LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

AN. A DENGAN PERITONITIS E.C LEAKAGE ANASTOMOSIS POST

EKSPLORASI LAPAROTOMI, ADHESIOLISIS, JEJUNOSTOMY
DOUBLE BARREL DI RUANG KEMUNING 2 A
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak

Program Profesi Ners Angkatan XXXV

SYARA NOOR LIZA

220112170537

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXV

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2018
I. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama : Anak A
Tanggal lahir : 27 Februari 2018
Jenis kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Diagnosa Medis : Peritonitis e.c leakage anastomosis post eksplorasi
laparotomi, adhesiolisis, jejunostomy double barrel
Tgl pengkajian : 13 Mei 2018
Tgl masuk RS : 03 April 2018
No Medrec : 0001670373
Nama ayah/ibu : Tn. N
Pekerjaan ayah/ibu : Swasta/ Ibu Rumah Tangga

2. Keluhan utama
Nyeri, klien tampak menangis

3. Riwayat Kesehatan sekarang

Ibu klien mengatakan bayi menangis karena adanya nyeri pada luka
bekas operasi ditandai dengan stoma berwarna merah dan basah, dan
bayi mengalami muntah berwarna kuning, nyeri tampak menetap.

Riwayat kehamilan dan kelahiran

a. Prenatal
Menurut pengakuan ibu klien, selama hamil Ibu tidak pernah
mengalami keluhan apa-apa dan tidak ada riwayat minum obat
selain yang dianjurkan.

b. Natal
Klien lahir spontan dengan berat badan normal
 c. Post natal
klien mengalami muntah berwarna kuning dan perut kembung, serta
tidak BAB

4. Riwayat Keluarga
Ibu klien mengatakan sebelumnya tidak ada keluarga yang mengalami
hal seperti ini dan mempunyai penyakit yang sama pada saat bayi.

5. Riwayat Sosial
Tidak ada kebiasaan atau ritual yg dilakukan keluarga selama kehamilan,
ibu rajin memeriksakan kehamilannya.

6. Kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
Klien terkadang tidak mampu menghisap dengan kuat, saat ini
minum asi klien dibantu oleh oral gastric tube, tetapi selalu dicoba
spen agar klien tetap terangsang untuk menghisap.

b. Eliminasi
Klien memakai diapers (diganti setiap 4 jam) terdapat stoma diarea
abdomen, BAB melalui stoma

c. Istirahat
Klien jarang menangis, tampak tenang dan lebih banyak tidur

d. Personal hygiene
Klien terlihat bersih

2. Pemeriksaan Fisik
a. TTV dan Antopometri
N : 125x/menit RR : 25x/menit S : 36,4oC
BB : 4,1 kg PB : 55 cm LK : 40 cm
b. Keadaan umum
Bayi kecil tampak tenang, sesekali menangis ketika ibu sedang
membersihkan stoma.
c. Kulit
Warna kulit putih kemerahan, kulit tipis, lapisan lemak belum
terbentuk normal, tidak ada sianosis pada ekstremitas, akral hangat.
d. Kepala
Lingkar kepala 40 cm, bersih dan tidak ada lesi
e. Mata
Konjungtiva tidak anemis, pergerakan bola mata searah.
f. Hidung
Hidung tidak ada secret, napas tidak sesak dan tidak terpasang
oksigen.
g. Telinga
Daun telinga bergelombang
h. Mulut
reflek isap dan menelan lemah, terpasang OGT
i. Leher
Leher pendek, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada masa
j. Dada
Bentuk dada simetris, perkembangan dada normal, frekuensi napas 25
x/m.
k. Perut
Bentuk abdomen sedikit kembung, warna kulit putih kemerahan,
terdapat stoma.
l. Genetalia
Tidak terkaji
m. Ekstremitas
Bentuk dan ukuran simetris, warna putih kemerahan, akral hangat,
jumlah jari lengkap, 10 jari tangan dan 10 jari kaki.
1. Pemeriksaan refleks
 Reflex mengedip : +
 Glabberal reflek : +
 Gag reflek :+
 Sucking reflek : lemah
 Rooting releks : lemah
 Reflek batuk : -
 Graps reflek : +
 Moro reflex : +
 Babinski reflek :+

2. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 01 Mei 2018
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMOSTASIS
PT H 24.60 detik 9.1 - 13.1
INR H 2.43 0.8 - 1.2
APTT H 51.00 detik 14.2 – 34.2
KIMIA
CRP Kuantitatif H 3.27 mg/dl < 0.3
Glukosa Sewaktu 85 mg/dl < 140
Protein Total L 3.9 g/dl 6.4 – 8.2
Albumin L 2.50 g/dl 3.4 – 5.0
Globulin 1.4 g/dl
Ureum L 7.0 mg/dl 15.0 – 39
Kreatinin L 0.14 mg/dl 0.80 – 1.30
Natrium (Na) 135 mEq/dl 135 – 145
Kalium (K) 4.3 mEq/dl 3.5 – 5.1
Klorida (Cl) L 96 mEq/dl 98 – 109
Kalsium (Ion) L L 2.49 mg/dl 4.5 – 5.6
Magnesium L 0.5 mg/dl 1.8 – 2.4
 Terapi yang diberikan :
Obat-obatan :
1. Cefotaxime 2x200gr
2. Metrodinazole 3x40mg
3. Ca glukonas
4. Meropenem vial 1 gr
5. Paracetamol syrup
6. Zink tablet
7. Albumin 20%

A. Analisa Data
No Data Analisa Data Masalah
Keperawatan
1 DS : - Post laparotomi Nyeri akut
DO : ↓
Luka insisi
 Luka terbukadi area ↓
perut Terputusnya inkontinuitas
 RR 28
jaringan
 HR 121
↓
Merangsang pengeluaran
hormon histamik dan
prostaglandin
↓
Nyeri
2 DS : - Perforasi abdomen Resiko infeksi
DO : ↓
 Luka terbuka di
laparotomi
areaperut
↓
 RR 28 Insisi Jaringan
 HR 121 ↓
 Dilakukanprosedur Luka
pembedahan ↓
Mikroorganisme
laparotomy pada area
berkembang dalam
abdomen jaringan tubuh
↓
 Leukosit meningkat
↓
Resiko infeksi

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : By. A Ruang : kemuning 2A
Usia : 3 bulan Nama Mahasiswa : Syara

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut Setelah 1. Komunikasi 1. untuk
behubungan dilakukan kan pada memberikan
dengan
tindakan ibu klien rasa nyaman
terputusnya
keperawatan agar klien dan
inkontinuitas
jaringan selama 3x24 tetap tenang mengurangi
jam, nyeri dan relaks nyeri
berkurang
dengan kriteria 2. evaluasi 2. untuk melihat
hasil : skala nyeri keefektifan
- Skala nyeri dari terapi
berkurang 3. observasi yang sudah
tanda-tanda diberikan
vital ( RR,
Suhu, akral,
CRT). 3. utnuk melihat
kondisi umum
4. kontrol
pasien
lingkungan
 yang dapat 4.lingkungan
mempengar yang tenang
dapat
uhi nyeri
mengurangi
eperti suhu
faktor stress
ruangan, selama nyeri
pencahayaa
n, dan
keseimbang
an

2 Resiko infeksi Setelah 1. intruksikan 1. meminta

berhubungan diberikan pengujung pengujung
dengan luka insisi asuhan mencuci tangan
untuk mencuci
keperawatan agar tidak ada
ta
selama 3x24 mikroorganisme
jam, resiko yang tertinggal
infeksi 2. terapi di tangan ketika
berkurang antibiotik menyentuh
dengan kriteria pasien
hasil :
3. monitor
- Identifik 2. memberikan
kerentanan
asi faktor obat untuk
terhadap
resiko mencegah
infeksi, seperti
infeksi infeksi
kebersihan
- Tidak
ruangan.
demam 3. mengawasi
- Leukosit kerentanan
dalam terhadap
angka penyebaranterha
normal dap infeksi.
 IMPLEMENTASI (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama Klien : By. A Ruang : kemuning 2A

Usia : 3 bulan Nama Mahasiswa : Syara

No. Tanggal/ Implementasi Respon Paraf

Dx Jam
1 1. mengkomunikasikan . pasien tampak lemas syara
pada ibu pasien untuk
pasien tetap relaks dan 2. skala nyeri
mengatur napas dalam berkurang menjadi 4
dari rentang 0 - 10
2. mengevaluasi skala nyeri
3. TD : 120/90mmHg
3. mengobservasi RR : 20x/menit
tanda-tanda vital ( HR : 70x/menit
RR, Suhu, akral, Suhu : 36.7oC
CRT).
4. mengkontrol 4.pasien tampak
lingkungan yang nyaman
dapat
mempengaruhi
nyeri eperti suhu
ruangan,
pencahayaan, dan
keseimbangan.
2 Memberikan pendidikan Pasien tampak syara
kesehatan mengenai resiko
koperatif
infeksi pada pasien
 EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Nama Klien : By. A Ruang : kemuning 2A

Usia : 3 bulan Nama Mahasiswa : Syara

No. Dx Tanggal/jam Evaluasi Paraf

1 10 Mei 2018 S:- syara
O : RR 50, sudah tidak terlalu sesak dan
terlepas oksigen, bayi sudah tidak di
inkunator dan dipindahan ke box biasa
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 10 Mei 2018 S:- syara
O : BB : 1850 gram
TB : 44cm
Klien sudah dapat belajar untuk minum
asi melalui spen meskipun hanya
setengah dari kebutuhan, OGT (+), klien
tidak muntah saat diberikan asi/pasi
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3 10 Mei 2018 S:- syara
O : keadaan umum baik, aktif, klien
sudah tidak di inkubator, klien terbaring
di box
HR: 145 x/mnt
RR: 50 x/mnt
Suhu : 36oC, akral hangat
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &

NANDA. Jakarta
Harianto, Agus. 2008. Sepsis Neonatorum. Akses internet di
http://www.pediatrik.com/artikel/sepsis-neonatorium
Aminullah, A., 2005. Masalah Terkini Sepsis Neonatorum. Dalam: Update in
neonatal infection. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 17-
31
Mansjoer, arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran E d i s i k e - 3
J i l i d 2 . Media Aesculapius Fkui
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007. Penatalaksanaan Sepsis
Neonatorum.Jakarta. Departemen Kesehatan Republik Indonesia