Lampiran 1
NAMA PEJABAT DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS TERBUKA
Lampiran 2
Kode
Nama UPBJJ Alamat
UPBJJ
11 Banda Aceh JL. Pendidikan/Bahagia, Punge Blang Cut,
Kecamatan Jaya Baru,
Kota Banda Aceh 23234
Telp. 0651 - 44749, 44750
Faks. 0651- 44757
E-mail: ut-bandaaceh@ut.ac.id
12 Medan Jl. Bromo No. 29 Medan, Kelurahan Binjai
Kecamatan Medan Denai 20228
Telp. 0617-323795, 7326261
Fax 0617-326260
E-mail: ut-medan@ut.ac.id
13 Batam Jl. Dr. Sutomo No. 3 Sekupang, Batam 29422
Telp. 0778 - 326189, 323478, 323469, 323470
Faks. 0778 - 323479
E-mail: ut-batam@ut.ac.id
14 Padang Jl. Raya By Pass Km.13
Sungai Sapih, Padang 25159
Telp. 0751-496630
Faks. 0751-496633
E-mail: ut-padang@ut.ac.id
15 Pangkal Pinang Jl. Pulau Bangka, Komplek Perkantoran
dan Pemukiman Terpadu,
Pemerintah Prov. Kep Bangka Belitung
Air Hitam, Pangkal Pinang
Telp. 0717- 424986, 437949
Faks. 0717- 436140, 431315
E-mail: ut-pangkalpinang@ut.ac.id
16 Pekanbaru Jl. Arifin Ahmad No. 111,
Pekanbaru 28294
Faks. 0761–589261
Telp. 0761-589259
E-mail: ut-pekanbaru@ut.ac.id
17 Jambi Jl. Tarmizi Kadir No.60, Pakuan Baru,
Jambi 36132
Telp. 0741- 25753
Faks. 0741- 7555572
E-mail: jambi@ut.ac.id
344 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
Kode
Nama UPBJJ Alamat
UPBJJ
18 Palembang Jl. Sultan Muhammad Mansyur,
Kec. Ilir Barat I, Bukit Lama,
Palembang 30139
Telp. 0711- 443993, 443994
Faks. 0711- 443992
E-mail: ut-palembang@ut.ac.id
19 Bengkulu Jl. Sadang Raya, Kelurahan Lingkar Barat,
Kota Bengkulu 38225
Telp. 0736 - 26294
Faks. 0736 - 346177
E-mail: bengkulu@ut.ac.id
20 Bandar Lampung Jl. Soekarno-Hatta No. 108B Rajabasa,
Bandar Lampung 35114
Telp. 0721 - 704772
Faks. 0721 - 709026
E-mail: ut-bandarlampung@ut.ac.id
21 Jakarta Komplek Universitas Negeri Jakarta (UNJ),
Jl. Pemuda, Rawamangun,
Jakarta Timur 13220
Telp. 021- 4701577, 4751172, 4893638
Faks. 021- 4701577, 4751172
E-mail: ut-jakarta@ut.ac.id
22 Serang Jl. Raya Jakarta Km. 7 Pakupatan,
Serang, Banten 42122
Telp. 0254 - 282728, 282721
Faks. 0254 - 282719
E-mail: ut-serang@ut.ac.id
23 Bogor Jl. Julang No.7, Tanah Sareal, Bogor 16161
Telp. 0251- 8382027
Faks. 0251- 8311927
E-mail: ut-bogor@ut.ac.id
24 Bandung Jl. Panyileukan Raya No. 1 A,
Soekarno-Hatta, Bandung 40614
Telp. 022 - 7801791, 7801792, 87820554
Faks. 022 - 87820556
E-mail: bandung@ut.ac.id
41 Purwokerto Jl. Kampus, No.54, Rendeng
Purwokerto Utara 53122
Telp. 0281) 624317
Fax. (0281) 624318
E-mail: ut-purwokerto@ut.ac.id
42 Semarang Jl. Raya Semarang-Kendal Km. 14,5,
Mangkang Wetan, Semarang
Telp. 024 - 8666044
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2 345
Kode
Nama UPBJJ Alamat
UPBJJ
Faks. 024 - 8666045
E-mail: ut-semarang@ut.ac.id
44 Surakarta Jl. Raya Solo – Tawangmangu Km. 9,5
Sapen Mojolaban, Sukoharjo – 57554
Telp. (0271) 822629, 822632
Fax. (0271) 822632
E-mail: ut-surakarta@ut.ac.id
45 Yogyakarta Jl. Bantul No.50A Yogyakarta – 55142
Telp. (0274) 411463, 411464
Fax. (0274) 411464
E-mail: ut-yogyakarta@ut.ac.id
47 Pontianak Jl. Karya Bakti II,
Pontianak 78121
Telp. 0561 - 760791, 736107, 730291
Faks. 0561 - 736107
E-mail: ut-pontianak@ut.ac.id
48 Palangkaraya Jl. G. Obos Km. 3,5 No. 177, Palangkaraya,
Kalimantan Tengah 73112
Telp. 0536 - 3221084, 3306440
Faks. 0536 - 3221086
E-mail: ut-palangkaraya@ut.ac.id
49 Banjarmasin Jl. Sultan Adam, No.128 RT.26
Banjarmasin -70122
Telp.(0511) 4315675
Fax. (0511) 4315671
E-mail: ut-banjarmasin@ut.ac.id
50 Samarinda Jl. H.A.M.M. Rifaddin,
Samarinda Seberang 75131
Telp. 0541 - 7269108
Faks. 0541 - 7269109
E-mail: samarinda@ut.ac.id
71 Surabaya Kampus C Universitas Airlangga,
Jl. Mulyorejo, Surabaya 60115
Telp. 031 - 5961861, 5961862
Faks. 031 - 5961860
E-mail: ut-surabaya@ut.ac.id
74 Malang Jl. Mayjen Sungkono No. 9, Malang 65145
Telp. (0341) 751600, 751608
Fax. (0341) 751717
E-mail: malang@ut.ac.id
76 Jember Jl. Kaliurang No. 2-A, Jember – 68121
Telp. (0331) 326444,
Fax. (0331) 336444
E-mail: jember@ut.ac.id
346 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
Kode
Nama UPBJJ Alamat
UPBJJ
77 Denpasar Jl. Gurita No. 11 Sesetan,
Denpasar – 80223
Telp. (0361) 720720
Fax. (0361) 710606
E-mail: ut-denpasar@ut.ac.id
78 Mataram Jl. Neuningan, Sandubaya, Lombok, NTB 83236
Telp. (0370) 671007
Fax. (0370) 671006
E-mail: ut-mataram@ut.ac.id
79 Kupang Jl. Pulau Indah No.06, Orsapa Barat, Kupang 85228
Telp. (0380) 8553825
Fax. (0380) 8553813
E-mail: ut-kupang@ut.ac.id
80 Makassar Jl. Monginsidi Baru No. 7,
Makassar 90142
Telp. (0411) 441444
Fax. (0411) 4664883
E-mail: ut-makassar@ut.ac.id
81 Majene Jl. Sultan Hasanuddin No.2
Majene, Sulawesi Barat
Telp. (0422) 22224, 22229
Fax . (0422) 22227
E-mail: ut-majene@ut.ac.id
82 Palu Jl. Jalur Dua Untad, Kel. Tondo,
Palu 94118
Telp. (0451) - 452228
Faks. (0451) - 452826
E-mail: ut-palu@ut.ac.id
83 Kendari Jl. A.H. Nasution, Kelurahan Kambu
Bundaran Anduonohu, Kendari 93232
Telp. (0401) 3136035
Faks. (0401) 3136033
E-mail: ut-kendari@ut.ac.id
84 Manado Jl. Sam Ratulangi Raya Manado-Tomohon,
Kec. Winangun (depan gereja GPDI Winangun)
Manado - SULUT 95261
Telp. (0431) - 822292
Faks. (0431) - 822229
E-mail: ut-manado@ut.ac.id
85 Gorontalo Jl. Raden Saleh 27, Kel. Dulalowo Timur, Kec. Kota
Tengah, Kota Gorontalo 96115
Telp. (0435) - 831965 Pesawat 102
Faks. (0435) - 831964
E-mail: ut-gtalo@ut.ac.id, ut-gorontalo@ut.ac.id
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2 347
Kode
Nama UPBJJ Alamat
UPBJJ
86 Ambon Jl. Woltermonginsidi Lateri,
Ambon 97231
Telp. (0911) - 361303
Faks. (0911) - 361304
E-mail: ut-ambon@ut.ac.id
87 Jayapura Jl. SPG Teruna Bhakti Waena,
Kotak pos 204 Abepura
Jayapura Papua 99358
Telp. (0967)-571447
Faks. (0967)-571090
E-mail: ut-jayapura@ut.ac.id
89 Ternate Jl. Raya Mangga Dua, Kota Ternate,
Prov. Maluku Utara, 97710
Telp.(0921) 3128352
Fax. (0921) 3128442
e-mail: ut-ternate@ut.ac.id
348 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
Lampiran 3
Lampiran 4
Lampiran 5
Lampiran 6
DAFTAR KODE DAN NAMA PROGRAM STUDI
Kode
No. Nama Program Studi
Program Studi
1 30 Perpajakan-D3
2 38 Kearsipan D-IV
3 43 Ilmu Perpustakaan-D2
4 50 Ilmu Administrasi Negara-S1
5 51 Ilmu Administrasi Niaga-S1
6 53 Ekonomi Pembangunan-S1
7 54 Manajemen-S1
8 55 Matematika-S1
9 56 Statistika-S1
10 57 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia-S1
11 58 Pendidikan Bahasa Inggris-S1
12 59 Pendidikan Biologi-S1
13 60 Pendidikan Fisika-S1
14 61 Pendidikan Kimia-S1
15 62 Pendidikan Matematika-S1
16 70 Sosiologi Sl
17 71 Ilmu Pemerintahan-S1
18 72 Ilmu Komunikasi-S1
19 73 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan -S1
20 74 Agribisnis Bidang Minat Penyuluhan dan Komunikasi Pertanian
Bidang Keahlian Pertanian-S1
21 75 Agribisnis Bidang Minat Penyuluhan dan Komunikasi Pertanian
Bidang Keahlian Peternakan-S1
22 76 Pendidikan Ekonomi - S1
23 77 Agribisnis Bidang Minat Penyuluhan dan Komunikasi Pertanian
Bidang Keahlian Perikanan-S1
24 78 Biologi-S1
25 83 Akuntansi - S1
26 84 Ilmu dan Tekhnologi Pangan - S1
27 86 Ilmu Administrasi Negara Bidang Minat Administrasi dan
Manajemen Kepegawaian
28 87 Sastra Inggris Bidang Minat Penerjemahan
29 279 Perencanaan Wilayah dan Kota
30 310 Ilmu Perpustakaan S1
31 455 Manajemen Bidang Minat Manajemen Keuangan dan Perbankan
Syariah
32 456 Ekonomi Pembangunan Bidang Minat Ekonomi dan Perbankan
Syariah
33 457 Akuntansi Bidang Minat Akuntansi Sektor Publik
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2 383
Lampiran 7
DAFTAR TEMPAT UJIAN PROGRAM NON PENDAS
NO KODE & NAMA UPBJJ KODE & NAMA TEMPAT UJIAN STATUS
110 BANDA ACEH RESMI
112 LHOKSEUMAWE RESMI
113 TAKENGON RESMI
114 IDIE RESMI
115 SINABANG RESMI
1. 11 BANDA ACEH 116 KUALA SIMPANG RESMI
117 TAPAKTUAN ACEH RESMI
SELATAN
119 BLANG PIDIE RESMI
11A ACEH SINGKIL RESMI
11C BIREUEN RESMI
120 MEDAN RESMI
121 PEMATANG SIANTAR RESMI
2. 12 MEDAN 124 DAIRI RESMI
125 GUNUNG SITOLI RESMI
127 NIAS SELATAN RESMI
130 BATAM RESMI
131 TANJUNG PINANG RESMI
134 KARIMUN RESMI
135 SINGAPURA* PERLUASAN
136 JOHOR MALAYSIA* PERLUASAN
3. 13 BATAM
137 TANJUNG BATU RESMI
139 ANAMBAS RESMI
13A DAIK RESMI
964 PENANG* PERLUASAN
985 KUALALUMPUR* PERLUASAN
140 PADANG RESMI
4. 14 PADANG 141 BUKITTINGGI RESMI
142 SIJUNJUNG RESMI
150 PANGKAL PINANG RESMI
151 TANJUNG PANDAN RESMI
152 MUNTOK RESMI
5. 15 PANGKALPINANG 153 MANGGAR RESMI
154 TOBOALI RESMI
155 BANGKA TENGAH RESMI
(KOTA KOBA)
160 PEKANBARU RESMI
162 DUMAI RESMI
163 INDRAPURA RESMI
6. 16 PEKANBARU 164 BENGKALIS RESMI
165 RENGAT RESMI
166 TEMBILAHAN RESMI
167 BAGANSIAPI-API RESMI
384 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
NO KODE & NAMA UPBJJ KODE & NAMA TEMPAT UJIAN STATUS
169 ROKAN HULU RESMI
16A KEPULAUAN MERANTI RESMI
170 JAMBI RESMI
171 MUARA BUNGO RESMI
173 KUALA TUNGKAL RESMI
7. 17 JAMBI
(TANJUNG JABUNG
BARAT)
175 SAROLANGUN RESMI
180 PALEMBANG RESMI
182 BATU RAJA RESMI
184 MUARA ENIM RESMI
8. 18 PALEMBANG
185 LAHAT RESMI
186 LUBUK LINGGAU RESMI
187 MUSI BANYUASIN RESMI
190 BENGKULU RESMI
191 MANNA RESMI
9. 19 BENGKULU 192 CURUP RESMI
193 ARGAMAKMUR RESMI
194 MUKO-MUKO RESMI
200 BANDAR LAMPUNG RESMI
201 METRO RESMI
202 KOTA BUMI RESMI
10. 20 BANDAR LAMPUNG 204 LIWA RESMI
205 LAMPUNG TIMUR RESMI
207 PRINGSEWU RESMI
208 TANGGAMUS RESMI
210 JAKARTA PUSAT RESMI
211 PONDOK CABE RESMI
21B BKN JAKARTA RESMI
21R KARAWANG RESMI
950 HOUSTON, USA PERLUASAN
965 SANA'A, YAMAN* PERLUASAN
966 TAIWAN* PERLUASAN
967 ATHENA, YUNANI* PERLUASAN
968 ADDIS ABABA, PERLUASAN
ETHIOPIA*
11. 21 JAKARTA
969 ANSAN, KOREA PERLUASAN
SELATAN*
970 HARARE, ZIMBABWE* PERLUASAN
971 DAEGU, KOREA PERLUASAN
SELATAN*
977 JEDD AH,SAUDI ARABIA* PERLUASAN
980 MELBOURNE, PERLUASAN
AUSTRALIA*
984 RIYADH,SAUDI ARABIA* PERLUASAN
98C MEKAH* PERLUASAN
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2 385
NO KODE & NAMA UPBJJ KODE & NAMA TEMPAT UJIAN STATUS
98D MADINAH, SAUDI PERLUASAN
ARABIA*
98E DUBAI* PERLUASAN
991 BERLIN, JERMAN* PERLUASAN
994 MOSKOW, RUSIA* PERLUASAN
996 SYDNEY, AUSTRALIA* PERLUASAN
99A HONGKONG (SIPAS)* PERLUASAN
99B HONGKONG (Non-SIPAS)* PERLUASAN
96A UKRAINA* PERLUASAN
96B TAINAN* PERLUASAN
220 SERANG RESMI
12. 22 SERANG 222 TANGERANG RESMI
224 PANDEGLANG RESMI
230 BOGOR RESMI
13. 23 BOGOR
231 CIANJUR RESMI
240 BANDUNG RESMI
242 CIREBON RESMI
243 TASIKMALAYA RESMI
14. 24 BANDUNG 244 PURWAKARTA RESMI
247 INDRAMAYU RESMI
248 KUNINGAN RESMI
249 PADALARANG RESMI
410 PURWOKERTO RESMI
411 TEGAL RESMI
412 KEBUMEN RESMI
413 PEKALONGAN
(KEDUNGWUNI) RESMI
15. 41 PURWOKERTO
414 PEMALANG RESMI
415 BANJARNEGARA RESMI
416 PURBALINGGA RESMI
417 BUMIAYU RESMI
418 BREBES RESMI
420 SEMARANG RESMI
421 PEKALONGAN RESMI
422 PATI RESMI
423 MAGELANG RESMI
424 SALATIGA RESMI
16. 42 SEMARANG 425 TEGAL RESMI
426 DEMAK RESMI
427 JEPARA RESMI
429 BAWEN RESMI
42A GROBOGAN RESMI
42B KUDUS RESMI
440 SURAKARTA RESMI
17. 44 SURAKARTA 444 KLATEN RESMI
445 SUKOHARJO RESMI
386 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
NO KODE & NAMA UPBJJ KODE & NAMA TEMPAT UJIAN STATUS
446 BOYOLALI RESMI
450 YOGYAKARTA RESMI
451 MUNTILAN RESMI
18. 45 YOGYAKARTA
452 GUNUNG KIDUL RESMI
454 WONOSOBO RESMI
470 PONTIANAK RESMI
471 SINGKAWANG RESMI
472 PUTUSSIBAU RESMI
473 KETAPANG RESMI
474 SANGGAU RESMI
19. 47 PONTIANAK 475 SAMBAS RESMI
476 MEMPAWAH RESMI
477 SINTANG RESMI
47D SEKADAU RESMI
47E KAYONG UTARA RESMI
47G RANAI (NATUNA) RESMI
480 PALANGKARAYA RESMI
481 SAMPIT RESMI
484 PANGKALAN BUN RESMI
485 BUNTOK RESMI
20. 48 PALANGKARAYA
487 PURUK CAHU RESMI
488 NANGABULIK RESMI
48A SUKAMARA RESMI
48C SERUYAN RESMI
490 BANJARMASIN RESMI
491 BARABAI RESMI
21. 49 BANJARMASIN 493 TAPIN RESMI
494 TANAH BUMBU RESMI
49A HULU SUNGAI UTARA RESMI
500 SAMARINDA RESMI
501 BALIKPAPAN RESMI
502 BONTANG RESMI
503 TARAKAN RESMI
504 SANGATTA RESMI
505 TANJUNG SELOR RESMI
506 TANJUNG REDEB RESMI
22. 50 SAMARINDA 507 NUNUKAN RESMI
508 TANAH GROGOT RESMI
50A TENGGARONG RESMI
50C MALINAU RESMI
50D MUARA MUNTAI RESMI
50E MELAK RESMI
50F TALISAYAN RESMI
50P SEBATIK RESMI
710 SURABAYA RESMI
23. 71 SURABAYA
711 MADIUN RESMI
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2 387
NO KODE & NAMA UPBJJ KODE & NAMA TEMPAT UJIAN STATUS
712 PAMEKASAN RESMI
714 BOJONEGORO RESMI
715 PONOROGO RESMI
740 MALANG RESMI
741 KEDIRI RESMI
742 PASURUAN RESMI
24. 74 MALANG 743 PACITAN RESMI
744 TULUNG AGUNG RESMI
745 BLITAR RESMI
746 TRENGGALEK RESMI
760 JEMBER RESMI
25. 76 JEMBER
761 BANYUWANGI RESMI
770 DENPASAR RESMI
771 SINGARAJA RESMI
26. 77 DENPASAR
772 NEGARA RESMI
773 TABANAN RESMI
780 MATARAM RESMI
27. 78 MATARAM 781 SUMBAWA BESAR RESMI
782 BIMA RESMI
790 KUPANG RESMI
791 ENDE RESMI
793 WAINGAPU RESMI
794 LARANTUKA RESMI
795 SIKKA RESMI
797 MANGGARAI RESMI
796 BAJAWA (NGADA) RESMI
28. 79 KUPANG
798 LEMBATA RESMI
799 WAIKABUDAK RESMI
79A ALOR RESMI
79B KEFAMENANU RESMI
79C LABUHAN BAJO RESMI
79E SOE RESMI
79G WAIBAKUL RESMI
79H ROTE NDAO RESMI
79J SABU RAIJUA RESMI
800 MAKASSAR RESMI
801 SINJAI RESMI
802 PARE PARE RESMI
803 PALOPO RESMI
806 SELAYAR RESMI
29. 80 MAKASSAR
809 TANA TORAJA RESMI
80B LUWU TIMUR RESMI
80D BULUKUMBA RESMI
80E SIDRAP RESMI
80G BONE RESMI
30. 81 MAJENE 810 MAJENE RESMI
388 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
NO KODE & NAMA UPBJJ KODE & NAMA TEMPAT UJIAN STATUS
812 KOTA PASANGKAYU RESMI
(MATRA)
820 PALU RESMI
821 POSO RESMI
823 LUWUK RESMI
824 TINOMBO RESMI
31. 82 PALU
827 LEMBO RESMI
829 AMPANA RESMI
82A BANGGAI KEPULAUAN RESMI
82B BUOL RESMI
830 KENDARI RESMI
832 KOLAKA RESMI
833 BAU-BAU RESMI
32. 83 KENDARI 834 RAHA RESMI
835 WAKATOBI RESMI
836 KABAENA RESMI
837 KULISUSU RESMI
840 MANADO RESMI
841 TAHUNA RESMI
33. 84 MANADO 845 KOTAMOBAGU RESMI
846 ULU SIAU RESMI
847 LIRUNG TALAUD RESMI
34. 85 GORONTALO 850 GORONTALO RESMI
860 AMBON RESMI
861 PIRU RESMI
862 TUAL RESMI
865 P.P. ARU (DOBO) RESMI
35. 86 AMBON 866 NAMLEA RESMI
868 MASOI RESMI
869 SAUMLAKI RESMI
86A TANIWEL RESMI
86 B KISAR RESMI
870 JAYAPURA RESMI
871 SORONG RESMI
873 MERAUKE RESMI
874 TEMBAGAPURA RESMI
877 BIAK RESMI
36. 87 JAYAPURA
879 NABIRE RESMI
87A TELUK BINTUNI RESMI
87B MAPPI RESMI
87D KAIMANA RESMI
87F KUALA KENCANA RESMI
890 TERNATE RESMI
37. 89 TERNATE 892 TOBELO RESMI
894 SANANA RESMI
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2 389
Lampiran 8
Lampiran 9
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2 391
392 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas
Lampiran 10
Lampiran 11
FORMULIR PERMINTAAN
TRANSKRIP SEMENTARA
(Perorangan)
Kepada
Yth. : Unit PELMA – BAAPM
Universitas Terbuka
Jl. Cabe Raya, Pamulang,
Tangerang Selatan 15418
Nama : .................................................................
NIM : .................................................................
Program Studi : .................................................................
Registrasi Terakhir : .................................................................
Alamat Pengirim (Lengkap) : .................................................................
Bersama ini kami lampirkan
- Fotocopy Kartu Mahasiswa
- Fotocopy LIP-R
................. , ...............................
Hormat kami,
.................................................
394 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas
Lampiran 12
FORMULIR PENGADUAN
KASUS NILAI UJIAN
Kepada
Yth. : Kepala UPBJJ-UT ……………………….
……………………………………………
……………………………………………
Dengan ini kami mohon untuk memproses nilai ujian mata kuliah yang belum
keluar/belum kami terima sebagaimana tersebut di bawah ini:
….............. , …............................
Hormat kami,
(…...............................................
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas 395
Lampiran 13
FORMULIR
PENGGUGURAN MATA KULIAH
Kepada
Yth. : Dekan Fakultas ……………………..
Universitas Terbuka
Jl. Cabe Raya, Pamulang
Tangerang Selatan 15418
Kode
No. Nama Mata Kuliah Nilai
Mata Kuliah
Dengan demikian mata kuliah tersebut di atas tidak akan keluar nilainya pada
transkrip nilai saya. Untuk keperluan tersebut saya lampirkan 1 lembar fotocopy
LKAM.
Hormat saya,
.................................…................
396 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas
Lampiran 14
FORMULIR
PENUNDAAN PENETAPAN KELULUSAN
berhak untuk dinyatakan lulus pada masa registrasi ………… namun karena saya ingin
memperbaiki nilai, mohon penetapan kelulusan saya ditunda selama: a) satu semester
atau b) satu tahun (lingkari yang dipilih).
Demikian yang dapat saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.
................. , .............................…….
Hormat saya,
.................................…...................
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas 397
Lampiran 15
Pasfoto Pasfoto
3 × 4 cm 3 × 4 cm
Catatan:
1. Kirimkan pasfoto hitam putih (dof) ukuran 3 × 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar ke
UPBJJ-UT posisi muka menghadap ke depan dan memakai pakaian resmi (tidak boleh
memakai kaos/T shirt).
2. Tuliskan Nama dan NIM di belakang pasfoto, serta tempelkan pada kolom pasfoto di
atas (hanya sebagian saja agar mudah dilepas).
3. Lulusan yang tidak mengirimkan pasfoto ke UPBJJ-UT tidak akan diproses ijazahnya.
4. UT tidak bertanggung jawab atas kerusakan atau hilangnya ijazah apabila lulusan tidak
melengkapi pasfoto sampai batas waktu 5 (lima) bulan setelah pelaksanaan wisuda di
UT Pusat.
………………………20..
Pengirim,
(……………………………)
398 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
Lampiran 16
Lampiran 17
Lampiran 18
PERMOHONAN ALIH KREDIT PINDAH
PROGRAM STUDI/UT KE UT
414 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
Lampiran 19
PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI PERGURUAN TINGGI LAIN
Lampiran 20
DAFTAR MATA KULIAH YANG DIAJUKAN UNTUK
DIALIHKREDITKAN OLEH MAHASISWA DARI UT KE UT
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
Nama : .............................. NIM :
Alamat : .............................. Program Studi Lama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Program Studi Baru : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mata Kuliah dari Program Studi Lama Mata Kuliah pada Program Studi Baru Hasil Tim Penilai
sks
Masa
No. Kode Nama Mata Kuliah sks Nilai No. Kode Nama mata kuliah I II III
Ujian
( )
Nama jelas
415
416
Lampiran 21
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
DAFTAR MATA KULIAH YANG DIAJUKAN UNTUK DIALIHKREDITKAN DARI PERGURUAN TINGGI LAIN
Catatan: Lembar ini dapat dicopy dan dibesarkan bila diperlukan. …………………………,……………….,…..
Yang mengajukan
( )
Nama jelas
Lampiran 22
DESKRIPSI MATA KULIAH YANG PERNAH DITEMPUH
Nama : ..................................
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
Perguruan Tinggi Asal : .................................. Program Studi : ................................
Nama Mata Kuliah yang Pernah Deskripsi Mata Kuliah (Uraian Jml.
No. Kode Nilai Tgl/Th.Lulus
Ditempuh Singkat Tentang Isi Mata Kuliah) sks
417
418 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
Lampiran 23
PERMOHONAN PEMBUATAN SURAT KETERANGAN
RALAT IJAZAH/AKTA DAN TRANSKRIP
(Ditulis dengan Huruf Kapital)
Nama : ...................................................................
NIM : ...................................................................
UPBJJ-UT : ...................................................................
Program Studi : ...................................................................
No. Ijazah /Akta (untuk FKIP) : ...................................................................
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
LAIN-LAIN
Alamat saya:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Kode Pos : ....................................
Telepon : ....................................
Lampiran 24
Lampiran 25
Lampiran 26
Lampiran 27
Lampiran 28
PROSEDUR PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN
MELALUI ATM BANK BRI
424 Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2
Lampiran 29
PROSEDUR PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN
MELALUI ATM BANK BTN
Katalog Universitas Terbuka 2013 FEKON, FISIP, FMIPA, dan FKIP Non Pendas Edisi 2 425
Lampiran 30
Lampiran 31
Hymne UT