jantung TBC
 Anemia  Hepatitis  ……………  Tidak ada
RM.13.a / 17 / Perinatologi

3. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :  Compos  Somnolen  Sopor  Koma
 mentis
GCS : E ………….. M ………… V ………….

Tanda Vital : Tekanan darah : ……. mmHg Suhu : ……. C

Nadi : …….. x/mnt  Teratur  Tdk  Kuat  Lemah

Teratur
Pernapasan : …….. x/mnt  Teratur  Tdk  SpO2 ……. %
Teratur
Kepala :  Asimetris  Hematoma   ………….  T.A.K
Hidrosefalus
Rambut :  Kotor  Berminyak   Mudah rontok  T.A.K
Kering
Muka :  Asimetris  Kelainan Kongenital  …………  T.A.K
:mongol
Mata :  Cekung   Sklera Ikterik  Bersekret  T.A.K
Edema
Konjungtiva :  Merah   Anemis   T.A.K
Edema ………………
Telinga :  Keluar cairan  Serume  Berdarah  T.A.K
Hidung :  Asimetris  Epistaksis  Tersumbat  …………..  T.A.K
Mulut :  Kotor  Berbau  Gusi bengkak  Mukosa  Stomatitis  T.A.K
kering
Bibir :  Pucat Sianosis Kering Sumbing ……….  T.A.K
Gigi :  Caries Goyang Tambal Gigi palsu ……….  T.A.K
Leher :  Kaku kuduk Pembesaran kelenjar getah bening Pembesaran Tiroid
 Keterbatasan ………………….
gerak
Dada :  Asimetris  Benjolan, di ………………  ……………...  T.A.K
Pernapasan :  Dispnea  Cuping hidung  Wheezing  Ronchi 
Apneu
 Napas cepat  Nafas cepat dan dalam  Pergerakan dinding dada tidak simetris
& dangkal
 Penggunaan otot bantu pernapasan  T.A.K
Abdomen :  Distensi  Asites  Benjolan, di ………………..  T.A.K
Integumen :

 Kotor  Dingin  Hangat  Panas  Kering Lembab

 Diaphoresis  Merah  Pucat  Sianosis  Ikterus  Hiperpigmentasi
Lemak subkutan tidak  Turgor lambat kembali  T.A.K
ada
 Edema, Lokasi di …………………………………………………………………….
 Luka, Lokasi di ………………………………………………………………………
Etiologi Luka :  Bedah Trauma  Tekanan  T.A.K
Gambar Klinis Luka :  Bula  Lecet  Merah  Kuning
 Hitam  Iskemik Jaringan  Eksudat  Bau Busuk
 Warna ………………….
Keadaan kulit sekitar :  Baik  Nyeri  Bengkak  Merah  Hangat
luka
Kuku :  Kotor  Pucat  Sianosis  Clubbing  T.A.K
 CRT  < 3 detik  > 3 detik
Ekstremits

Kemampuan pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas  T.A.K

Kekuatan otot :

RM.13.b / 17 / Perinatologi

NO RM :...............................................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT NAMA :................................................
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH JENIS KELAMIN :................................................
BANDUNG
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46 TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada.

Genetelia :  Kotor  Berbau  Hipospadia  T.A.K

Eliminasi : BAB :Konsistensi :  Cair  Lunak  Keras
:Warna :  Hitam Mekonium  Kuning
:Frekuensi :  1-3  > 3x  Tidak BAB > 24 jam
x/hari hari
 Inkontinensia alvi
BAK :Warna :  Kuning Jernih  Keruh  Cokelat  Merah
:Frekuensi :  1-5 x/hari  > 5 x/hari  Tidak BAK > 24 jam
:Gangguan :  Anuria  Disuria  Nocturia  Urine menetes
 Hematuria  Inkontinensia urine
Anus :  Abses  Atresia ani  T.A.K
Haemoroid

4. PENGKAJIAN RISIKO
a. Pengkajian Nyeri NIPS
Waktu (tanggal/bulan/tahun/pukul)

Kategori Parameter
Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor
awal ulang awal ulang awal ulang awal ulang
Ekspresi Santai 0 0 0 0 0 0 0 0
Wajah
Meringis 1 1 1 1 1 1 1
1
Menangis Tidak menangis 0 0 0 0 0 0 0 0
Merengek 1 1 1 1 1 1 1 1
Menangis kuat 2 2 2 2 2 2 2 2
Pola Bernafas Santai 0 0 0 0 0 0 0 0
 Perubahan bernafas 1 1 1 1 1 1 1 1
Lengan Santai 0 0 0 0 0 0 0 0
Fleksi / ekstensi 1 1 1 1 1 1 1 1
Kaki Santai 0 0 0 0 0 0 0 0
Fleksi/ekstensi 1 1 1 1 1 1 1 1
Keadaan Tertidur/bangun 0 0 0 0 0 0 0 0
rangsangan
Rewel 1 1 1 1 1 1 1 1
Denyut 10% dari baseline 0 0 0 0 0 0 0 0
jantung >10-20% dari baseline 1 1 1 1 1 1 1 1
>20% dari baseline 2 2 2 2 2 2 2 2
Tidak diperlukan oksigen
Saturasi tambahan 0 0 0 0 0 0 0 0
oksigen Diperlukan oksigen
tambahan 1 1 1 1 1 1 1 1
Total Nilai
 Obat  Obat
 Obat  Obat  Obat  Obat  Obat  Obat
Tindakan  
 ……..  ……..  ……..  ……..  ……..  ……..
…….. ……..
Nama perawat
Nilai NIPS  0 : Tidak nyeri
 1-2 : Nyeri ringan  3-4 : Nyeri sedang  >4 : Nyeri hebat
Keterangan : Waktu Asesmen Ulang Nyeri NIPS :

1. 15 menit setelah intervensi obat injeksi

2. 1 jam setelah intervesi obat oral/ lainnya
3. 1 X / shifht bila skala nyeri 1-2
4. Setiap 3 jam bila skala nyeri 3-4
5. Setiap 1 jam bila skala >4
6. Dihentikan bila skala nyeri 0

RM.13.c / 17 / Perinatologi

Nyeri : Ya Tidak

Nyeri mempengaruhi :  Tidur  Aktivitas fisik  Emosi
 Hubungan dengan orang lain  Nafsu makan  Konsentrasi

No Lokasi Skala Durasi Faktor Pencetus Kualitas Frekuensi Faktor Pereda

 Bergerak  Terbakar  Menetap Istirahat

 Banyak Aktivitas  Tumpul  Kompres
 Saat menarik  Tertekan Intermiten panas
nafas  Menjalar Kompres
 Suhu panas  Tajam dingin
 Stres Fisik  Tertusuk Obat-obatan
 Stres emosi  Memegang
 …………….. Berdenyut area nyeri
Doa
………………

Pola Tidur Normal Sulit memulai tidur  Insomnia  Sering terbangun

Penggunaan obat tidur Tidak Ya ……………………………….

b. Pengkajian / Skrining Risiko Nutrisional menggunakan criteria sbb :

1. Standar Deviasi (SD) < -2 Ya Tidak
2. Penurunan berat badan dalam tiga bulan terakhir Ya Tidak
3. Asupan makanan kurang dalam minggu terakhir Ya Tidak
4. Menderita penyakit berat (Dalam pengobatan intensif) Ya Tidak

Jika salah satu jawaban “Ya” maka beritahu Ahli Gizi untuk dilakukan Asesmenn Gizi

Resiko Malnutrisi:
 PB/TB: …….cm BB : ……kg

IMT/BMI : ……kg/m2 LK:……cm (untuk pasien 0-5 yg tidak bias ditimbang)

LLA: …..cm (untuk pasien >5 tahun yg tidak bias ditimbang)

Tidak nafsu makan Sulit menelan Mual Muntah

Asupan kurang > 3hari Asupan kurang > 5 hari t.a.m

c. Pengkajian Kebutuhan Fungsional :

Sensori : Penglihatan Normal Kabur Kacamata Lensa kontak

Pendengaran Normal Tuli kanan/kiri Alat bantu dengar kanan/kiri

Penciuman Normal Tidak

Kognitif : Berespon sesuai terhadap stimulus verbal Ya Tidak

Berespon sesuai terhadap stimulus fisik Ya Tidak

Orientasi penuh Disorientasi orang Disorientasi waktu Disorientasi tempat

RM.13.d / 17 / Perinatologi

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
NO RM :...............................................
NAMA :................................................
JENIS KELAMIN :................................................
TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada.

Motorik /Aktivitas sehari-hari :

Mobilisasi Dibantu orang tua Dibantu Perawat

Makan/minum Dibantu orang tua Dibantu Perawat

Mandi Dibantu orang tua Dibantu Perawat

Berpakaian Dibantu orang tua Dibantu Perawat

Toileting Dibantu orang tua Dibantu Perawat

d. Pengkajian Risiko Jatuh : Gunakan formulir asesmen risiko jatuh Humpthy Dumpty

Nilai Skor
No Parameter Kriteria
Tgl / Jam
Umur < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
1 7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki laki 2
2
Perempuan 1
Diagnosa Diagnosis Neurologis 4
Perubahan dalam oksigensasi (diagnosis respiratori,
dehidrasi,anemia,anoreksia,sinkop,pusing dsb.) 3
3 Gangguan perilaku/psikiatri
2

Diagnosa lainnya 1
3
4 Tidak menyadari keterbatasan dirinya 2
 Gangguan Lupa akan adanya keterbatasan 1
Kognitif Orientasi baik terhadap diri sendiri 4
Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa
3
Lingkungan Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan
dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
5 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
1
Area diluar RS

Respon terhadap Dalam 24 jam 3

 Pembedah Dalam 48 jam 2
an/sedasi/ 48 Jam atau tidak menjalani 1
anastesi pembedahan/sedasi/anastesi
 Pengguna Penggunaan multiple: sedative, obat 3
6 an hypnosis,barbiturate,fenotiazin,amtidepresan,pencaha
medikame r,diuretic, narkose.
ntosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Skor 7-11 Resiko sedang / Skor > 12 Resiko tinggi Total skor

RM.13.e / 17 / Perinatologi

e. Pengkajian Resiko Dekubitus (Braden Scale) :Kriteria Risiko Dekubitus :

1. Tidak mampu merasakan nyeri atau tidak nyaman Ya Tidak
2. Kulit terpapar dengan kelembaban (urine/keringat) Ya Tidak
3. Tidak dapat berjalan Ya Tidak
4. Merubah posisi dengan bantuan Ya Tidak
Jika salah satu jawaban “Ya” maka dilanjutkan dengan Asesmen Risiko Dekubitus Skala Braden

5. PENGKAJIAN STATUS PSIKOLOGI

a. Status Psikologis Neonatus :
Tenang Gelisah Berontak Marah menangis Sedih
b. Status Psikologis Orang Tua/Keluarga :
Kooperatif Banyak Bertanya Cemas Marah Takut
Tidak kooperatif dalam proses perawatan/pengobatan ……………………….
c. Status Sosial : Tinggal bersama : Orang tua ………………………..
Yang memberikan dukungan terhadap kesehatan anak adalah : Orang tua
………………….
Status Ekonomi Orang Tua : Pekerjaan Wiraswasta Pegawai Negri Pegawai Swasta
Pensiun Tidak bekerja Siswa/Mahasiswa
Cara Pembayaran Pribadi Perusahaan Asuransi
d. Status Spiritual :
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu
Apakah perlu pelayanan spiritual/didoakan ? Tidak Ya, Oleh……………………….

6. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang ibu ketahui tentang perawatan bayi
 Perawatan tali pusat
 Cara memandikan bayi
 Tata cara menjemur
 Cara menyusui bayi
2. Tanda – tanda bahaya bayi baru lahir
 Ya
 Tidak
3. Siapa dari keluarga yang akan terlibat dalam perawatan selanjutnya : …………………………

7. DATA DIAGNOSTIK
 Laboratorium : …………………………………………………………………………….

Radiologi : …………………………………………………………………………….

Lain-lain : …………………………………………………………………………….

RM.13.f / 17 / Perinatologi

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
NO RM :...............................................
NAMA :................................................
JENIS KELAMIN :................................................
TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada.

8. PENGGUNAAN ALAT MEDIS : Tidak Ada Ya

Infus, tanggal pasang………………………..
NGT, tanggal pasang…………………………
Foto Therapy, tanggal pasang……………….
CPAP, tanggal pasang ……………………….
………………………………………………

9. PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING)

a. ………………………………………….
b. ………………………………………….
c. ………………………………………….
d. ………………………………………….
e. ………………………………………….

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS

a) ……………………………………………………………………………..
b) ……………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………..
d) ……………………………………………………………………………..
e) ……………………………………………………………………………..

Tanggal : ……./……./……….pukul :……

Perawat yang mengkaji

(………………………………)

*(selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan dengan masalah keperawatan)

RM.13.g / 17 / Perinatologi