Jurnal Reading

Manajemen Trauma Ginjal Tumpul Pediatrik

Disusun Oleh:
Muhammad Bima Akbar G991905042

Pembimbing:
Bara Adithya, dr., Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET – RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 Manajemen trauma ginjal tumpul pediatrik
Elyse LeeVan, MD, Osnat Zmora, MD, Francesca Cazzulino, Rita V. Burke, PhD, MPH,
Jessica Zagory, MD, dan Jeffrey Scott Upperman, MD.

LATAR BELAKANG:
Trauma tumpul tetap menjadi penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pada
populasi anak. Penggunaan manajemen konservatif untuk trauma ginjal tumpul diterima
secara luas dalam literatur trauma orang dewasa dan sekarang semakin diterima untuk
digunakan dalam populasi pasien anak. Penelitian ini bertujuan untuk meninjau praktik saat
ini dalam manajemen trauma ginjal tumpul anak dan untuk menyoroti praktik saat ini dalam
protokol konservatif, tingkat keberhasilan strategi manajemen konservatif, serta hasil jangka
pendek dan jangka panjang dari manajemen trauma tumpul pada ginjal.

METODE:
Ini adalah ulasan sistematis dari PubMed, Ovid, dan Cochrane Library. Pencarian
berikut dilakukan di masing-masing dari tiga database: (Ginjal atau Ginjal) DAN (Pediatrik
atau Anak-anak) DAN Trauma DAN Manajemen. Publikasi terbatas untuk mempublikasikan
tanggal setelah 1 Januari 2000. Kriteria inklusi adalah (1) artikel penelitian asli tentang
manajemen trauma ginjal tumpul anak, (2) keterlibatan kasus ginjal tingkat tinggi (Kelas IV
dan V) trauma, dan (3) ) lebih dari satu pasien disajikan per studi. Ulasan literatur dan meta-
analisis dikeluarkan.

HASIL:
Judul dan abstrak (n = 308) diputar untuk mengidentifikasi artikel ilmiah yang
melaporkan temuan penelitian asli. Sebanyak 32 artikel memenuhi kriteria seleksi dan
dimasukkan dalam ulasan.

KESIMPULAN:
Literatur mendukung penerapan protokol manajemen konservatif untuk trauma ginjal
pediatrik tumpul bermutu tinggi. Kriteria untuk intervensi operasi awal tidak dipahami
dengan baik. Pada saat ini, intervensi operasi yang muncul hanya untuk ketidakstabilan
hemodinamik direkomendasikan. Intervensi minimal invasif termasuk angioembolisasi,
stenting, dan drainase perkutan harus digunakan ketika diindikasikan. Hasil jangka pendek
dan jangka panjang menguntungkan ketika menggunakan pendekatan manajemen konservatif
untuk cedera ginjal Grade IV dan V. Diperlukan studi lebih lanjut termasuk studi prospektif
dan uji kontrol acak. Analisis biaya protokol perawatan saat ini juga diperlukan untuk
memandu strategi manajemen yang efisien. (J Trauma Acute Care Surg. 2016; 80: 519Y528.
Hak Cipta * 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.)

LEVEL OF EVIDENCE::
Tinjauan sistematis, tingkat III

Kata kunci : Ginjal; ginjal; pediatri; tumpul; trauma.

TINJAUAN:
Trauma tumpul tetap menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada
populasi anak-anak (1-4). Dibandingkan dengan ginjal orang dewasa, ginjal anak-anak lebih
rentan terhadap cedera yang disebabkan oleh trauma karena faktor anatomi (5,6). Menurut
National Trauma Data Bank, lebih dari 18.000 unit ginjal pediatrik mengalami cedera dari
tahun 2002 hingga 2007.(7) Cedera ginjal dinilai berdasarkan pencitraan computed
tomography (CT) sebagaimana diklasifikasikan oleh Asosiasi Amerika untuk Bedah Skala
Cedera Organ Trauma dan peringkat sebagai Tingkat I (paling parah) hingga V (paling parah)
(Tabel 1)(8) .
Penggunaan manajemen konservatif untuk trauma ginjal tumpul diterima secara luas
dalam literatur trauma urologis dewasa dan sekarang semakin diterima untuk digunakan
dalam populasi pasien anak-anak (5,9-13). Strategi ini bertujuan untuk melestarikan unit
ginjal dengan menggunakan pemantauan yang cermat dan teknik invasif minimal seperti
drainase perkutan, stenting endourologis, dan angioembolisasi. Berbagai studi dan meta-
analisis data ini mendukung protokol manajemen konservatif pada pasien dengan cedera
ringan; namun, konsensus mengenai manajemen cedera tingkat tinggi belum tercapai (14).
Selain itu, masih ada banyak pertanyaan mengenai apa protokol optimal untuk manajemen
konservatif harus mencakup, apa ambang batas untuk penerapan manajemen operatif
seharusnya, dan apa dampak akhir dari manajemen konservatif pada pasien dan sistem
perawatan kesehatan. Bahkan definisi 'manajemen konservatif' bervariasi di seluruh literatur,
dengan prosedur invasif minimal yang secara bervariasi didefinisikan sebagai manajemen
konservatif atau operatif / intervensi. Definisi manajemen konservatif dalam artikel ini
mencakup prosedur invasif minimal seperti drainase perkutan, penempatan stent, dan
angioembolisasi serta pengamatan.
Intervensi operatif akan merujuk pada laparotomi dan eksplorasi atau reseksi ginjal
yang lebih luas. Karena lebih banyak penelitian pada pasien dengan trauma ginjal tingkat
tinggi muncul, penting untuk memahami perbedaan antara cedera Grade IV dan Grade V
yang mungkin berdampak pada rejimen pengobatan. Dalam tinjauan sistematis ini, kami
menyoroti praktik saat ini dalam protokol konservatif, tingkat keberhasilan strategi
manajemen konservatif, serta hasil jangka pendek dan jangka panjang dari manajemen
trauma ginjal tumpul.

PASIEN DAN METODE:

Pencarian semua studi penelitian asli dilakukan menggunakan PubMed, Ovid, dan
Cochrane Library. Pencarian berikut dilakukan di PubMed: (Ginjal atau Ginjal) DAN
(Pediatrik atau Anak-anak) DAN Trauma DAN Manajemen. Publikasi terbatas untuk
mempublikasikan tanggal setelah 1 Januari 2000. Populasi pasien terbatas pada pasien usia 0
hingga 18 tahun. Bahasa terbatas pada bahasa Inggris. Pencarian terbatas pada teks lengkap.
Spesies terbatas pada manusia. Pencarian diulangi di perpustakaan Ovid dan Cochrane.
Abstrak ditinjau, dan yang memenuhi kriteria seleksi yang ditentukan kemudian diimpor ke
Endnote, sebuah program manajemen bibliografi. Jika abstrak lengkap tidak tersedia atau
tetap ambigu apakah artikel memenuhi kriteria seleksi, artikel lengkap diperoleh dan ditinjau
untuk dimasukkan. Kriteria inklusi adalah (1) artikel penelitian asli mengenai manajemen
trauma ginjal tumpul anak, (2) keterlibatan kasus trauma ginjal kelas tinggi (Kelas IV dan V),
dan (3) lebih dari satu pasien disajikan per studi. Ulasan literatur dan metaanali dikeluarkan
serta semua artikel tidak ditulis dalam bahasa Inggris atau ditulis sebelum tahun 2000.
Studi yang melaporkan manajemen trauma tumpul perut secara keseluruhan hanya
dimasukkan jika data ginjal disajikan secara independen. Artikel dimasukkan jika perawatan
yang diberikan dipecah berdasarkan tingkat cedera atau dikelompokkan menjadi cedera
tingkat tinggi atau rendah
Protokol pengobatan, jenis intervensi, ukuran hasil termasuk persen keberhasilan
protokol konservatif, dan tingkat penyelamatan ginjal dicatat. Bias dinilai menggunakan
Cochrane risiko alat penilaian bias (Gambar 1).
HASIL
Tiga ratus delapan judul dan abstrak disaring untuk mengidentifikasi artikel ilmiah
yang melaporkan temuan penelitian asli. Sebanyak 32 artikel memenuhi kriteria seleksi dan
dimasukkan dalam ulasan (Tabel 2).

PROTOKOL UNTUK TERAPI KONSERVATIF

Meskipun manajemen konservatif dibahas sebagai entitas yang kohesif, protokol untuk
manajemen konservatif tidak konsisten di seluruh literatur. Artikel-artikel yang diulas dalam
penelitian ini menggunakan beragam tindakan non-operasi dalam mendukung pasien yang
mengalami cedera akut. Semua penelitian menganjurkan beberapa kombinasi evaluasi tanda
vital yang sering, pengukuran hemoglobin / hematokrit, pemeriksaan abdominal serial, dan
resusitasi cairan intravena (5,6,9,18,22,25,26,29,30,33,34,36,38,40). Di antara artikel yang
dengan jelas menggambarkan protokol konservatif mereka, tirah baring tetap menjadi ukuran
umum 5,6,9,12,18,21,23,25,30,38. Meskipun sebagian besar studi tidak melaporkan durasi
tirah baring, biasanya, tirah baring dipertahankan sampai resolusi hematuria bruto.
5,9,12,20,21,23,30
Penelitian Graziano et al.22 menantang perlunya istirahat di tempat tidur dan alih-alih
menerapkan protokol 'disingkat' yang melibatkan mobilisasi awal; tidak ada kateter urin,
antibiotik, atau pencitraan rutin, dan keluar ketika pasien mentolerir diet terlepas dari
hematuria. Meskipun penulis melaporkan pengurangan lama rawat inap dari rata-rata 6,6 hari
menjadi 2,9 hari setelah protokol diterapkan, perlu dicatat bahwa penelitian ini ditujukan
pada populasi dengan cedera tingkat rendah lebih dari 50% dengan kurang dari empat pasien
(5%). ) dengan cedera Grade V. Selain itu, lima pasien (7%) memerlukan pendaftaran
kembali, meskipun hasil USG tindak lanjut adalah normal.
Penerimaan dan lamanya pengamatan di unit perawatan intensif (ICU) sangat
bervariasi. Masuk ICU direkomendasikan untuk semua trauma ginjal tumpul oleh beberapa
penulis. 12,30,31,33,35 Durasi tinggal ICU direkomendasikan sebagai 24 jam hingga 1
minggu. 12,31,33,35. Catatan, Buckley dan McAninch12 juga sebagaimana Mohamed et al.,
31 yang merekomendasikan masing-masing 48 jam dan 1 minggu, memiliki lama tinggal
yang tinggi dibandingkan dengan populasi penelitian lainnya. Nance et al.33 memiliki rata-
rata lama tinggal yang lebih pendek tetapi populasi penelitian yang sangat condong ke cedera
tingkat rendah.
 Terapi antibiotik empiris digunakan dalam enam penelitian.6,18,20, 31,34,39 Baik
tingkat infeksi saluran kemih maupun tingkat hematoma yang terinfeksi dilaporkan dalam
sebagian besar studi; dengan demikian, kebutuhan dan kemanjuran intervensi ini tidak
diketahui, dan studi lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi masalah ini. Penggunaan
kateter urin untuk dekompresi kandung kemih direkomendasikan oleh dua penelitian30,38
dan secara khusus tidak digunakan dalam satu penelitian.
Pedoman untuk uji radiologi tetap menjadi topik kontroversial dalam protokol
manajemen konservatif. Beberapa studi merekomendasikan protokol uji radiologi rutin
(12,18,19,25,30,39). Empat studi merekomendasikan uji radiologi ulang dengan jendela 24
jam hingga 72 jam pertama. (12,18,19,25). Eassa et al.(18) merekomendasikan samping
tempat tidur harian USG di seluruh rawat inap di populasi pasien cedera Grade V-nya.
Penelitian oleh Eeg et al.(19) secara khusus bertujuan untuk menerapkan konsep "serendah
yang dapat dicapai secara wajar" untuk pencitraan trauma ginjal. Setelah CT awal, tim studi
menggunakan USG untuk evaluasi perubahan klinis dan hanya menggunakan CT ulang jika
USG tidak dapat disimpulkan. Hanya dua pasien yang membutuhkan CT ulang untuk alasan
urologis termasuk satu angioembolisasi dan satu pasien dengan urinoma yang meluas. Tidak
ada komplikasi yang disebabkan oleh keterlambatan diagnosis. Pencitraan semua pasien
sebelum pulang untuk mengkonfirmasi resolusi ekstravasasi dilakukan dalam satu penelitian.
(30) Tidak ada intervensi sebagai hasil dari pencitraan ini dijelaskan.

INDIKASI UNTUK TINDAKAN OPERASI

Kriteria untuk manajemen operatif trauma ginjal tumpul pada anak-anak belum
sepenuhnya digambarkan. Ini berkontribusi pada perbedaan dalam tingkat keberhasilan
terlihat untuk manajemen konservatif di seluruh literatur.
Satu bidang kesepakatan di seluruh literatur adalah bahwa ketidakstabilan
hemodinamik, meskipun resusitasi yang memadai, merupakan indikasi mutlak untuk
intervensi operatif atau angiografi. Beberapa penulis memberikan kriteria spesifik untuk
kehilangan darah sebagai indikasi untuk operasi.12,21,34,35,37. Rekomendasi bervariasi dari
penurunan 3-U dalam hematokrit12 hingga kebutuhan 2 U darah21,37 hingga transfusi lebih
dari 50% dari volume darah.34,35 Sepuluh studi daftar ketidakstabilan hemodinamik sebagai
indikasi tunggal untuk intervensi operasi ketika mempertimbangkan pengobatan trauma
ginjal tumpul terisolasi. 5,9,16,19,20,23,25,30,30,34,3. Tingkat penyelamatan ginjal dengan
kriteria operasi ini berkisar dari 0% hingga 100% untuk cedera Grade IV dan V.
 Sembilan studi mengidentifikasi temuan CT karakteristik sebagai indikasi absolut atau
relatif untuk intervensi operasi.12,18, 21,24,28,37Y40 Cedera pada arteri renalis adalah
penyebab intervensi operatif dalam tiga studi 12,22,33. Dalam dua studi tambahan,
manajemen operatif dicadangkan untuk cedera vaskular yang lebih parah, khususnya cedera
vaskuler grade V yang tidak stabil21,33 dan cedera pedikel vaskular 28. Unit ginjal yang
tidak divisualisasikan atau bukti jaringan tidak viable diidentifikasi dalam tiga studi sebagai
indikasi untuk memintas percobaan. manajemen konservatif.12,38,39 Meskipun menerapkan
kriteria yang lebih luas untuk intervensi operatif, dalam sembilan studi yang mendaftarkan
temuan CT sebagai penyebab untuk intervensi bedah, tingkat penyelamatan ginjal tetap tinggi
pada 86,7% hingga 100% dan 30% hingga 100% pada Tingkat IV dan V cedera, masing-
masing.12,18,21,24,28,37,40
Urinoma dan / atau ekstravasasi urin merupakan area kontroversi spesifik dalam
pengelolaan trauma ginjal tumpul. Secara keseluruhan, sebagian besar pasien dengan urinoma
dan / atau ekstravasasi urin dikelola secara efektif dengan tindakan konservatif. Beberapa
penulis secara khusus menganjurkan uji coba manajemen nonoperatif dalam populasi
ini.18,30,38 Meskipun demikian, ada bukti bahwa perluasan urinoma atau ekstravasasi aktif
urin memiliki peran sebagai indikasi absolut atau relatif untuk operasi.12,18,24, 26,30,31
Ekstravasasi urin diidentifikasi sebagai penyebab kegagalan manajemen konservatif untuk
individu dalam delapan penelitian.5,17,18,24,30,34,37,38
Meskipun beberapa pasien dengan urinoma atau ekstravasasi urin memerlukan operasi,
total nephrectomy jarang diperlukan setelah percobaan manajemen konservatif. Setelah uji
coba manajemen konservatif, setidaknya satu pasien di masing-masing delapan studi (total 12
pasien) melanjutkan untuk menerima renorrhaphy atau nephrectomy parsial,
5,17,18,24,30,34,38,39 sementara hanya satu pasien dalam masing-masing dari tiga studi
pada akhirnya diperlukan nephrectomy.5,30,37
Empat pasien yang menjalani intervensi bedah ditemukan memiliki gangguan
ureteropelvic. Pasien dengan cedera ureteropelvic mungkin merupakan kelompok yang
memerlukan strategi manajemen spesifik. Eassa et al.18 menggambarkan empat pasien (22%)
dengan dugaan avulsion junction ureteropelvic berdasarkan ureter ipsilateral nonopacifying.
Dua memerlukan intervensi awal dan menerima nephrectomies, sedangkan dua lainnya
menjalani manajemen konservatif awal dengan drainase perkutan dan keberhasilan perbaikan
bedah tertunda.
Pasien dengan fraktur ginjal lengkap dengan suplai darah yang ditahan untuk setiap
segmen dan ekstravasasi perinefrik secara bersamaan disarankan oleh Rogers et al.38 sebagai
subpopulasi pasien yang lebih mungkin untuk gagal dalam terapi konservatif dan mungkin
mendapat manfaat dari intervensi bedah awal, tetapi ini didasarkan pada dua individu dengan
temuan ini. Reese et al.37 menguatkan bahwa temuan CT ini adalah prediktor yang baik dari
kebutuhan untuk intervensi tetapi merekomendasikan manajemen endourologis.
Ekstravasasi kontras diidentifikasi oleh dua penelitian sebagai prediktor kegagalan
manajemen konservatif. Dari empat individu (22%) ditemukan memiliki ekstravasasi medial
kontras dalam studi Eassa et al., Satu memerlukan nephrectomy segera dan tiga diperlukan
nephrectomies tertunda. Dari dua pasien yang memerlukan intervensi bedah tertunda pada
populasi Bartley dan Santucci, keduanya menunjukkan ekstravasasi kontras medial pada CT.
Mengingat temuan ini, tampaknya bahwa ekstravasasi medial kontras dapat menandakan
cedera ginjal yang luas, yang tidak setuju dengan terapi konservatif.

GRADE IV INJURY
Dua puluh tujuh penelitian melaporkan informasi khusus untuk pasien dengan cedera
Grade IV. Dalam studi ini, 0% hingga 38,5% dari populasi mereka memerlukan intervensi
operasi segera setelah masuk ke rumah sakit untuk ketidakstabilan hemodinamik, preferensi
ahli bedah, atau pedoman kelembagaan. Tujuh belas studi membutuhkan intervensi yang
muncul pada kurang dari 15% populasi dengan mode 0 pasien yang membutuhkan intervensi.
(5,9,20-22,24-27,29,30,33,36,38-41) Dalam sisa penelitian, pasien pada awalnya dirawat
menggunakan langkah-langkah konservatif. Dua puluh dua penelitian ini memiliki tingkat
keberhasilan minimal 80% ketika merawat pasien secara konservatif. (5,9,16,20-
24,26Y31,33,36-42). Studi dengan tiga populasi pasien terbesar mencapai tingkat
keberhasilan masing-masing 88,6%, 93,8%, dan 100%. 22,24,37 Dua studi yang hadir
sebagai outlier dengan tingkat keberhasilan kurang dari atau sama dengan 50% memiliki
populasi pasien yang kecil, dan satu tidak membahas indikasi operasi. Secara keseluruhan,
tingkat penyelamatan ginjal tinggi dengan pendekatan konservatif. Delapan belas penelitian
melaporkan tingkat penyelamatan ginjal lebih besar dari 90%, dengan enam belas studi
melaporkan tingkat penyelamatan ginjal lebih besar dari 95% (Tabel 3) (.9,12,20Y22,24-
29,31,33,36-38,40,41)

GRADE V INJURY
Indikasi untuk penggunaan manajemen konservatif pada populasi pasien dengan cedera
Grade V tetap sangat kontroversial. Data yang ditinjau menunjukkan berbagai tingkat
keberhasilan ketika menggunakan manajemen konservatif dengan penyelamatan ginjal dari
0% hingga 100%. Hanya 5 dari 15 studi yang tingkat keberhasilan manajemen konservatifnya
dapat dihitung, memiliki tingkat keberhasilan 50% atau kurang. Secara keseluruhan, tingkat
penyelamatan ginjal untuk 10 dari 20 studi yang melaporkan informasi ini adalah lebih besar
dari 80%. Salah satu tantangan dalam menafsirkan informasi ini adalah ukuran populasi
pasien yang kecil. Beberapa pasien mengalami cedera Grade V, dan bahkan lebih sedikit yang
secara hemodinamik stabil dan memenuhi syarat untuk terapi konservatif. Eassa et al.18
memiliki analisis terbesar dengan 18 pasien. Penelitian ini menggunakan ketidakstabilan
hemodinamik, urinoma progresif, dan perdarahan persisten sebagai kriteria operatif. Tingkat
keberhasilan manajemen konservatif adalah 70,6%, dan tingkat penyelamatan ginjal secara
keseluruhan adalah 78%. Dari enam penelitian yang menyajikan cedera Kelas IV dan V
secara agregat, keberhasilan manajemen konservatif secara keseluruhan tinggi, 79,7% hingga
100%, dengan tingkat penyelamatan ginjal keseluruhan dari 69% hingga 100% (Tabel 4) .
7,16,19, 32,34,42

TERAPI INVASIF MINIMAL

Terapi tambahan termasuk penempatan stent, drainase perkutan, dan angioembolisasi
berfungsi sebagai alternatif invasif minimal untuk intervensi operasi. Dalam studi yang
ditinjau, tiga intervensi ini sebagian besar berhasil dalam menghindarkan perlunya operasi.
Indikasi untuk prosedur ini belum ada konsensus.
Tujuh belas studi menggunakan stenting dan / atau prosedur drainase sebagai tindakan
tambahan untuk perawatan ekstravasasi urin atau perluasan urinoma (5,7,9,17-20,24,29,31-
34,36-39) Hampir semua studi mengutip ekstravasasi urin yang sedang berlangsung atau
memperluas urinoma sebagai penyebab stenting. Urinoma yang berhubungan dengan demam,
takikardia, ileus, mual, atau nyeri panggul diuraikan indikasi.29,31,36,39 Delapan penelitian
melaporkan tingkat keberhasilan 100% dalam menghindari laparotomi dengan langkah-
langkah ini. , 39 Pasien dalam tiga penelitian memerlukan stenting ureter setelah drainase
perkutan untuk pengumpulan persisten, dengan resolusi gejala selanjutnya.24,29,39
Waktu drainase masih kontroversial. Dalam populasi penelitian, drainase dan / atau
stenting dilakukan sedini 48 jam dan paling lambat 5 minggu setelah cedera. Dua studi secara
khusus mengomentari waktu stenting dan / atau drainase perkutan. Dalam studi Rogers et al.,
38 di mana pasien diberi stent setelah 20 hari urinoma yang tidak sembuh, resolusi spontan
tidak terlihat setelah 14 hari. Reese et al.37 menggambarkan 16 pasien yang awalnya dikelola
secara konservatif, 7 di antaranya memerlukan stenting atau drainase perkutan, yang
dilakukan pada rata-rata 11 hari. Reese et al. juga memeriksa temuan radiografi awal yang
terkait dengan pasien yang memerlukan stenting dan / atau drainase perkutan dibandingkan
dengan mereka yang tidak. Prediktor signifikan secara statistik dari kebutuhan untuk terapi
invasif minimal adalah hematoma panggul ginjal dan urinoma besar. Ukuran urinoma rata-
rata untuk kelompok yang gagal dan berhasil yang dikelola secara konservatif adalah masing-
masing 4,29 cm dan 1,45 cm.
Angioembolisasi digunakan dalam tujuh studi. (18-20,22,28,31,37). Enam studi
melaporkan keberhasilan manajemen perdarahan yang sedang berlangsung atau
pseudoaneurysm dengan angioembolisasi dan tidak ada intervensi lebih lanjut. (18-
20,28,31,37) Satu pasien dengan perdarahan hilar akhirnya membutuhkan nephrectomy
karena untuk devaskularisasi setelah embolisasi. (22).

OUTCOME
Pemeliharaan fungsi ginjal setelah rawat inap diselidiki dalam tujuh penelitian
menggunakan scan Technetium-99mdimercaptosuccinic acid (DMSA). (18,19,24-26,32,34)
Nerli et al. melaporkan fungsi ginjal yang baik pada semua individu yang menerima tindak
lanjut. Enam penelitian yang tersisa melaporkan keberhasilan variabel pada Pemeliharaan
fungsi. Eassa et al., (18) Impellizzeri et al., (25) dan Keller dan Green (27) melaporkan tindak
lanjut data DMSA pada 9, 9, dan 17 pasien, masing-masing, dan menemukan bahwa lebih
dari 40% pasien mempertahankan fungsi ginjal normal pada ginjal yang mengalami trauma.
Dalam empat penelitian, disfungsi sedang dilaporkan pada 22% hingga 56% dari peserta
penelitian. (18,24-26) Disfungsi berat hingga tuntas terdeteksi pada 11%, 24%, dan 15% dari
pasien yang dipindai dalam studi yang dilakukan oleh Impellizzeri et al. , (25) Keller dan
Green, (27) dan Henderson et al., (24) masing-masing. Pada 6 bulan setelah trauma, Moog et
al.(32) menghitung kehilangan fungsi rata-rata 48% pada ginjal yang terluka.
Baik Keller dan Green dan Henderson et al. menggambarkan hasil fungsional yang
lebih buruk pada mereka dengan Grade V injury. Keller dan Green (27) menunjukkan
disfungsi parah pada 50% anak-anak dengan cedera Grade V dibandingkan dengan 20%
anak-anak dengan cedera Grade IV (p <0,05). Henderson et al. (24) melaporkan kurang dari
23% fungsi dalam 3 (15%) dari 20 dengan cedera Grade IV dan 3 (50%) dari 6 dengan Grade
Vinjury. Dari catatan, pada pemindaian ulang pada 1 tahun untuk delapan pasien, studi Keller
dan Green (27) menunjukkan hasil yang setara pada saat penyembuhan radiografi.
Hipertensi sekunder adalah komplikasi trauma ginjal yang ditakuti; ada kekhawatiran
bahwa manajemen konservatif dapat meningkatkan kemungkinan hasil yang merugikan ini.
Tinjauan kami terhadap literatur terbaru tidak menemukan bukti yang secara kuat
membuktikan ketakutan ini. Sepuluh studi melaporkan tidak ada hipertensi yang ditemukan
dalam tindak lanjut dari populasi pasien mereka. (16,20, 25-27,30,31,34,36,40) Sembilan
studi mendaftar 5% hingga 15% dari pasien dengan hipertensi transien atau jangka panjang.
(17-19,21,23,24,28,32,39) Ceylan et al., Fitzgerald et al., Dan Kiankhooy et al. disajikan 1
(0,5%), 2 (5%), dan 2 (66%) pasien, masing-masing, dengan hipertensi terbatas. HE et al
menunjukkan tiga pasien (3,6%) dengan hipertensi yang dirawat secara medis. Eeg et al.
melaporkan lima pasien (7%) yang mengembangkan hipertensi, tetapi rejimen pengobatan
tidak dibahas. Lima studi melaporkan hipertensi yang disembuhkan dengan operasi
selanjutnya. (17, 18, 24, 32) Ini termasuk studi Eassa et al. dengan satu (5%), Henderson et
al. dengan satu (3%), Moog et al. dengan satu (5%), dan Russell et al. dengan satu (6,6%).

DURASI RAWAT INAP

Efek manajemen konservatif pada lama rawat inap tidak dipahami dengan baik. Enam
studi yang menganalisis lama rawat inap mencapai kesimpulan yang berbeda, dan tidak ada
bukti yang menunjukkan bahwa kursus manajemen tertentu dikaitkan dengan pengurangan
lama rawat inap. Rogers et al. (38) melaporkan peningkatan panjang rawat inap. tinggal pada
pasien yang menjalani terapi konservatif dibandingkan dengan terapi operatif 23 hari
dibandingkan 11 hari, masing-masing. Reese et al.(37) melaporkan tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik antara kelompok intervensi awal dan akhir tetapi menemukan
bahwa pasien yang memiliki manajemen konservatif yang sukses memerlukan rawat inap
lebih singkat. Buckley dan McAninch (12) melaporkan rawat inap lebih lama untuk pasien
yang ditangani secara operasi dibandingkan dengan pasien yang tidak ditangani. Studi
termasuk melaporkan bahwa kehadiran cedera nonrenal secara substansial mempengaruhi
lama tinggal. Dalam studi yang membandingkan tingkat cedera ginjal, mereka menentukan
itu tidak memiliki efek yang signifikan pada lama tinggal.

DISKUSI
Sebagai manajemen tren cedera ginjal tingkat tinggi menuju protokol konservatif,
semakin penting untuk merancang jalur yang mengoptimalkan pemulihan dan meminimalkan
lama rawat dan intervensi yang tidak perlu. Saat ini tidak ada uji coba kontrol acak yang
menilai utilitas masuk ICU, drainase kateter urin, antibiotik, tirah baring, atau pencitraan
rutin. Berdasarkan temuan ulasan ini, ada bukti minimal untuk mendukung perawatan ICU
rutin untuk pasien trauma ginjal tingkat tinggi. Pasien harus dirawat di ICU berdasarkan
penilaian harian dari kebutuhan pemantauan. Meskipun tidak ada penelitian yang secara
langsung membandingkan hasil untuk pasien yang dirawat di ICU dengan bangsal, lima studi
yang melaporkan penerimaan ICU rutin berdasarkan adanya cedera ginjal tingkat tinggi tidak
menunjukkan peningkatan tingkat penyelamatan fungsi ginjal dibandingkan dengan
penelitian yang tidak menggunakan ini. kriteria.(12,30,31,33,35)
Meskipun studi banding prospektif masih kurang, menunjukkan perlunya penempatan
kateter urin, antibiotik profilaksis, dan tirah baring wajib, tidak ada bukti yang cukup untuk
merekomendasikan penggunaan rutin tindakan ini. Studi yang tidak secara rutin
menggunakan langkah-langkah ini sebagai bagian dari protokol konservatif tidak memiliki
hasil yang lebih buruk (5,6,9,12,18-21,23,25,30,38). Mengingat bahwa drainase kateter
meningkatkan risiko infeksi, kami tidak merekomendasikan penempatan rutin.(12) Terapi
antibiotik mungkin memiliki peran setelah intervensi invasif minimal tetapi harus disediakan
untuk digunakan ketika tanda-tanda atau gejala infeksi muncul. Kegagalan kepatuhan dengan
tirah baring mungkin terkait dengan kekambuhan hematuria kotor, (23) tetapi penelitian yang
tidak menggunakan ukuran ini tidak menunjukkan keberhasilan terapi yang lebih rendah.
Selain itu, ada bukti minimal untuk mendukung penggunaan gambaran radiologi rutin,
terutama pada pasien dengan cedera Grade IV, sebagai bagian dari protokol konservatif.
Ultrasonografi adalah alat yang memadai untuk penilaian tanda dan gejala perkembangan
cedera. CT harus dipertimbangkan jika USG bersifat samar-samar atau menunjukkan cedera
yang memburuk atau diperlukan untuk intervensi terapeutik.(18) Mengurangi penggunaan CT
rutin akan membantu mengurangi biaya dan paparan radiasi.
Penggunaan awal protokol konservatif harus digunakan untuk semua pasien, dan
intervensi bedah segera untuk cedera Grade IV dan V harus didasarkan secara eksklusif pada
stabilitas hemodinamik, karena penelitian menunjukkan bahwa intervensi bedah segera
dikaitkan dengan tingkat nefrektomi yang lebih tinggi (7). Meskipun beberapa penelitian
mengidentifikasi temuan termasuk ekstravasasi medial kontras, nonopacification ureter, dan
extravasation kontras interpolar yang terkait dengan tingkat intervensi bedah yang lebih
tinggi, banyak pasien dengan pola cedera ini berhasil diobati dengan manajemen konservatif
dengan atau tanpa terapi invasif minimal. (37,38) Pasien-pasien ini perlu pemantauan ketat,
dan studi lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi waktu optimal intervensi bedah
ketika diindikasikan.
Terapi invasif minimal termasuk drainase perkutan, stenting, dan angioembolisasi
sering berhasil mencegah perlunya intervensi bedah yang lebih luas. Karena hingga dua
pertiga urinoma sembuh secara spontan, (39) intervensi harus disediakan untuk urinoma yang
bergejala, besar, atau bertahan untuk waktu yang lama. Meskipun ada data yang sangat
terbatas untuk menyarankan kriteria ukuran optimal, kami merekomendasikan intervensi
untuk urinoma lebih dari 4 cm.(37) Beberapa penelitian melaporkan kegagalan drainase
perkutan terisolasi saja, dengan keberhasilan selanjutnya dengan pemasangan ureter.
(24,29,39) Temuan ini selain pertimbangan praktis termasuk sifat rumit dari sistem drainase
eksternal dan potensi pelepasan mengarah pada rekomendasi pemasangan stent sebagai
pilihan awal manajemen urinoma. Intervensi terapeutik tidak boleh ditunda lebih dari 2
minggu karena urinoma kemungkinan akan sembuh setelah titik waktu ini. Angioembolisasi
adalah alat yang sangat berguna dan, jika tersedia, harus digunakan untuk pseudoaneurysm
arteri renalis dan perdarahan yang dapat diintervensi.
Meskipun resolusi hematuria kotor umumnya digunakan dalam protokol konservatif
sebagai kriteria untuk dikeluarkan, ada data yang terbatas untuk mendukung klaim ini.
Sebagai hasilnya, kami merekomendasikan pelepasan berdasarkan kontrol gejala dan
penilaian stabilitas. Pasien memerlukan tindak lanjut dalam pengaturan rawat jalan dengan
perhatian khusus pada gejala yang memburuk, tetapi penggunaan pencitraan rutin tidak
dianjurkan. Hasil fungsional keseluruhan baik dengan sebagian besar individu hanya
mengalami disfungsi ginjal ipsilateral ringan-sedang. (18,19,24-26,32,34). Meskipun
pemantauan diperlukan untuk pengembangan hipertensi, itu adalah gejala sisa relatif relatif
dari trauma ginjal. (16, 20,25-27,30,31,34,36,40)

KETERBATASAN
Tinjauan dibatasi oleh sifat retrospektif dari studi yang dimasukkan dan ukuran sampel
yang relatif kecil karena jarangnya trauma ginjal anak terjadi. Keterbatasan lebih lanjut
termasuk kurangnya keseragaman dalam melaporkan waktu intervensi, definisi kegagalan
terapi konservatif, dan alasan di balik intervensi operatif.

KESIMPULAN
Ulasan ini mensintesis 15 tahun terakhir literatur tentang trauma ginjal pediatrik
tumpul. Keterbatasan utama untuk analisis adalah ukuran kecil dan sifat retrospektif dari
literatur yang tersedia. Berdasarkan analisis literatur yang tersedia, kami merekomendasikan
implementasi protokol manajemen konservatif untuk mengobati trauma ginjal pediatrik
tumpul tingkat tinggi. Tidak direkomendasikan bahwa protokol secara rutin membutuhkan
tirah baring, pencitraan serial, dan penerimaan ICU, meskipun data komparatif prospektif
masih kurang untuk mendukung strategi manajemen spesifik. Intervensi operasi dini harus
diimplementasikan untuk ketidakstabilan hemodinamik. Intervensi karena temuan CT saja
tidak dianjurkan. Intervensi minimal invasif termasuk angioembolisasi, stenting, dan drainase
perkutan harus digunakan ketika diindikasikan dan tidak memenuhi syarat sebagai kegagalan
terapi konservatif. Hasil jangka pendek dan jangka panjang menguntungkan ketika
menggunakan pendekatan manajemen konservatif untuk cedera ginjal tingkat tinggi. Studi
lebih lanjut termasuk prospektif, studi acak dan analisis biaya-manfaat sangat penting untuk
mengembangkan pendekatan, standar komprehensif untuk pengelolaan trauma ginjal
pediatrik, yang akan meningkatkan hasil dan memaksimalkan penggunaan sumber daya.