LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K (52 TAHUN)

DI WISMA KENANGA SATUAN PELAYANAN
REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
GARUT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah

Keperawatan Gerontik Program Profesi Ners XXXV Unpad

Disusun oleh:
Syara Noor Liza
220112170537

PROGRAM PROFESI NERS

ANGKATAN XXXV FAKULTAS

KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

GARUT
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K (52 TAHUN)
DI WISMA KENANGA SATUAN PELAYANA
REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
GARUT

A. PENGKAJIAN LANSIA

1. Identitas Klien

Nama : Tn K

Umur : 6 Juni 1966 (52 tahun)

Alamat : Kp. Cikarokrok Rt.003 Rw. 005 Desa

Sukasenang Kec. Banyuresmi Kab. Garut

Pendidikan : SD

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Sunda

Agama : Islam

Status Perkawinan :

Kawin

Tanggal Masuk Panti : Juli

1998

Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2018

2. Keluhan utama

Tidak ada

3. Status Kesehatan Saat ini

Klien mengatakan saat ini kondisinya sedang baik dan tidak

merasakan sakit namun saat dilakukan pengkajian klien
mengatakan tangan kanannya kadang terasa nyeri saat digerakan.
 Klien mengatakan sering mengkonsumsi obat antihipertensi untuk
menurunkan tekanan darah. Klien juga mengatakan mengurangi
makanan yang berminyak atau digoreng. Klien mengatakan saat ini
tekanan darahnya sudah normal dan stabil.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat jatuh dari pohon kelapa

sekitar 30 tahun lalu, setelah itu klien tidak berjalan dan tidak bisa
beraktifitas selama kurang lebih 10 tahun, klien dirawat di rumah
tanpa bantuan medis, lalu klien belajar berjalan menggunakan
tongkat, saat masuk panti sekitar 18 tahun yang lalu klien sudah
bisa berjalan menggunakan tongkat, hingga saat ini klien berjalan
dengan bantuan tongkat. Klien juga menderita maag akut dan
sering kambuh.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami atau yang

pernah terkena stroke ringan serta tidak mempunyai riwayat
penyakit lainnya.

6. Obat-obatan yang dikonsumsi

- Amlodipin 1x1 hari untuk penurunan tekanan darah
7. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum

Kesadaran: :

kompos mentis TD

: 130/80 mmHg

RR : 22x/menit

HR : 90 x/menit

T : 36,4C
b. Pemeriksaan

Fisik Berat

Badan : 87 kg
Tinggi Badan : 167 cm
IMT : 31,2 kg/m3
c. Pemeriksaan Head to Toe
Pemeriksaan Temuan
Kepala a. Inspeksi : bentuk kepaala simetris,
rambut berwarna hitam sudah
bercampur putih, dan tidak ada benjolan.
b. Palpasi : tidak terasa nyeri saat
di palpasi
Hidung a. Inspeksi : bentuk hidung simetris
b. Palpasi : tidak terasa nyeri saat di
palpasi
c. Fungsi penciuman baik dan normal

Mata a. Inspeksi : kedua mata tampak simetris,

penglihatan cukup baik, klien
mengalami rabun dekat (+).
b. Klien mengatakan untuk sehari hari klien
tidak memakai kacamata, tetapi jika
untuk membaca klien membutuhkan
bantuan kacamata.

Telinga a. Inspeksi : bentuk telinga simetris, bagian

luar terlihat bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri saat di palpasi
c. Fungsi pendengaran baik tidak ada
gangguan

Mulut Inspeksi : bentuk mulut simetris, tidak

kering, lidah bersih, tidak tercium bau
ketika sedang berbicara
 Leher a. Inspeksi : bentuk leher normal dan
simteris
b. Paplasi : tidak ada nyeri, refleks
menelan baik
Dada a. Inspeksi : pengembangan dada simetris
b. Auskultasi: tidak ada suara tambahan
paru, suara jantung regular, tidak
terasa nyeri dada

Abdomen a. Inspeksi : bentuk abdomen simetris,

cembung
b. Palpasi : saat dilakukan palpasi tidak
terasa nyeri

Ekstremitas atas a. Inspeksi : bentuk simetris, kuku

panjang
b. Palpasi : tidak ada nyeri saat di
palpasi, CRT <2 detik, kekuatan otot
5/5
Ekstremitas bawah a. Inspeksi : bentuk tidak simetris,
telapak kaki kering dan luka
b. Palpasi : tidak ada nyeri,
kekuatan otot lemah, tidak bertenaga

Genital Tidak Terkaji

Kekuatan Sistem Saraf Pusat

Sistem Saraf Kranial :
1. N I : Klien mampu membedakan bau

2. N II : Lapang pandang baik, dalam sehari hari klien mampu

melihat tanpa kacamata, namun untuk membaca klien membutuhkan
bantuan kacamata, klien mengalami rabun jauh.

3. N III, IV, VI : Pergerakan bola mata normal, refleks pupil normal

4. N V : Klien mampu mengunyah makanan dengan baik

5. N VII : Klien mampu mengedip dan menutup kelopak mata dengan baik, klien
mampu tersenyum dan menggerakan atau menjulurkan lidah.

6. N VIII : Pendengaran klien baik

7. N IX, X, XII : Klien mampu membedakan rasa, refleks menelan normal dan baik.

8. N XI : Klien mampu menggerakkan badan dan melakukan tahanan.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Identitas Diri : klien merupakan laki-laki berusia 64 tahun
yang telah bercerai dan tidak memiliki anak. Klien mengatakan
istrinya sudah meninggalkan dirinya.
 Peran diri : klien mengatakan berperan seperti lansia yang
lain di panti, klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan di panti
karena lebih ingin sendiri.
 Harga diri : klien mengatakan puas dengan dirinya dan
tidak malu dengan keadaannya.
 Citra tubuh : klien mengatakan biasa saja terhadap anggota
tubuhnya. Tidak ada yang terlalu disukai maupun yang kurang
disukai.
 Ideal diri : harapan klien, klien dapat terus tinggal di
rumah perlindungan sosial tresna wherda. Klien mengatakan sangat
senang tinggal di rumah perlindungan tersebut dan merasa nyaman
karena memiliki teman.
2. Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1 Ya Tidak
1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? √
2 Apakah klien sering merasa gelisah √
3 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? √
4 Apakah klien sering was-was atau kuatir? √
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya
PERTANYAAN TAHAP 2
1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam √
Sebulan
2 Ada masalah atau banyak fikiran √
3 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain? √
4 Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter? √
5 Cenderung mengurung diri? √
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban Ya
MASALAH EMOSIONAL NEGATIF

3. Spiritual
- Agama: Islam
- Kegiatan keagamaan : klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan
pengajian setiap hari selasa dan jumat di masjid.
- Klien mengutarakan konsep/keyakinan tentang kematian bahwa: klien
mengatakan semua orang akan meninggal dunia.
- Klien mengutarakan harapannya adalah : klien berharap
dapat menggunakan sisa hidupnya dengan baik dan tidak
menyusahkan orang.
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
1. KATZ Indeks:
A. Mandiri dalam makan, Kontinensia (BAK,BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali satu fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yg lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu lagi fungsi di atas
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi di atas
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan
satu fungsi yang lain

2. Modifikasi Barthel Indeks

DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : satu porsi
Jenis : nasi, lauk pauk,
sayur

2 Minum Frekuensi : 6-7 gelas/hari

Jumlah : ±1500 ml Jenis :
10 air putih, kopi,susu.

3 Berpindah dari kursi roda ke 15

tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi : 1 kali/hari
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
(membuka pakaian, menyeka 10
tubuh, menyiram)
6 Mandi 15 Frekuensi : 2x/hari
7 Jalan di permukaan datar 5
8 Naik turun tangga 5
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi : 2x/hari
Konsistensi : lembek-
padat
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi : 6x/hari
Warna : kekuningan
12 Olahraga/latihan Frekuensi : ± 5 kali
10 dalam seminggu jalan
santai pada pagi hari
dan olah raga senam
pada hari jumat yang
merupakan jadwal
kegiatan harian panti.
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu Frekuensi : hampir
luang setiap ari
10 Jenis : menonton tv
Score Total 120

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total
 PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
1. SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini? 16 Oktober 2018
√ 02 Hari apa sekarang ini? Selasa
√ 03 Apa nama Tempat ini? Panti Werdha
√ 04 Dimana alamat anada? Bandung
√ 05 Berapa umur anda? 52 tahun
√ 06 Kapan anda lahir? (06 Juni 1966)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? SBY
√ 09 Siapa nama ibu anda? Enih
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
√ 10
baru, semua secara menurun 17, 14, 11, 8, 5, 2

SCORE TOTAL SALAH : 0

Interpretasi hasil
a. salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. salah 6-8 : kerusakan intelektualsedang
d. salah 9-10 : kerusakan intelektualberat
 SKALA KETERBATASAN AKTIVITAS GRONINGEN

RESPONS LANSIA

Tidak
mampu
Dapat Dapat
Tidak dapat melakukan
melakukan Dapat melakukan melakukan
melakukan semua
pekerjaan pekerjaan secara pekerjaan secara
pekerjaan secara pekerjaan
NO. KEGIATAN secara mandiri mandiri namun mandiri namun
mandiri sehingga sehingga
dengan tanpa mendapatkan mengalami
membutuhkan sangat
kesulitan sedikit kesulitan kesulitan yang
bantuan orang lain tergantung
apapun cukup besar
pada orang
lain

(1) (2) (3) (4) (4)

A. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS)

1. Berpakaian 

2. Beranjak dari dan ke 

tempat tidur

3. Beranjak dari kursi 

4. Membersihkan diri 
(lap muka, sisir, gosok
gigi)

5. Mandi dan 
mengeringkan badan

6. Menggunakan toilet 
(ke/dari WC,
menyiram, menyeka,
lepas/pakai celana)

7. Makan 

8. Berjalan di dalam 
rumah termasuk
menggunakan tongkat

9. Naik turun tangga 

10. Berjalan di sekitar/luar 

rumah termasuk
menggunakan tongkat
 11. Merawat/melindungi 
kaki

B. Aktivitas Instrumen Kehidupan Sehari-hari (AIKS)

12. Menyiapkan hidangan 

13. Mengerjakan 
pekerjaan rumah
tangga yang ringan
(misal: menyapu,
merapikan)

14. Mengerjakan 
pekerjaan rumah
tangga yang berat
(misal: mengepel
lantai, membersihkan
jendela)

15. Mencuci dan 

menyetrika baju

16. Merapikan tempat 

tidur

17. Belanja 

JUMLAH SKOR 22

(mandiri dengan sedikit kesulitan)

Keterangan :
 Penilaian respon lebih berfokus pada kemampuan yang dimiliki lansia untuk melakukan
pekerjaan secara mandiri, bukan pada kebiasaan lansia melakukan pekerjaan tertentu.
 Interpretasi respons klien :
 Skor minimum = 17
 Skor maksimum = 68
 Semakin tinggi skor yang didapatkan, maka semakin besar disabilitas fisik lansia.
 Dimodifikasi dari Suurmeijer TBPM, Doeglas DM, et al. The Groningen Activity Restriction
Scale for measuring disability: Its utility in international comparisons. Am J Public Health.
1994; 84: 1270-1273 (Table 1, page 1271).
17 mandiri tanpa kesulitan apapun
18-34 mandiri dengan sedikit kesulitan
35-51 mandiri dengan kesulitan cukup besar
52-84 tidak amndiri sehingga membutuhkan bantuan orang lain
85 sangat tergantung pada orang lain
 2. MMSE (Mini Mental Status Exam)
ASPEK NILAI NILAI Keterangan
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
1 Orientasi Menyebutkan dengan
5 5
benar:
 Tahun 2018
 Musim kemarau
 Tanggal 16
 Hari Selasa
 Bulan Oktober

Orientasi Dimana kita sekarang

berada?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
 Kota Garut
5 5  RPSTW Garut
 Wisma Kenanga

2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek Klien menjawab:

(oleh pemeriksa) 1 detik - Baju
untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian - Celana
tanyakan kepada klien - Pintu
ketiga obyek tadi (untuk
3 3
disebutkan)
 Baju
 Celana
 Pintu
3 Perhatian dan Minta klien16ntuk Klien menjawab:
memulai dari angka 100 100-7 = 93
kalkulasi kemudian dikurangi 7 93-7 = 86
5 5 sampai 5 kali/tingkat 86-7 = 79
 93 79-7 = 72
72-7 = 65
 86
 79
 72
 65

4 Mengingat Minta klien untuk Klien menjawab:

mengulangi ketiga obyek - Baju
pada no.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk - Celana
3 3 masing-masing obyek - Pintu
5 Bahasa Tunjukkan pada klien suatu Klien menjawab:
benda dan tanyakan - Klien mampu
namanya pada klien
menjawab benar
 (Jam Tangan )
 (Handphone) “Jam Tangan
dan
Minta klien untuk Handphone”
mengulang kata berikut: - Klien dapat
”tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai 1 menjawab “tak
point. ada jika, dan
 Pernyataan benar 2 atau tetapi”
buah (contoh: tak ada, - Klien mampu
9 9 tetapi). mengambil kertas,
Minta klien untuk melipat dua, dan
mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah: dapat meletakkan
”ambil kertas di tangan di lantai”
anda, lipat dua dan taruh di - Klien dapat
lantai”
menutup mata
 Ambil kertas di
- Klien dapat
tangan anda
menulis satu
 Lipat dua
kalimat dan bisa
 Taruh di lantai
menirukan gambar
Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 ”tutup mata anda”
Perintahkan pada
klien untuk menulis
satu kalimat atau
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
(bisa)
 Menyalin gambar
(tidak bisa)
TOTAL NILAI 30 30
Interpretasi hasil:

> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
 Tes 3MS (Modifikasi Mini-Mental Status)
Waktu tes di mulai :__:__ Waktu tes:_____ menit

SESI: #
No Item penilaian Jawaban skor akhir
1 TEMPAT & TANGGAL LAHIR
Di kota mana anda dilahirkan? Bandung 1
Di negara mana anda dilahirkan ? Indonesia 1
Tahun berapa anda dilahirkan? 1966 1
Pada bulan apa anda dilahirkan ? Juni 1
Tanggal berapa anda dilahirkan ? 06 1
2 REGISTRASI
Meminta klien menyebutkan tiga objek
1. Klien menyebutkan 1 objek yang Baju, celana, sendal 3
berhubungan dengan “sesuatu
yang klien kenakan ?”.
2. Klien menyebutkan 1 objek yang Abu-abu 3
berhubungan dengan “sebuah
warna?”.
3. Klien menyebutkan 1 objek yang Sabar 3
berhubungan dengan “sifat atau
kualitas pribadi yang baik?”.
3 PEMBALIKAN MENTAL
Meminta klien menghitung 1-5 1,2,3,4,5 2
Meminta klien mengeja kata “DUNIA” A-I-N-U-N 5
dengan terbalik
A-I-N-U-D
4 MENGINGAT
Minta klien mengulang 3 objek diatas
1. Baju Baju 3
2. Celana Celana 3
3. Sendal Sendal 3
W5 ORIENTASI TEMPORAL
 Tahun berapa sekarang ? 2018 8
Bulan apa sekarang ? Oktober 2
Tanggal berapa sekarang ? 17 3
Hari apa sekarang? Rabu 1
Musim/Cuaca apa sekarang? Musim pancaroba 1
6 ORIENTASI SPASIAL
Dinegara mana anda tinggal? Indonesia 2
Di provinsi mana anda tinggal ? Jawa Barat 1
Di kota mana anda tinggal? Garut 1
Dimana rumah tempat tinggal anda? Bandung selatan, 1
cisaat
7 MENAMAI
Tunjuk 5 bagian tubuh dan minta klien Mata, tangan, kaki, 5
menyebutkannya. telinga, lubang
hidung
8 sebutkan 5 hewan berkaki empat dalam sapi, kkambing, 5
15 detik. kerbau, kuda, macan
9 KESAMAAN
Minta klien menyebutkan persamaan:
a. Anggota tubuh kaki Tangan 2
b. Perasaan seperti menangis Merenung 1
c. Penting untuk kehidupan seperti Beribadah 1
makan
10 PENGULANGAN
Minta klien mengulangi kalimat :
a. “DIA INGIN PULANG KE Pasien mengatakan 2
RUMAH” dia ingin pulang ke
rumah
b. “Tak ada jika, dan, atau tetapi” Pasien mengatakan 3
tak ada jika dan atau
tetapi
11 PERINTAH
 Minta klien membaca dan mematuhi Pasien dapat 3
“TUTUP MATA ANDA” membaca dan
menutup matanya
12 MENULIS Pasien dapat menulis 4
“SAYA INGIN PULANG KE RUMAH” saya ingin pulang ke
rumah
13 MENYALIN 2 PENTAGON Pasien dapat 10
menyalin 2 pentagon
14 TIGA TAHAP PERINTAH
1. Ambil kertas! Pasien dapat 1
melakukannya
2. Lipat dua! Pasien dapat 1
melakukannya
3. Taruh di lantai Pasien dapat 1
melakukannya
15 PENGULANGAN INGATAN
1. Baju Baju 3
2. Celana Celana 3
3. Sendal Sendal 3

Nilai 3MS = nilai total 64 demensia sedang

Keterangan :
67-100 Normal/demensia ringan
34-66 demensia sedang
0-33 demensia berat
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
Komponen Kriteria Skor
Pengakajian
Perubahan  bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata 1
posisi atau terbuka tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali
gerakan gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan
keseimbangan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

 duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 1

menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 bangun dari tempat tidur (dimasukkan analisis) dengan mata 1
tertutup tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali
gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

 duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1

menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan

 menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata 1

terbuka klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

 menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 1

klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

 perputaran leher (klien sambil berdiri) menggerakkan kaki, 0

menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil

 gerakan mengapai sesuatu tidak mampu untuk menggapai 1

sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada
ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan
  membungkuk tidak mampu membungkuk untuk mengambil 1
objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang
objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha
yang keras untuk bangun

 minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan ragu-ragu, 1

tersandung, memegang objek untuk dukungan

 ketinggian langkah kaki kaki tidak naik dari lantai secara 1

konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (> 5 cm)

 kontinuitas langkah kaki setelah langkah-langkah awal 1

menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai

 kesimetrisan langkah langkah tidak simetris, terutama pada 1

bagian yang sakit

 penyimpangan jalur pada saat berjalan tidak berjalan dalam 1

garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

 berbalik berhenti sebelum mulai berbalik, jalan 1

sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan

SCORE TOTAL 14

Interpretasi hasil:
0-5 : resiko jatuh
rendah

6-10 : resiko jatuh

sedang

11-15 : resiko jatuh

tinggi
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Skala Jatuh Morse
Morse Fall Scale (MFS)

Item Skala Skor

1. Riwayat jatuh: baru-baru ini atau dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosis sekunder Tidak 0 0
Ya 15
3. Alat bantu pergerakan
Bed rest/ dibantu perawat 0
Walker/kruk 15 15
Mebel 30

4. Terapi intra vena Tidak 0 0

Ya 20
5. Gait 0
Normal/bedrest/immobile 0
Lemah 10
Impair 20 20

6. Status mental
Orientasi terhadap kemampuan diri baik 0 0
Orientasi tidak realistic 15

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 – 24 Minimal care
Risiko rendah 25 – 50 Intervensi pencegahan jatuh
standar
Risiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
 BERG BALANCE SCALE (BBS)

Tanggal Pengkajian: 17 Oktober 2018

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai!
1. Duduk ke berdiri 2. Berdiri tanpa bantuan
Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak Instruksi: berdirilah selama 2 menit tanpa
menggunakan tangan sebagai sokongan berpegangan
Skor Skor
( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan ( ) 4 mampu berdiri selama 2 menit
tangan ( ) 3 mampu berdiri selama 2 menit dengan
( ) 3 mampu untuk berdiri namun pengawasan
mengunakan bantuan tangan ( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa
( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan bantuan
setelah beberapa kali mencoba ( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk mencoba berdiri selama 30 detik tanpa
berdiri bantuan
(  ) 0 mebutuhkan bantuan sedang atau () 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik
maksimal untuk berdiri tanpa bantuan
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki 4. Berdiri ke duduk
sebagai tumpuan di lantai Instruksi: silahkan duduk
Instruksi: duduklah sambil melipat tangan
anda selama 2 menit
Skor Skor
( ) 4 mampu duduk dengan aman selama 2 ( ) 4 duduk dengan aman dengan
menit penggunaan minimal tangan
( ) 3 mampu duduk selama 2 menit di bawah ( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
pengawasan ( ) 2 menggunakan bantuan bagian
( ) 2 mampu duduk selama 30 detik belakang kaki untuk turun
( ) 1 mampu duduk selama 10 detik ( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu
( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan mengontrol pada saat dari berdiri ke
selama 10 detik duduk
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk
5. Berpindah 6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata
Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. tertutup
Minta klien untuk berpindah ke kursi yang Instruksi: tutup mata anda dan berdiri
memiliki penyangga tangan kemudian ke selama 10 detik
arah kursi yang tidak memiliki penyangga
tangan
Skor Skor
( ) 4 mampu berpindah dengan sedikit ( ) 4 mampu berdiri selama 10 detik
penggunaan tangan dengan aman
() 3 mampu berpindah dengan bantuan ( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik
tangan dengan pengawasan
( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal ( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik
atau pengawasan ( ) 1 tidak mampu menahan mata agar
( ) 1 membutuhkan seseorang untuk tetap
membantu tertutup tetapi tetap berdiri dengan
( ) 0 membutuhkan 2 orang untuk membantu aman
 atau mengawasi
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat
Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah
tanpa berpegangan
Skor
( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu
menit
( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu
menit dengan pengawasan
( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak
dapat bertahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai
posisi yang diperintahkan tetapi mampu
berdiri selama 15 detik
() 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai
posisi dan tidak dapat bertahan selama 15
detik
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi 10. Melihat kebelakang melewati bahu
berdiri
Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Instruksi: tengoklah ke belakang melewati
Anda
Skor
() 4 mampu mengambil dengan mudah dan
aman
( ) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan
pengawasan
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih
2-5 cm dari benda dan dapat menjaga
keseimbangan
( ) 1 tidak mampu mengambil dan
memerlukan pengawasan ketika mencoba
( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan
bantuan untuk mencegah hilangnya
keseimbangan atau terjatuh
11. Berputar 360 derajat
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh,
kemudian ulangi lagi dengan arah yang
berlawanan
Skor
() 0 membutuhkan bantuan agar tidak
jatuh
8. Meraih kedepan dengan mengulurkan
tangan ketika berdiri
Instruksi: letakan tangan 90 derajat.
Regangkan jari anda dan raihlah
semampu anda (penguji meletakkan
penggaris untuk mengukur jarak antara
jari dengan tubuh)
Skor
( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
( ) 3 mencapai 12 cm ( 5 Inchi)
( ) 2 mencapai 5 cm ( 2 inchi)
( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan
pengawasan
() 0 kehilangan keseimbangan ketika
mencoba/memerlukan bantuan
kanan dan kiri ketika berdiri
bahu kiri. Lakukan kembali ke arah
kanan
Skor
( ) 4 melihat kebelakang dari kedua sisi
( ) 3 melihat kebelakang hanya dari satu
sisi
( ) 2 hanya mampu melihat kesamping
tetapi dapat menjaga keseimbangn
( ) 1 membuthkan pengawasan ketika
menengok
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk
mencegah ketidak seimbangan atau
terjatuh
12. Menempatkan kaki secara bergantian
pada sebuah pijakan ketika berdiri tanpa
bantuan
Instruki: tempatkan secara bergantian setiap
kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan
sampei setiap kaki menyentuh pijakan
selama 4 kali.
Skor
( ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan
aman
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari
satu sisi selama empat detik atau kurang
() 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi
dengan gerakan yang lambat
( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat
verbal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan 14. Berdiri dengan satu kaki
kaki lainnya.
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di
depan kaki lainnya, jika merasa tidak bisa,
cobalah melangkah sejauh yang anda bisa
Skor
( ) 4 mampu menenmpatkan kedua kaki
(tandem) dan menahan selama 30 detik
( ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan
selama 30 detik
( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan
menahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah ( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki,
dan mampu menahan selama 15 detik
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika
melangkah atau berdiri
( ) 4 mampu berdiri mandiri dan
melakukan 8 pijakan dalam 20 detik
( ) 3 mampu berdiri mandiri dan
melakukan 8 kali pijakan > 20 detik
( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa
bantuan
( ) 1 mampu melakukan > 2 pijakan
dengan bantuan minimal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk
mencegah jatuh/atau tidak mampu
melakukan
Instruksi: berdirilajh dengan satu kaki
semampu anda tanpa pegangan
Skor
( ) 4 mampu mengangkat kaki dan
Menahan > 10 detik
( ) 3 mampu mengangkat kaki dan
menahan 5-10 detik
( ) 2 mampu mengangkat kaki dan
menahan > 3 detik
tidak dapat bertahan selama 3 detik
tetapi dapat berdiri mandiri
( ) 0 tidak mampu mencoba

TOTAL SKOR: 12

ANALISA : Klien mandiri dan tidak memerlukan alat bantu.

Rentang nilai BBT : 0 – 20 : Klien perlu menggunakan kursi roda
21 – 40 : Klien perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat, kruk
dan walker
41 – 56 : Klien mandiri dan tidak memerlukan alat bantu
 SKALA DEPRESI GERIATRI
(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)
Petunjuk pengisian:
1. Beri tanda ceklist (√) pada salah satu kolom pilihan jawaban yang tersedia sesuai dengan
kondisi kakek/nenek.
Tidak ada jawaban benar atau jawaban salah sehingga harap diisi dengan jujur.
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? 
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan 
minat/ kesenangan Anda ?
3 Apakah Anda merasa kehidupan anda hampa? 
4 Apakah anda sering bosan? 
5 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu? 
6 Apakah anda takut sesuatu menjadi buruk akan terjadi pada anda? 
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda? 
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 
9 Apakah anda senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar 
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah Anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda 
dibanding kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? 
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saati ni ? 
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat? 
14 Apakah Anda merasa bahawa keadaan anda tidak ada harapan? 
15 Apakah anda pikir bahwa keadaan orang lain lebih baik daripada Anda? 
Nilai: 7
Keterangan :
0-5 depresi ringan
6-9 depresi sedang
10-15 depresi berat
KUISIONER KESEPIAN

Petunjuk Pengisian :
1. Berilah tanda check list () pada pilihan jawaban yang sesuai pendapat opa/oma
2. Jika jawaban opa/oma adalah :
a. Tidak pernah memikirkan/melakukan, maka isilah pada kolom Tidak Pernah
b. Jarang memikirkan/melakukan minimal 2-3 kali perminggu, maka isilah oada
kolom Jarang
c. Pernah memikirkan/melakukan minimal 1 kali perhari, maka isilah pada kolom
Kadang- kadang
d. Sering memikirkan/melakukan tiap saat atau lebih dari 5 kali perminggu, maka
istilah pada kolom Sering.

NO Pernyataan Tidak Jarang Kadang- Sering

Pernah kadang
1. Saya merasa cocok 
dengan orang-orang di
sekitar saya
2. Saya tidak punya teman 
dekat
3. Tidak ada orang untuk 
berbagi bila saya ada
masalah
4. Saya merasa sendirian 
5. Saya merasa jadi bagian 
dari teman-teman
6. Saya merasa bahwa saya 
memiliki banyak
kesamaan dengan orang-
orang disekitar saya
7. Saya merasa tidak ada 
seorangpun yang dekat
dengan saya
8. Perhatian dan ide atau 
usulan saya tidak
ditanggapi oleh orag lain
disekitar saya
9. Saya adalah orang yang 
mudah bergaul dan ramah
10. Saya merasa dekat dengan 
orang-orang disekitar saya
11. Saya merasa jauh dari 
orang-orang
12. Hubungan sosial saya 
dengan orang lain tidak
berarti
13. Tidak seorangpun 
 mengenal saya dengan
baik
14. Saya merasa dijauhkan 
(terisolasi) dari orang lain
15. Saya mendapatkan 
bantuan orang lain ketika
saya membutuhkan
16. Ada orang yang benar- 
benar memahami saya
17. Saya merasa malu 
18. Saya merasa kesepian 
ketika ada banyak orang
disekitar saya
19. Ada orang yang mau 
diajak bicara bila saya ada
masalah
20. Ada orang yang saya 
jadikan sebagai tempat
mengadu
TOTAL 38 ( kesepian rendah)

Keterangan :
Pernyataan negatif (P2,P3,P4,P7,P8,P11,P12,P13,P14,P17,P18)
Jawaban tidak pernah, skor item adalah 1
Jawaban jarang, skor item adalah 2
Jawaban kadang-kadang, skor item adalah 3
Jawaban sering, skor item adalah 4

Pernyataan positif (P1,P5,P6,P9,P10,P15,P16,P19,P20)

Jawaban tidak pernah, skor item adalah 4
Jawaban jarang, skor item adalah 3
Jawaban kadang-kadang, skor item adalah 2
Jawaban sering, skor item adalah 1

Tingkat kesepian kemudian dapat dikategorikan berdasarkan jumlah skor dari seluruh pernyataan
sebagai berikut:
1) Nilai 20-34 = tidak kesepian
2) Nilai 35-49 = kesepian rendah
3) Nilai 50-64 = kesepian sedang
4) Nilai 65-80 = kesepian berat
Penilaian Nutrisi Mini (MNA)
Nama belakang : Nama depan :
Jenis kelamin : Usia : Berat(kg): Tinggi(cm): Tanggal:
Lengkapi skrining berikut dengan mengisi kotak yang tersedia dengan angka yang sesuai.
Jumlahkan seluruh angka untuk memperoleh skor akhir skrining.
No. Pertanyaan Keterangan Skor
1. Screening
A. Apakah asupan makanan berkurang 0: asupan makanan sangat berkurang 2
selama 3 bulan terakhir karena 1: asupan makanan agak berkurang
kehilangan nafsu makan, gangguan 2: asupan makanan ridak berkurang
pencernaan, kesulitan mengunyah atau
menelan?
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan 0: penurunan berat badan lebih 3 kg 3
terakhir 1: tidak tahu
2: penurunan berat badan antara 1-3 kg
3: tidak ada penurunan berat badan
C. Mobilitas 0: terbatas di tempat tidur atau kursi 2
1: mampu bangun dari tempat
tidur/kursi tetapi tidak berpergian ke
luar rumah
2: dapat berpergian keluar rumah
D. Menderita tekanan psikologis atau 0: ya 2
penyakit yang berat dalam 3 bulan 2: tidak
terakhir
E. Gangguan neuropsikologis 0: depresi berat atau kepikunan berat 2
1: kepikunan ringan
2: tidak ada gangguan psikologis
F2 Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan 0: IMT < 19 kg/m2
(kg)/tinggi badan (m2 ) 1: IMT antara 19-21
2: IMT antara 21-23
3:IMT > 23
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2.
ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
F2 Lingkar betis (cm) 0: lingkar betis kurang dari 31 (lingkar 3
betis <31)
3: lingkaran betis sama dengan atau
lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥
31
TOTAL 14

SKOR SKRINING
Skor 12-14 : status gizi normal
Skor 8-11 : beresiko malnutrisi
Skor 0-7 : malnutrisi
B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DS: Riwayat sroke Hambatan

- klien mengatakan
tangan kanannya mobilitas fisik
kaku dan nyeri saat Kerusakan saraf
digerakkan lama
atau digunakan
untuk melakukan Gangguan mobilitas
kegiatan seperti
pada tangan
menyapu
DO:
- Saat diminta untuk
menulis, klien Hambatan mobilitas
membutuhkan fisik
waktu yang lama
dan dengan tangan
yang bergetar
- Klien mempunyai
riwayat stroke
ringan
DS: Hipertensi Resiko penurunan
- Klien cardiac output
mengatakan Jumlah darah ke
jantung sedikit
pernah
menderita
Resiko penurunan
hipertensi cardiac output
hingga
200/100
mmHg
- Klien
mengatakan
suka
mengkonsums
i kopi

DO:
 - TD: 140/80
mmHg

D
IAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan saraf
akibat riwayat stroke

2. Risiko penurunan cardiac output berhubungan dengan peningkatan

tahanan vaskular ditandai dengan tekanan darah 140/80mmHg,
lansia mengatakan pernah menderita hipertensi hingga 200/100
mmHg dan pernah mengalami stroke 1 tahun yang lalu.
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. A Nama Mahasiswa : Gita Septyana
Usia : 76 tahun NPM : 220112170501

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan 1. Tempatkan barang-barang yang 1. Mengetahui kebutuhan keamanan klien
Hambatan mobilitas
tindakan dibutuhkan klien pada letak yang sesuai dengan kondisi fisik klien.
fisik berhubungan
keperawatan mudah dijangkau. 2. Latihan ROM dapat menimbulkan
dengan kerusakan
selama 7 x 24 jam 2. Ajarkan klien tentang latihan rangsangan sehingga meningkatkan
saraf akibat riwayat
hambatan mobilitas ROM pada sendi tangan dan rangsangan pada saraf otot ekstremitas, oleh
stroke
fisik klien dapat kaki, serta pada jari-jari tangan sebab itu dengan latihan ROM secara teratur
berkurang dengan kiri klien. dengan langkah-langkah yang benar yaitu
kriteria hasil: 3. Anjurkan klien untuk melakukan dengan menggerakkan sendi-sendi dan otot,
- Klien dapat latihan ROM aktif 2x sehari maka kekuatan otot akan meningkat.
melakukan (pagi dan sore) selama 15 menit 3. Latihan ROM aktif yang dilakukan dapat
aktifitas dengan 4. Bantu klien dalam meningkatan body mechanism yang baik,
baik memanfaatkan waktu luang mencegah kontraktur akibat gerak yang
- Klien seperti menonton televisi. terbatas.
mengatakan 4. Rekreasi rekreasi dapat menghilangkan
keadaannya kejenuhan sehingga mencegah depresi yang
membaik dapat menghambat aktivitasnya.
2 Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan darah dan nadi 1. Hasil tekanan darah klien memberikan
Risiko penurunan
tindakan secara rutin gambaran tentang intervensi yang dapat
cardiac output
keperawatan 2. Tanyakan kepada klien tentang dilakukan selanjutnya
berhubungan
selama 5 x 24 jam kualitas tidur, faktor stress dan 2. Kualitas tidur, faktor stress dan asupan
dengan peningkatan
masalah asupan nutrisi nutrisi dapat berpengaruh dalam
taahanan vascular
keperawatan resiko 3. Amati warna kulit, dan peningkatan tekanan darah
ditandai dengan
penurunan cardiac kelembaban suhu 3. Berkaitan dengan vasokontrisi atau
tekanan darah
output dapat 4. Kaji pengetahuan klien tentang mencerminkan dekompensasi atau
140/80mmHg,
teratasi dengan penyakit hipertensi ( pengertian penurunan cardiac output
lansia mengatakan
kriteria hasil : hipertensi, penyebab, tanda 4. Dapat mengetahui sejauh mana
pernah menderita
- klien mampu gejala hipertensi) pengetahuan klien mengenai hipertensi dan
hipertensi hingga
mengontrol 5. Berikan informasi kepada lansia menentukan intervensi selanjutnya
200/100 mmHg dan
tekanan darah tentang manajemen obat (cara 5. Pemakaian obat yang tepat dapat membantu
pernah mengalami
- klien mampu minum obat, waktu konsumsi tekanan darah menjadi terkontrol
stroke 1 tahun yang
meminimalisir obat), jika lansia mendapat 6. Menurut penelitian dengan melakukan jalan
lalu.
stress yang terapi obat cepat secara rutin menurunkan tekanan
mengakibatkan 6. Ajarkan lansia untuk melakukan darah.
meningkatnya jalan cepat
tekanan darah
- klien mengetahui
pengertian
hipertensi,
penyebab, dan
tanda gejala
hipertensi.
- klien tahu
 makanan yang
boleh dan tidak
boleh
dikonsumsi
untuk mencegah
terjadinya
hipertensi yang
berkelanjutan
- klien tahu
dan dapat
menerapkan
terapi
komplementer
untuk
mengontrol
tekanan darahnya
D. IMPLEMENTASI

Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Respon Paraf
Keperawatan
Kamis, 30 1. Mengajarkan klien tentang 1. Klien mengatakan akan
Hambatan Mobilitas
Agustus 2018 Gita Septyana
latihan ROM pada sendi tangan melakukan gerakan-
Fisik berhubungan
dan kaki, serta pada jari-jari gerakan yang sudah
dengan kerusakan saraf
tangan kiri klien. diajarkan, klien terlihat
akibat riwayat stroke
2. Menganjurkan klien untuk mendengarkan dan ikut
melakukan latihan ROM aktif 2x mempraktekan gerakan
sehari (pagi dan sore) selama 15 ROM
menit 2. Klien mengatakana
3. Membantu klien dalam akan mempraktekan
memanfaatkan waktu luang gerakan-gerakan yang
seperti menonton televisi. sudah diajarkan pada
pagi hari
3. Klien mengatakan jika
waktu luang dirinya
lebih suka berdiam diri
atau tidur.
Jumat, 31 Risiko penurunan 1. Memonitor tekanan darah dan 1. Tekanan darah:
Agustus 2018 Gita Septyana
cardiac output nadi secara rutin 130/100 mmHg, nadi
berhubungan dengan 2. Mengkaji kualitas tidur, faktor 92 x/menit
peningkatan tahanan stress dan asupan nutrisi klien 2. Klien mengatakan
vascular ditandai 3. Mengamati warna kulit klien tidur nyenyak dan
dengan tekanan darah 4. Mengkaji pengetahuan klien tidak ada pikiran yang
 Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Respon Paraf
Keperawatan
140/80mmHg, lansia tentang penyakit hipertensi ( mengganggunya, klien
mengatakan pernah pengertian hipertensi, mengatakan selalu
menderita hipertensi penyebab, tanda gejala makan teratur makanan
hingga 200/100 mmHg hipertensi) yang disediakan oleh
dan pernah mengalami 5. Memberikan informasi kepada panti
stroke 1 tahun yang lansia tentang manajemen obat 3. Warna kulit klien sawo
lalu. (cara minum obat, waktu matang, tidak sianosis
konsumsi obat), jika lansia 4. Klien mengatakan
mendapat terapi obat mngetahui dirinya
menderita penyakit
hipertensi, penyebab
hipertensi adalah
makan-makanan yang
tidak sehat seperti
goreng-gorengan dan
makanan yang asin.
5. Lansia mengatakan
sudah mengerti cara
meminum obat, yaitu 2
x sehari pada pagi dan
sore hari

Sabtu, 1 1. Mengingatkan klien tentang cara 1. Klien mengatakan Gita Septyana

Hambatan Mobilitas
September
latihan ROM pada sendi bahu mengerti dan ikut
2018 Fisik berhubungan
dan sendi lutut, serta pada jari- mempraktekan gerakan
 Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Respon Paraf
Keperawatan
dengan kerusakan jari tangan kiri klien. yang diajarkan
saraf akibat riwayat 2. Menganjurkan klien untuk 2. Klien mengatakan akan
stroke melakukan latihan ROM aktif 2x melakukan latihan
sehari (pagi dan sore) selama 15 ROM pada pagi hari
menit
Risiko penurunan 1. Memonitor tekanan darah dan 1. TD: 170/100 mmHg, Gita Septyana
nadi: 86 x/menit
cardiac output nadi secara rutin
2. Klien mengatakan tadi
berhubungan dengan 2. Menanyakan kepada klien malam tidurnya tidak
nyenyak karena
peningkatan tahanan tentang kualitas tidur, faktor
terbangun pada tengah
vascular ditandai stress dan asupan nutrisi malam dan sulit untuk
tidur kembali, klien
dengan tekanan darah 3. Mengamati warna kulit klien
mengatakan tidak ada
140/80mmHg, lansia 4. Menganjurkan kepada klien hal yang membuatnya
stress, klien
mengatakan pernah untuk melakukan jalan cepat
mengatakan makan
menderita hipertensi setiap hari untuk mengontrol rutin makanan yang
disediakan oleh panti
hingga 200/100 mmHg tekanan darah
3. Warna kulit klien
dan pernah mengalami 5. Mengajarkan senam hipertensi coklat, tidak sianosis
4. Klein mengatakan rajin
stroke 1 tahun yang kepada klien
mengikuti jalan santai
lalu. yang merupakan jadwal
kegiatan panti pada hari
rabu, dan akan
mencoba untuk
melakukan jalan cepat
setiap hari
5. Klien terlihat ikut
mempraktekan gerakan
senam
 Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Respon Paraf
Keperawatan
Senin, 3 Hambatan Mobilitas 1. Mendampingi lansia senam 1. lansia melakukan Gita Septyana
September senam hingga selesai
Fisik berhubungan jantung sehat
2018 2. Klien mengatakan
dengan kerusakan saraf 2. Mengingatkan klien tentang cara
mengerti dan ikut
akibat riwayat stroke latihan ROM pada sendi bahu
mempraktekan gerakan
dan sendi lutut, serta pada jari-
yang diajarkan
jari tangan kiri klien.
3. Klien mengatakan akan
3. Menganjurkan klien untuk melakukan latihan
ROM pada pagi hari
melakukan latihan ROM aktif 2x
sehari (pagi dan sore) selama 15
menit
Risiko penurunan 1. Memonitor tekanan darah dan 1. TD: 160/100 mmHg,
nadi: 84 x/menit
cardiac output nadi secara rutin
2. Klien mengatakan tadi
berhubungan dengan 2. Menanyakan kepada klien malam tidurnya tidak
nyenyak karena
peningkatan tahanan tentang kualitas tidur, faktor
terbangun pada tengah
vascular ditandai stress dan asupan nutrisi malam dan sulit untuk
tidur kembali, klien
dengan tekanan darah 3. Mengamati warna kulit klien
mengatakan tidak ada
140/80mmHg, lansia 4. Menganjurkan kepada klien hal yang membuatnya
stress, klien
mengatakan pernah untuk melakukan jalan cepat
mengatakan makan
menderita hipertensi setiap hari untuk mengontrol rutin makanan yang
disediakan oleh panti
hingga 200/100 mmHg tekanan darah
3. Warna kulit klien
dan pernah mengalami 5. Mengajarkan senam hipertensi coklat, tidak sianosis
4. Klein mengatakan rajin
stroke 1 tahun yang kepada klien
mengikuti jalan santai
lalu. yang merupakan jadwal
kegiatan panti pada hari
rabu, dan akan
mencoba untuk
 Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Respon Paraf
Keperawatan
melakukan jalan cepat
setiap hari
5. Klien terlihat ikut
mempraktekan gerakan
senam

Selasa, 4 Hambatan Mobilitas 1. Mengingatkan klien tentang cara 1. Klien mengatakan Gita Septyana
September
Fisik berhubungan latihan ROM pada sendi bahu mengerti dan ikut
2018
dengan kerusakan saraf dan sendi lutut, serta pada jari- mempraktekan gerakan
akibat riwayat stroke jari tangan kiri klien yang diajarkan
2. Menganjurkan klien untuk 2. Klien mengatakan akan
melakukan latihan ROM aktif 2x melakukan latihan
sehari (pagi dan sore) selama 15 ROM pada pagi hari
menit
Risiko penurunan 1. Memonitor tekanan darah dan 1. TD: 150/90 mmHg,
nadi: 84 x/menit
cardiac output nadi secara rutin
2. Klien mengatakan tadi
berhubungan dengan 2. Menanyakan kepada klien malam tidurnya tidak
nyenyak karena
peningkatan tahanan tentang kualitas tidur, faktor
terbangun pada tengah
vascular ditandai stress dan asupan nutrisi malam dan sulit untuk
tidur kembali, klien
dengan tekanan darah 3. Mengamati warna kulit klien
mengatakan tidak ada
140/80mmHg, lansia 4. Menganjurkan kepada klien hal yang membuatnya
stress, klien
mengatakan pernah untuk melakukan jalan cepat
mengatakan makan
menderita hipertensi setiap hari untuk mengontrol rutin makanan yang
disediakan oleh panti
hingga 200/100 mmHg tekanan darah
3. Warna kulit klien
dan pernah mengalami coklat, tidak sianosis
4. Klein mengatakan rajin
stroke 1 tahun yang
mengikuti jalan santai
 Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Respon Paraf
Keperawatan
lalu. yang merupakan jadwal
kegiatan panti pada hari
rabu, dan akan
mencoba untuk
melakukan jalan cepat
setiap hari

Rabu, 5 Hambatan Mobilitas 1. Mengingatkan klien tentang cara 1. Klien mengatakan Gita Septyana
September
Fisik berhubungan latihan ROM pada sendi bahu mengerti dan ikut
2018
dengan kerusakan saraf dan sendi lutut, serta pada jari- mempraktekan gerakan
akibat riwayat stroke jari tangan kiri klien yang diajarkan
2. Menganjurkan klien untuk 2. Klien mengatakan akan
melakukan latihan ROM aktif 2x melakukan latihan
sehari (pagi dan sore) selama 15 ROM pada pagi hari
menit
Risiko penurunan 1. Memonitor tekanan darah dan 1. TD: 160/90 mmHg, Gita Septyana
nadi: 84 x/menit
cardiac output nadi secara rutin
2. Klien mengatakan tadi
berhubungan dengan 2. Menanyakan kepada klien malam tidurnya tidak
nyenyak karena
peningkatan tahanan tentang kualitas tidur, faktor
terbangun pada tengah
vascular ditandai stress dan asupan nutrisi malam dan sulit untuk
tidur kembali, klien
dengan tekanan darah 3. Mengamati warna kulit klien
mengatakan tidak ada
140/80mmHg, lansia 4. Menganjurkan kepada klien hal yang membuatnya
stress, klien
mengatakan pernah untuk melakukan jalan cepat
mengatakan makan
menderita hipertensi setiap hari untuk mengontrol rutin makanan yang
disediakan oleh panti
hingga 200/100 mmHg tekanan darah
3. Warna kulit klien
dan pernah mengalami coklat, tidak sianosis
4. Klein mengatakan rajin
 Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Respon Paraf
Keperawatan
stroke 1 tahun yang mengikuti jalan santai
yang merupakan jadwal
lalu.
kegiatan panti pada hari
rabu, dan akan
mencoba untuk
melakukan jalan cepat
setiap hari
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Tanggal/jam SOAP

Hambatan Kamis, 6 September S:
Mobilitas Fisik 2018 - Klien mengatakan tangannya masih terasa
berhubungan berat saat digerakkan untuk melakukan
dengan kerusakan aktivitas berat, namun dapat digunakan
saraf akibat riwayat untuk melakukan aktivitas yang ringan
stroke - Klien mengatakan keadaan tangannya yang
tadinya terasa berat membaik
O:
- Klien terlihat dapat melakukan gerakan
ROM dengan baik
- Kekuatan otot tangan dan kaki klien 5/5
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Kamis, 6 September S:
Risiko penurunan
2018 - Klien mengatakan hipertensi adalah tekanan
cardiac output
darah yang melebihi 140
berhubungan
- Klien mengatakan tanda hipertensi yaitu sakit
dengan
kepala di bagian belakang dan leher terasa kaku
peningkatan
- Klien mengatakan untuk mengontrol tekanan
tahanan vascular
darah dilakukan dengan beraktivitas, makan
ditandai dengan
buah dan sayur, cek tekanan darah rutin dan
tekanan darah
mengurangi makanan berlemak
140/80mmHg,
- Klien mengatakan akan melakukan jalan cepat
lansia mengatakan
pada pagi hari dan mengikuti senam yang
pernah menderita
merupakan jadwal harian panti
hipertensi hingga
O:
200/100 mmHg dan
- TD: 140/90 mmHg
pernah mengalami
- Klien terlihat aktif melakukan senam
stroke 1 tahun yang
- Klien terlihat melakukan jalan santai pada pagi
lalu.
hari
- Klien dapat mengikuti senam hipertensi yang
diajarkan
- Klien terlihat mengontrol makannya, yaitu
menghindari makanan yang berlemak dan sering
mengkonsumsi timun
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif & Hardhi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA
NIC NOC Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta:Mediaction
Sukarmin, dkk. (2013). Penurunan Tekanan Darah Pada Pasien Hipertensi Melalui Brisk
Walking Exercise. Jurnal Keperawatan Indonesia Vol. 16 No. 1.
Bakara, Dorison M. (2016). Latihan Range of Motion (ROM) Pasif Terhadap Rentang Sendi
Pasien Pasca Stroke. Idea Nursing Journal Vol. VII No. 2.