BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

1. Biodata Klien : Terjadi pada semua umur biasanya anak laki-laki dan wanita

sebagai carier.

2. Keluhan Utama : Perdarahan lama ( pada sirkumsisi ), Epitaksis

3. Memar, khususnya pada ekstremitas bawah ketika anak mulai berjalan dan

terbentur pada sesuatu.

4. Bengkak yang nyeri, sendi terasa hangat akibat perdarahan jaringan lunak

dan hemoragi pada sendi

5. Perdarahan sistem GI track dan SSP

6. Riwayat Penyakit Sekarang : Apakah klien mengalami salah satu atau

beberapa dari keluhan utama

7. Riwayat Penyakit Dahulu : Apakah dulu klien mengalami perdarahan yang

tidak henti-hentinya serta apakah klien mempunyai penyakit menular atau

menurun seperti Dermatitis, Hipertensi, TBC.

8. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga klien ada yang menderita hemofili

pada laki-laki atau carrier pada wanita.

9. ADL (Activity Daily Life)

o Pola Nutrisi : anoreksia, menghindari anak tidak terlewati dengan

sempurna

o Pola Eliminasi : hematuria, feses hitam

 o Pola personal hygiene : kurangnya kemampuan untuk melakukan

aktivitas perawatan dini.

o Pola aktivitas : kelemahan dan adanya pengawasan ketat dalam

beraktivitas

o Pola istirahat : tidur terganggu karena nyeri

10. Pemeriksaan

a) Pemeriksaan fisik

- Keadaan umum : kelemahan

- BB : menurun

- Wajah : Wajah mengekspresikan nyeri

- Mulut : Mukosa mulut kering, perdarahan mukosa mulut

- Hidung : epitaksis

- Thorak/ dada : Adanya tarikan intercostanalis dan bagaimana suara paru

- Suara jantung pekak

- Adanya kardiomegali

- Abdomen adanya hepatomegali

- Anus dan genetalia

 Eliminasi urin menurun

 Eliminasi alvi feses hitam

 Ekstremitas : Hemartrosis memar khususnya pada ekstremitas bawah

b) Pemeriksaan Penunjang ( labolatorium )

1. Uji Skrinning untuk koagulasi darah

 - Masa pembekuan memanjang (waktu pembekuan normal adalah

5-10 menit)

- Jumlah trombosit ( normal )

- Uji pembangkitan tromboplastin ( dapat menemukan

pembentukan yang tidak efisien dari tromboplastin akibat

kekurangan F VIII )

3) Biopsi hati ( kadang-kadang ) digunakan untuk memperoleh jaringan

untuk pemeriksaan patologi dan kultur

4) Uji fungsi hati (kadang-kadang) digunakan untuk mendeteksi adanya

penyakit hati.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan mekanisme pembekuan

darah yang tidak normal.

2. Risiko injuri berhubungan dengan perdarahan.

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi inadekuat.

4. Resiko kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan gerak

sendi sekunder akibat hemartosis perdarahan pada sendi.

5. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak menderita penyakit

serius.

C. Rencana Keperawatan

1. Diagnosa : Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan

mekanisme pembekuan darah yang tidak normal.

 Tujuan (NOC) :

a) Keseimbangan cairan

b) Hidrasi

c) Status nutrisi : masukan makanan dan minuman

 Kriteria Hasil :

a) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan berat badan,

berat jenis urine normal

b) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.

c) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran

mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

 Intervesi (NIC) :

a) Monitoring tanda-tanda vital

Rasional : Penurunan sirkulasi darah dapat terjadi peningkatan

kehilangan cairan mengakibatkan hipotensi dan takikardi

b) Instruksikan dan pantau anak berkaitan dengan perawatan gigi yaitu

menggunakan sikat gigi berbulu anak

Rasional : Sikat gigi berbulu keras dapat menyebabkan perdarahan

mukosa mulut.

c) Kolaborasi pemberian produk plasma sesuai indikasi

Rasional : Pemberian plasma untuk mempertahankan homeostatis.

2. Diagnosa : Risiko injuri berhubungan dengan perdarahan.

 Tujuan (NOC) : menurunkan resiko injuri

 Kriteria Hasil :

a. Klien terbebas dari cidera

b. Klien mampu menjelaskan cara atau metode untuk mencegah

injuri/cidera

c. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injuri

d. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

 Intervesi (NIC) :

a. Ciptakan lingkungan yang aman seperti menyingkirkan benda-benda

tajam, memberikan bantalan pada sisi keranjang bayi untuk yang tidak

aktif

Rasional : Anak yang aktif memiliki resiko cidera yang tinggi apabila

tidak diawasi

b. Tekankan bahwa olahraga kontak fisik dilarang

Rasional : Kontak fisik dapat menyebabkan perdarahan

c. Berikan tekanan setelah injeksi / fungsi vena

Rasional : Tekanan ini meminimalkan perdarahan

d. Anjurkan orang tua untuk memberikan pengawasan pada saat bermain

di luar rumah.

e. Kolaborasi pemberian analgesik (hindari aspirin), bisa disarankan

menggunakan asetaminofen
 Rasional : Aspirin dapat mengganggu pH darah dan dapat

ketidakcukupan mudah terjadi

3. Diagnosa : Nyeri yang berhubungan dengan perdarahan dan pembengkakan.

 Tujuan (NOC) : Pasien tidak menderita nyeri atau menurunkan intensitas

atau skala nyeri yang dapat diterima anak.

 Kriteria Hasil : Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri yang ditandai

oleh ekspresi wajah relaks, ekspresi rasa nyaman, mampu tertidur, dan

tidak ada kebutuhan obat anlgesik.

 Intervesi :

a) Kaji tingkat nyeri anak :

Rasional : untuk mengendalikan rasa nyeri, dan untuk memantau

status perdarahan anak karena nyeri yang konsisten atau meningkat,

dapat mengindikasikan perdarahan berlanjut.

b) Anjurkan untuk tidak menggunakan obat yang dijual bebas seperti

aspirin.

Rasional : Aspirin dapat mengganggu pH dan dapat membuat

perdarahan mudah terjadi

c) Berikan penjelasan pada keluarga dan atau anak bahwa penyakit ini

belum dapat disembuhkan dan tujuan terapi adalah mencegah

munculnya gejala.

Rasional : Informasi yang adekuat akan dapat meningkatkan

pengetahuan klien.
 4. Diagnosa resiko tinggi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

keterbatasan gerak sendi sekunder akibat hemartosis

 Hasil yang diharapkan : Menurunkan resiko kerusakan mobilitas fisik

 Kriteria Hasil :

a. Tanda vital tetap normal.

b. Peningkatan rentang gerak sendi

c. Tidak ada tanda inflamasi

 Intervesi :

a. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif pada anggota

gerak yang sehat

Rasional : Meningkatkan kepercayaan diri pada klien.

b. Lakukan latihan rentang gerak pasif pada anggota gerak yang sakit.

Rasional : Melatih persendian dan menurunkan resiko perlukaan.

c. Kolaborasi / konsultasi dengan ahli terapi fisik / okupasi, spesialisasi,

rehabilitas

Rasional : Sangat membantu dalam membuat program latihan /

aktivitas individu dan menentukan alat bantu yang sesuai.

5. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan ibu menderita penyakit serius.

 Tujuan : Klien dapat menerima support adekuat

 Kriteria Hasil :

a. Keluarga tidak mengalami penurunan koping keluarga

b. Normalisasi keluarga yang memuaskan

 c. Kesejahteraan emosi pemberi asuhan

 Intervensi :

a. Gali perasaan orang tua dan anggota keluarga tentang kondisi kronis

dan dampaknya pada gaya hidup mereka.

b. Rujuk pada konseling genetik untuk identifikasi kerier hemofilia dan

beberapa kemungkinan yang lain.

D. Implementasi keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk

mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah

rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu

klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang

spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi

masalah kesehatan klien.Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah

sebagai berikut :

1. Tahap 1 : persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi

yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.

2. Tahap 2 : intervensi

Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan

pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan

 emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan :

independen,dependen,dan interdependen.

3. Tahap 3 : dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang

lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

E. Evaluasi Keperawatan

Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan

tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan

membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut.

Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara

tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan

kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya. Sasaran

evaluasi adalah sebagai berikut :

1. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/rencana yang telah disusun

2. Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di

rumuskan dalam rencana evaluasi.

3. Hasil evaluasi Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :

a) Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/kemajuan

sesuai dengan criteria yang telah di tetapkan.

b) Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara

maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.

 c) Tujuan tidak tercapai,apabila pasien tidak menunjukan

perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal

ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat

data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai

yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan. Setelah seorang perawat

melakukan seluruh proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan

evaluasi kepada pasien,seluruh tindakannya harus di dokumentasikan

dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.

Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan

cara membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang

telah ditetapkan.

S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah

tindakan diberikan.

O (Objective) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,

pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.

A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective

dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah

teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.

P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan

berdasarkan hasil analisa.