Lampiran 1.

Surat Permintaan Menjadi Responden Penelitian

SURAT PERMINTAAN
MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Dengan Hormat,

Saya (Eka Apriani) mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan (S1) Fakultas
Ilmu Kesehatan (FIKES) Universitas Dehasen Bengkulu, akan melakukan penelitian
dengan judul: “Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian penyakit
gastritis di wilayah kerja puskesmas Pasar Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Tahun 2019”

Adapun tujuan dari penelitian tersebut adalah untuk mengetahui Faktor-faktor

apa saja yang berhubungan dengan Kejadian Penyakit Gastritis di wilayah Kerja
Puskesmas Pasar Manna Kabupaten Bengkulu Selatan Tahun 2019. Dalam penelitian
ini, akan dilakukan beberapa tahapan:

1. Permintaan persetujuan Anda untuk menjadi responden penelitian.

2. Pengisian lembar informasi pribadi untuk mengetahui identitas Anda.
3. Pengisian kuesioner
Kuesioner bertujuan untuk mengumpulkan data penelitian dan data yang
diperoleh tidak akan mempengaruhi pekerjaan Anda. Data dan informasi yang Anda
berikan dijamin kerahasiaannya dan digunakan hanya semata-mata untuk kepentingan
penelitian.

Demikikian informasi terkait dengan penelitian yang bisa saya sampaikan. Atas
bantuan dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Bengkulu, Juni 2019

Peneliti
2. Lembar Kesediaan Menjadi Responden Penelitian
LEMBAR KESEDIAAN
MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Dengan ini bersedia menjadi responden dalam penelitian:

Nama :

NPM :

Judul penelitian : “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian

Penyakit Gastritis Di Wilayah Kerja Puskesmas Pasar Manna Kabupaten
Bengkulu Selatan Tahun 2019”

Setelah saya mengetahui maksud dan tujuan dari penelitian ini, menyatakan
bahwa saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA menjadi responden dalam penelitian
ini, karena saya menyadari sepenuhnya manfaat penelitian ini terhadap ilmu
pengetahuan.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak yang manapun.

Bengkulu , Juni 2019

Peneliti Responden

Eka Apriani (……..………….)

NPM : 172426072 SPA

Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini.

*Coret yang tidak perlu.

 KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
KEJADIAN GASTRITIS DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS PASAR MANNA KABUPATEN
BENGKULU SELATAN TAHUN 2019

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah setiap pertanyaan dan setiap pilihan jawaban dengan seksama.
2. Isilah setiap pertanyaan pada kolom jawaban yang tersedia di bagian kanan.
3. Tuliskan angka yang merupakan jawaban anda pada kolom jawaban yang
tersedia untuk pertanyaan terkait informasi pribadi dan informasi pekerjaan
umum.
4. Beri tanda ceklis (√) pada kolom pilihan jawaban yang tersedia untuk tipe
pertanyaan dengan skala /Tidak Pernah - Kadangt – Sering - Selalu.
Tanggal Pengisian :
A. Identitas Responden
1. No Responden :
2. Nama :
3. Umur :

4. Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ P.Tinggi

5. Status Responden :

B. Riwayat Pola Makan

No Pertanyaan TP K S SL
1 Apakah sebelum sakit anda mengkonsumsi
makanan pedas, asam, kopi,atau alkohol?
2 Apakah sakit timbul setelah anda makan
makanan pedas?
3
Apakah sakit timbul setelah anda makan
makanan yang asam?
4 Apakah sakit timbul setelah anda minum kopi?
5 Bila ya, berapa cangkir kopi yang anda minum
setiap hari? Ya : 1-2 cangkir, tidak : >3 cangkir
6 Apakah sakit timbul setelah anda minuman
alkohol?
 7 Bila ya, berapa banyak alkohol yang anda
minum setiap hari? Ya : 1-3 kali sehari, , tidak :
>3 kali sehari
Keterangan:
TP : Tidak ada atau tidak pernah
K : Kadang-kadang
S : Sering
SL : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir selalu
C. Stres Psikis
No Pertanyaan TP K S SL
1 Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele?
2 Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi
3 Kesulitan untuk relaksasi/bersantai
4 Mudah merasa kesal
5 Merasa banyak menghabiskan energi karena
cemas
6 Tidak sabaran
7 Mudah tersinggung
8 Sulit untuk beristirahat
9 Mudah marah
10 Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang
mengganggu
11 Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap
hal yang sedang dilakukan
12 Berada pada keadaan tegang
13 Tidak dapat memaklumi hal apapun yang
menghalangi anda untuk menyelesaikan hal yang
sedang Anda lakukan
14 Mudah gelisah
Keterangan:
TP : Tidak ada atau tidak pernah
K : Kadang-kadang
S : Sering
SL : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir selalu
D. Kejadian gastritis
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah saudara pernah mengalami kejadian gastritis?
Keterangan :
Ya : Pernah
Tidak : Tidak ada atau tidak pernah