BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
I. Identitas Responden
Nama Klien (inisial) : Tn. H
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 000477
Informan : Status, Klien, Keluarga
Alamat : Jl. Ahmad Yani No.34
Pendidikan Terakhir : SMA
Tanggal Masuk RS : 22-4-2018
Tanggal pengkajian/Jam : 22-4-2018/10.00 Wita
Diagnosa Medis : Skizofrenia

II. Alasan Masuk

Klien masuk ke RSJ Madani Palu tanggal 22-4-2018 untuk ketiga kalinya karena
keluyuran dan berbicara kacau, yang pertama 2016 karena berteriak-teriak. Klien
berkali-kali mengatakan dia adalah Presiden Soeharto yang sedang diculik dan
mengatakan hal yang itu secara berulang-ulang, klien ingin kuliah tapi dia tidak lulus
SMA, klien malas untuk gosok gigi dan mandi. Klien tampak memiliki penampilan
yang acak-acakan, bila menjawab pertanyaan sering meloncat ide pembicaraan,
berbelit-belit, secara cepat dan keras. Klien mengatakan setiap kemauannya tidak
terpenuhi, klien suka marah-marah, melempar perabotan pada orang lain sampai
memukul keluarganya ( menendang adiknya). Klien mengatakan ia merasa tidak
dihargai oleh lingkungannya karena tidak ada yang mau mendengar apa yang ia
ceritakan dan mengatakan ia merasa tidak berharga.

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan Jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumya
Berhasil
 Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah (TD) : 130/80
b. Denyut Nadi (N) : 88x/menit
 c. Pernapasan (RR) : 24 x/menit
d. Suhu (S) : 36,5 ˚C
2. Pengukuran
a. Tinggi Badan (TB) : 150 cm
b. Berat Badan (BB) : 49 kg
3. Keluhan Fisik : Tidak ada
V. Psikososial
1. Genogram
2. Konsep Diri
a. Citra diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi yang
paling tidak sukai adalah tangan kananya, karena lebih kuat
b. Identitas diri : Klien mengatakan anak yang ke 3 dari 5 bersaudara.
Sebelumnya bekerja di penjahit sinar sebagai tukang membuat pola atau
memakaikan kancing tetapi yang paling cepat klien mengobras. Ia puas
sebagai laki-laki
c. Peran : Klien mengatakan didalam keluarganya ia berperan sebagai anak
yang sangat menyayangi ibunya, dimasyarakat ia berperan sebagai
masyarakat biasa yang mengikuti aturan yang dimasyarakat. Sebelum dirawat
ia bekerja dipenjahit sinar yang saa hasilnya digunakan untuk diri sendiri
d. Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan dapat bekerja kembali seperti
semula, setelah keluar ia berkeingian berziarah ke makan ibunya dan
meminta maaf pada adik perempuannya yang pernah ditendangnya.
e. Harga diri : Klien mengatakan ia merasa tak berharga, selalu menyusahkan
orang lain dan tidak mandiri dalam hal pekerjaan, klien mengatakan ia
merasa tidak dihargai oleh lingkungannya karena tidak ada yang mau
mendengar apa yang ia ceritakan. Klien tampak menunduk sambil mengurut
dadanya ketika menceritakan tentang harga dirinya.
MK: Gangguan konsep diri : harga diri rendah
f. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
g. Spiritual
h. Nilai dan keyakinan
i. Kegiatan ibadah

VI. Status Mental

1. Penampilan : Klien tampak memiliki penampilan yang acak-acakan
2. Pembicaraan
3. Aktifitas Motorik
 4. Alam Perasaan
5. Afek
6. Interaksi selama wawancara
7. Persepsi
8. Proses Pikir
9. Isi Pikir
10. Tingkat kesadaran
11. Memori
12. Tingkat konsentrasi dan erhitung
13. Kemampuan penilaian
14. Daya tilik diri
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
2. Eliminasi
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Istirahat tidur
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
8. Kegiatan dalam rumah
9. Kegiatan di luar rumah

VIII. Mekanisme koping

a. Adaptif
b. Maladaptif
IX. Masalah Psikososial dan lingkungan
X. Kurang pengetahuan tentang
XI. Aspek Medik
a. Diagnosa Medik
b. Terapi Medik
 XII. Analisa Data
Data Masalah
Subjektif : Waham kebesaran
- Klien mengatakan dia Presiden
Soeharto yang sedang diculik dan
mengatakan hal yang itu secara
berulang-ulang
Objektif :
- Klien tampak membanggakan diri
sambil membusungkan dada
ketika bercerita bahwa dia
seorang presiden
- Bila menjawab pertanyaan sering
meloncat ide pembicaraan,
berbelit-belit, secara cepat dan
keras.
Harga diri rendah
Subjektif :
- Klien ingin kuliah lagi tapi tidak
lulus SMA
- Klien mengatakan ia merasa tidak
dihargai oleh lingkungannya
karena tidak ada yang mau
mendengar apa yang ia ceritakan
- Klien mengatakan ia merasa tidak
berharga.
Objektif :
- klien malas untuk gosok gigi dan
mandi.
- Klien tampak memiliki
penampilan yang acak-acakan
Subjektif : Resiko mencederai orang
- Klien mengatakan setiap lain/lingkungan
kemauannya tidak terpenuhi, klien
suka marah-marah
- Klien melempar perabotan pada
orang lain sampai memukul
keluarganya (menendang
adiknya).
Objektif :
- Ekspresi klien sangat menakutkan
saat sedang berbicara

B. Diagnosa Keperawatan
 C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
Tujuan Umum :
- Klien dapat
berkomunikasi
dengan baik dan
terarah.
TUK 1 : Klien dapat Kriteria Evaluasi : 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling percaya menjadi dasar
membina hubungan 1. Ekspresi wajah menggunakan prinsip komunikasi teraupetik. interaksi selanjutnya dalam membina klien
saling percaya. bersahabat. - Sapa klien dengan ramah baik verbal dalam berinteraksi dengan baik dan benar,
2. Ada kontak mata. maupun non verbal sehingga klien mau mengutarakan isi
3. Mau berjabat tangan. - Perkenalkan diri dengan sopan perasaannya.
4. Mau menjawab salam. - Tanyakan nama lengkap dan nama yang
5. Klien mau duduk disukai klien.
berdampingan - Jelaskan tujuan pertemuan
6. Klien mau - Jujur dan menepati janji
mengutarakan isi - Tunjukkan rasa empati dan menerima
perasaannya. klien dengan apa adanya.
1.2 Jangan membantah dan mendukung waham
klien.
- Katakan perawat menerima keyakinan
klien. Meningkatkan orientasi klien pada realita dan
- Katakan perawat tidak mendukung meningkatkan rasa percaya klien pada
keyakinan klien. perawat.

1.3 Yakinkan klien dalam keadaan aman dan

terlindung - “Anda berada ditempat aman dan
terlindung”.
- Gunakan keterbukaan dan Suasana lingkungan persahabatan yang
kejujuran, jangan tinggalkan klien mendukung dalam komunikasi teraupetik.
dalam keadaan sendiri.
1.4 Observasi apakah wahamnya mengganggu
aktivitas sehari-hari dan perawatan diri klien.

Mengetahui penyebab waham kebesaran dan

intervensi selanjutnya yang akan dilakukan
oleh klien
TUK 2 : Klien dapat Kriteria Evaluasi : 2.1 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan Reinforcement positif dapat meningkatkan
mengidentifikasikan 1. Klien dapat klien yang realistis kemampuan yang dimiliki oleh klien dan harga
kemampuan yang mempertahankan aktivitas 2.2 Diskusikan dengan klien kemampuan yang diri klien.
dimiliki sehari-hari dimiliki pada waktu lalu dan saat ini.
2. Klien dapat mengontrol
wahamnya 2.3 Tanyakan apa yang bisa dilakukan (kaitkan
dengan aktivitas sehari-hari dan perawatan Klien terdorong untuk memilih aktivitas
diri) kemudian anjurkan untuk melakukan seperti sebelumnya tentang aktivitas yang
saat ini. pernah dimiliki oleh klien.
2.4 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya
 dengarkan sampai kebutuhan waham tidak
ada. Perawat perlu memperhatikan bahwa Dengan mendengarkan klien akan merasa
klien sangat penting. lebih diperhatikan sehingga klien akan
mengungkapkan perasaannya

TUK 3 : Klien dapat Kriteria Evaluasi : 1. 1.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari Observasi dapat mengetahui kebutuhan klien.
mengidentifikasi Kebutuhan klien terpenuhi 2.
kebutuhan yang tidak Klien dapat melakukan 1.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak Dengan mengetahui kebutuhan yang tidak
dimiliki. aktivitas secara terarah. 3. terpenuhi selama dirumah maupun di RS. terpenuhi maka dapat diketahui kebutuhan
Klien tidak 1.3 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi yang akan diperlukan.
menggunakan/membicar akan dengan timbulnya waham
wahamnya. 1.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi
kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan Dengan melakukan aktivitas klien tidak akan
tenaga. lagi menggunakan isi wahamnya.
1.5 Atur situasi agar klien tidak mempunyai
waktu untuk menggunakan wahamnya Dengan situasi tertentu klien akan dapat
mengontrol wahamnya
TUK 4 : Klien dapat Kriteria Evaluasi : 4.1 Berbicara dengan klien dalam konteks Reinforcement adalah penting untuk
berhubungan dengan 1. Klien dapat berbicara realitas (realitas diri, realitas orang lain, meningkatkan kesadaran klien akan realitas.
realitas. dengan realitas. waktu dan tempat).
2. Klien mengikuti Terapi 4.2 Sertakan klien dalam terapi aktivitas
Aktivitas Kelompok kelompok: orientasi realitas.
4.3 Berikan pujian tiap kegiatan positif yang
dilakukan oleh klien. Pujian dapat memotivasi klien untuk
meningkatkan kegiatan positifnya
TUK 5 : Klien dapat Kriteria Evaluasi : 1.1 Diskusikan dengan keluarga tentang : Perhatian keluarga dan pengertian keluarga
dukungan dari keluarga. 1. Keluarga dapat membina - Gejala waham akan dapat membantu klien dalam
hubungan saling percaya - Cara merawat mengendalikan wahamnya
dengan perawat. - Lingkungan keluarga
- Follow up dan obat.
2.
Keluarga dapat
menyebutkan pengertian, 1.2 Anjurkan keluarga melaksanakan dengan
tanda dan tindakan untuk bantuan perawat.
merawat klien dengan
waham.
TUK 6 : Klien dapat Kriteria Evaluasi: 6.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga Obat dapat mengontrol waham yang dialami
menggunakan obat 1. Klien dapat menyebutkan tentang obat, dosis, dan efek samping obat oleh klien dan dapat membantu penyembuhan
dengan benar manfaat, efek samping dan dan akibat penghentian. klien.
dosis obat. 6.2 Diskusikan perasaan klien setelah minum
2. Klien dapat obat.
mendemonstrasikan 6.3 Berikan obat dengan prinsip 6 benar dan
penggunaan obat dengan observasi setelah minum obat.
benar.
3. Klien dapat memahami
akibat berhentinya
mengkonsumsi obat tanpa
konsultasi.
4. Klien dapat menyebutkan
prinsip 6 benar dalam
penggunaan obat.
D. Implementasi keperawatan
SP 1 P : Membina hubungan saling percaya ; mengidentifikasi kebutuhan yang tidak
terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan ; mempraktekkan pemenuhan kebutuhan yang tidak
terpenuhi.
Tahap Orientasi :
“Assalamualaikum, perkenalkan nama saya ( gunakan nama masing-masing), saya perawat
yang dinas pagi ini di Ruang melati. Saya dinas dari jam 07.00–14.00, saya yang akan
membantu merawat bapak hari ini. Nama bapak siapa? senangnya dipanggil apa?” “Bisa kita
berbincang-bincang tentang apa yang bapak H rasakan sekarang?” “Berapa lama bapak H
mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit?” “Dimana enaknya kita
berbincang-bincang pak?”
Tahap Kerja :
“Saya mengerti pak H merasa bahwa pak H adalah seorang Presiden Soeharto, tapi sulit bagi
saya untuk mempercayainya, karena setahu saya semua Presiden Soeharto tidak hidup di
dunia ini, bisa kita lanjutkan pembicaraan yang tadi terputus pak?” “Tampaknya pak H
gelisah sekali, bisa pak H ceritakan kepada saya apa yang pak H rasakan?” “Oooo, jadi pak
H merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain dan tidak punya hak untuk mengatur diri
pak H sendiri?” “Siapa menurut pak H yang sering mengatur-atur diri pak H?” “Jadi isteri
pak R yang terlalu mengatur-atur ya pak, juga adik pak R yang lain?” “Kalau pak H sendiri
inginnya seperti apa?” “Ooo, Bagus pak H sudah punya rencana dan jadwal untuk diri
sendiri.” “Coba kita tuliskan rencana dan jadwal tersebut pak H.” “Wah, bagus sekali, jadi
setiap harinya pak H ingin ada kegiatan di luar rumah sakit karena bosan kalau dirumah
sakit terus ya?”
Tahap Terminasi:
“Bagimana perasaan pak H setelah berbincang-bincang dengan saya?” “Apa saja tadi yang
telah kita bicarakan? Bagus.” “Bagaimana kalau jadwal ini pak H coba lakukan, setuju
pak?” “Bagaimana kalau bincang-bincang kita saat ini kita akan lanjutkan lagi.” “Saya akan
datang kembali dua jam lagi.” “Kita akan berbincang-bincang tentang kemampuan yang
pernah pak H miliki?” “Bapak mau kita berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau di
taman saja pak H?”
SP 2 P : Mengidentifikasi kemampuan positif pasien dan membantu mempraktekannya.
Tahap Orientasi :
“Assalamualaikum pak H, bagaimana perasaannya saat ini? Bagus”
“Apakah pak H sudah memikirkan apa saja hobi atau kegemaran pak H?” “Bagaimana kalau
kita bicarakan hobi tersebut sekarang?” “Dimana enaknya kita berbincang-bincang tentang
hobi pak H tersebut?” “Berapa lama pak H mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
20 menit?”
Tahap Kerja :
“Apa saja hobi pak H? Saya tulis ya pak, terus apa lagi?” “Wah, rupanya pak H pandai main
gitar ya.” “Bisa pak H ceritakan kepada saya kapan pertama kali belajar main gitar, siapa
yang dulu mengajarkannya kepada pak H, dimana?” “Bisa pak H peragakan kepada saya
bagaiman bermain gitar yang baik itu.” “Wah, bagus sekali pak. Bagaimana kalau kita buat
jadwal untuk kemampuan pak H ini. Berapa kali sehari/seminggu pak H mau bermain
Gitar?” “Apa yang pak H harapkan dari kemampuan bermain gitar ini?” “Ada tidak hobi
atau kemampuan pak H yang lain selain bermain gitar?”
Tahap Terminasi :
“Bagaimana perasaan pak H setelah kita berbincang-bincang tentang hobi dan kemampuan
pak H?” “Setelah ini coba pak H lakukan latihan bermain gitar sesuai dengan jadwal yang
telah kita buat ya?” “Bagaimana kalau bincang-bincang kita saat ini kita akan lanjutkan
lagi.” “Bagaimana kalau nanti sebelum makan siang? Nanti kita ketemuan di taman saja,
setuju pak?” “Nanti kita akan membicarakan tentang obat yang harus pak H minum, setuju?”

SP 3 P : Mengajarkan dan melatih cara minum obat yang benar.

Tahap Orientasi :
“Assalamualaikum pak H.” “Bagaimana pak, sudah dicoba latihan main gitarnya? Bagus
sekali.” “Sesuai dengan janji kita tadi, kita akan membicarakan tentang obat yang harus pak
H minum, Bagaimana kalau kita mulai sekarang pak?” “Berapa lama pak H mau kita
membicarakannya? Bagaimana kalau 20 atau 30 menit saja?”
Tahap Kerja :
“Pak H berapa macam obat yang diminum, jam berapa saja obat yang diminum?” “Pak H
perlu minum obat ini agar pikirannya jadi tenang, tidurnya juga tenang.” “Obatnya ada tiga
macam pak, yang warnanya oranye namanya CPZ gunanya agar tenang, yang putih ini
namanya THP gunanya agar rileks, dan yang merah jambu ini namanya HLP gunanya agar
pikiran jadi teratur. Semuanya ini diminum 3 kali sehari, jam 7 pagi, jam 1 siang, dan jam 7
malam.”
“Bila nanti setelah minum obat mulut pak H terasa kering, untuk membantu mengatasinya
pak H bisa banyak minum dan mengisap-isap es batu.” “Sebelum minum obat ini pak H
mengecek dulu label dikotak obat apakah benar nama pak H tertulis disitu, berapa dosis atau
butir yang harus diminum, jam berapa saja harus diminum. Baca juga apakah nama obatnya
sudah benar!”
“Obat-obat ini harus diminum secara teratur dan kemungkinan besar harus diminum dalam
waktu yang lama. Agar tidak kambuh lagi, sebaiknya pak H tidak menghentikan sendiri obat
yang harus diminum sebelum berkonsultasi dengan dokter.”
Tahap Terminasi :
“Bagaiman perasaan pak H setelah kita becakap-cakap tentang obat yang pak H minum?
Apa saja nama obatnya? Jam berapa minum obat?” “Mari kita masukkan pada jadwal
kegiatan! Jangan lupa minum obatnya dan nanti saat makan minta sendiri obatnya pada
perawat!”
“Jadwal yang telah kita buat kemarin dilanjutkan ya pak!” “Pak besok kita ketemu lagi
untuk melihat jadwal kegiatan yang telah dilaksanakan. “Bagaimana kalau seperti biasa, jam
10 dan ditempat sama?” “Sampai besok ya pak.”