CLINICAL PATHWAY SECTIO CESAREA TANPA PENYULIT

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : No Rekam Medis :

Diagnosa Awal : Code ICD 10 :

Aktifitas Pelyanan Ruang rawat Tgl/jam Masuk Lama Rwt Kelas Tarif

Hari Rawat 1 Hari rawat Hari Rawat 3

Hari Sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosa :
Penyakit Utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Asessment klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi DSAn
DSA
Pemeriksaan Penunjang Lab :
DL
Protein Urin
GDS
SGOT/SGPT
Ureum Creatinin
Elektrolit
HbsAg
Rontgen
EKG
Tindakan
Obat-obatan :
Oxytocin inj
Metiergometrin inj
Bupivacain inj
Miloz inj
Sulfat Atropin inj
Tramadol inj
Vitamin C inj
Antrain inj
Pethidin inj
Dicynon inj
Ondancentron inj
Vitamin K inj
Antibiotik inj/oral
 Analgetik inj/oral
Analgetik Supp
Misoprostol
Cairan RL/D5/Nacl/Coloid
BHP :
Transet
Aboket/Ivena/Introcan
Spinocan no 26/27
Polisorb no 1,2/0,3/0
Needle 27
Canul O2
Urin bag
Spuit 1cc/3cc/5cc/10cc
Underpad
Umbilical clem
Handscoon panjang
handscoon pendek
Suction Cateter
Foley Cateter
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outrcame)
a. Flatus
b.Involusi Uterus
c.Perdarahan
d.BAK spontan
Pendidikan/Rencana Pemulanga

Variasi

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa akhir Jenis Tindakan
Utama Visite/Konsul : Anamnesis
Nama Dokter Penyerta Visite/Konsul : Px Fisik
Pemeriksaan Mikroskop Darah
Nama Pelaksana Verivikasi Komplikasi Pemasangan IVFD
Biaya
Kode ICD 9
89.0
89.7
90.5
99.2
 CLINICAL PATHWAY SECTIO CESAREA TANPA PENYULIT

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

Diagnosa Awal : Code ICD 10 :

Aktifitas Pelyanan Ruang rawat Tgl/jam Masuk

Hari Rawat 1 Hari rawat 2

Hari Sakit Hari sakit
Diagnosa :
Penyakit Utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Asessment klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi DSAn
DSA
Pemeriksaan Penunjang Lab :
DL
Protein Urin
GDS
SGOT/SGPT
Ureum Creatinin
Elektrolit
HbsAg
Rontgen
EKG
Tindakan
Obat-obatan :
Oxytocin inj Transet
Metiergometrin inj Venocath No.18
Folley Cath No16
Urine bag
RL
HeS
Hanskoen DTT

Bupivacain inj
Miloz inj
Sulfat Atropin inj
Vitamin K inj Tramadol inj
Antibiotik inj/oral Vitamin C inj
Analgetik inj/oral Antrain inj
Analgetik Supp Pethidin inj
Misoprostol Dicynon inj
Cairan RL/D5/Nacl/Coloid Ondancentron inj
BHP :
Transet
Aboket/Ivena/Introcan
Spinocan no 26/27
Polisorb no 1,2/0,3/0
Needle 27
Canul O2
Urin bag
Spuit 1cc/3cc/5cc/10cc
Underpad
Umbilical clem
Handscoon panjang
handscoon pendek
Suction Cateter
Foley Cateter
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outrcame)
a. Flatus
b.Involusi Uterus
c.Perdarahan
d.BAK spontan
Pendidikan/Rencana Pemulangan

Variasi

Nama Perawat Diagnosa akhir

Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana Verivikasi Komplikasi

EA TANPA PENYULIT

Tinggi Badan : No Rekam Medis :

Rencana perawatan : 3 hari

Tgl/Jam Keluar Lama Rwt Kelas Tarif Biaya

Hari rawat 2 Hari Rawat 3

Hari sakit Hari sakit
 Jumlah Biaya
Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9
Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Visite/Konsul : Px Fisik 89.7
Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5
Pemasangan IVFD 99.2
 CLINICAL PATHWAY SECTIO CESAREA DENGAN PENYULIT

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No Rekam Medis :

Diagnosa Awal : Code ICD 10 : Rencana perawatan : 3 hari

Aktifitas Pelyanan Ruang rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt

Hari Rawat 1 Hari rawat 2 Hari Rawat 3

Hari Sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosa :
Penyakit Utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Asessment klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang Lab :
DL
Protein Urin
GDS
HbsAg
Tindakan
Obat-obatan :
Oxytocin inj
Metiergometrin inj
Bupivacain inj
Dicynon
Sulfat Atropin inj
Tramadol inj
Vitamin C inj
Antrain inj
Pethidin inj
Ondancentron inj
Vitamin K inj
Antibiotik inj/ora/
Analgetik inj/oral
Analgetik supp
Misoprostol
Cairan RL/D5/Nacl/Coloid
BHP :
Transet
Aboket/Ivena/Introcan
Needle 27
Canul O2
Urin bag
Spinocan no 26/27
Polisorb no 1,2/0,3/0
Spuit 1cc/3cc/5cc/10cc
Underpad
Umbilical clem
Handscoon panjang
handscoon pendek
Suction Cateter
Foley Cateter
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outrcame)
a. faltus
b.Involusi uterus
c.BAK spontan
d.Perdarahan
Pendidikan/Rencana Pemulanga

Variasi

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Utama Visite/Konsul : Anamnesis
Nama Dokter Penyerta Visite/Konsul : Px Fisik
Pemeriksaan Mikroskop Darah
Nama Pelaksana Verivikasi Komplikasi Pemasangan IVFD
 No Rekam Medis :

: 3 hari

Kelas Tarif Biaya

Hari Rawat 3
Hari sakit
 Jumlah Biaya
Jenis Tindakan Code ICD 9
Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Visite/Konsul : Px Fisik 89.7
Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5
Pemasangan IVFD 99.2
 CLINICAL PATHWAY LAPAROTOMY (KET)

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No Rekam Medis :

Diagnosa Awal : Code ICD 10 : Rencana perawatan : 3 hari

Aktifitas Pelyanan Ruang rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt

Hari Rawat 1 Hari rawat 2 Hari Rawat 3

Hari Sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosa :
Penyakit Utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Asessment klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang Lab :
DL
Protein Urin
GDS
HbsAg
Tindakan
Obat-obatan :
Oxytocin inj
Metiergometrin inj
Bupivacain inj
Dicynon inj
Sulfat Atropin inj
Tramadol inj
Vitamin C inj
Antrain inj
Pethidin inj
Ondancentron inj
Antibiotik inj/oral
Dexamethason inj
Analgetik inj/oral
Misoprostol
Cairan RL/D5/Nacl/Coloid
BHP :
Transet
Aboket/Ivena/Introcan
Needle 27
Canul O2
Urin bag
Spinocan no 26/27
Polisorb no 1,2/0,3/0
Spuit 1cc/3cc/5cc/10cc
Underpad
handscoon pendek
Suction Cateter
Foley Cateter
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outrcame)
a. Perdarahan pervaginam
b.Penyembuhan luka operasi
c.BAK spontan
d.Nyeri luka operasi
Pendidikan/Rencana Pemulanga

Variasi

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Utama Visite/Konsul : Anamnesis
Nama Dokter Penyerta Visite/Konsul : Px Fisik
Pemeriksaan Mikroskop Darah
Nama Pelaksana Verivikasi Komplikasi Pemasangan IVFD
 No Rekam Medis :

: 3 hari

Kelas Tarif Biaya

Hari Rawat 3
Hari sakit
 Jumlah Biaya
Jenis Tindakan Code ICD 9
Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Visite/Konsul : Px Fisik 89.7
Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5
Pemasangan IVFD 99.2
 CLINICAL PATHWAY KISTECTOMY

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No Rekam Medis :

Diagnosa Awal : Code ICD 10 : Rencana perawatan : 3 hari

Aktifitas Pelyanan Ruang rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt

Hari Rawat 1 Hari rawat 2 Hari Rawat 3

Hari Sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosa :
Penyakit Utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Asessment klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang Lab :
DL
Protein Urin
GDS
HbsAg
Pemeriksaan PA
Tindakan
Obat-obatan :
Bupivacain inj
Sulfat Atropin inj
Tramadol inj
Vitamin C inj
Antrain inj
Pethidin inj
Dicynon inj
Ondancentron inj
Dexamethason inj
Antibiotik inj/oral
Analgetik inj?oral
Misoprostol
Cairan RL/D5/Nacl/Coloid
BHP :
Transet
Aboket/Ivena/Introcan
Needle 27
Canul O2
Urin bag
Spinocan no 26/27
Polisorb no 1,2/0,3/0
Spuit 1cc/3cc/5cc/10cc
Underpad
handscoon pendek
Suction Cateter
Foley Cateter
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outrcame)
a.BAK spontan
b.Nyeri luka operasi
c.Penyembuhan luka operasi
Pendidikan/Rencana Pemulanga

Variasi

Jumlah B
Nama Perawat Diagnosa akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Utama Visite/Konsul : Anamnesis
Nama Dokter Penyerta Visite/Konsul : Px Fisik
Pemeriksaan Mikroskop Da
Nama Pelaksana Verivikasi Komplikasi Pemasangan IVFD
 No Rekam Medis :

: 3 hari

Kelas Tarif Biaya

Hari Rawat 3
Hari sakit
 Jumlah Biaya
Jenis Tindakan Kode ICD 9
Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Visite/Konsul : Px Fisik 89.7
Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5
Pemasangan IVFD 99.2
 CLINICAL PATHWAY MYOMECTOMY

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No Rekam Medis :

Diagnosa Awal : Code ICD 10 : Rencana perawatan : 3 hari

Aktifitas Pelyanan Ruang rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt

Hari Rawat 1 Hari rawat 2 Hari Rawat 3

Hari Sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosa :
Penyakit Utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Asessment klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang Lab :
DL
Protein Urin
GDS
HbsAg
Pemeriksaan PA
Tindakan
Obat-obatan :
Bupivacain inj
Dicynon inj
Dexamethason inj
Sulfat Atropin inj
Tramadol inj
Vitamin C inj
Antrain inj
Pethidin inj
Ondancentron inj
Antibiotik inj/oral
Analgetik inj/oral
Cairan RL/D5/Nacl/Coloid
BHP :
Transet
Aboket/Ivena/Introcan
Needle 27
Canul O2
Urin bag
Spinocan no 26/27
Polisob no 1,2/0,3/0
Spuit 1cc/3cc/5cc/10cc
Underpad
handscoon pendek
Suction Cateter
Foley Cateter
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outrcame)
a. BAK spontan
b.Nyeri luka operasi
c.Penyembuhan luka opeasi
Pendidikan/Rencana Pemulanga

Variasi

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Utama Visite/Konsul : Anamnesis
Nama Dokter Penyerta Visite/Konsul : Px Fisik
Pemeriksaan Mikroskop Darah
Nama Pelaksana Verivikasi Komplikasi Pemasangan IVFD
 No Rekam Medis :

: 3 hari

Kelas Tarif Biaya

Hari Rawat 3
Hari sakit
 Jumlah Biaya
Jenis Tindakan Kode ICD 9
Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Visite/Konsul : Px Fisik 89.7
Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5
Pemasangan IVFD 99.2
 CLINICAL PATHWAY KISTECTOMY

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No Rekam Medis :

Diagnosa Awal : Code ICD 10 : Rencana perawatan : 3 hari

Aktifitas Pelyanan Ruang rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt

Hari Rawat 1 Hari rawat 2 Hari Rawat 3

Hari Sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosa :
Penyakit Utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Asessment klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang Lab :
DL
Protein Urin
GDS
HbsAg
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Foto Thorax
Tindakan
Obat-obatan :
Bupivacain inj
Sulfat Atropin inj
Tramadol inj
Vitamin C inj
Antrain inj
Pethidin inj
Dicynon inj
Ondancentron inj
Dexamethason inj
Antibiotik inj/oral
Analgetik inj/oral
Cairan RL/D5/Nacl/Coloid
BHP :
Transet
Aboket/Ivena/Introcan
Needle 27
Canul O2
Urin bag
Spinocan no 26/27
Polisorb no 1,2/0,3/0
Spuit 1cc/3cc/5cc/10cc
Underpad
handscoon pendek
Suction Cateter
Foley Cateter
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outrcame)
a. BAK spontan
b.Nyeri luka operasi
c. Penyembuhan luka operasi
Pendidikan/Rencana Pemulanga

Variasi

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Utama Visite/Konsul : Anamnesis
Nama Dokter Penyerta Visite/Konsul : Px Fisik
Pemeriksaan Mikroskop Darah
Nama Pelaksana Verivikasi Komplikasi Pemasangan IVFD
No Rekam Medis :

: 3 hari

Kelas Tarif Biaya

Hari Rawat 3
Hari sakit
 Jumlah Biaya
Jenis Tindakan Kode ICD 9
Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Visite/Konsul : Px Fisik 89.7
Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5
Pemasangan IVFD 99.2
 CLINICAL PATHWAY KISTECTOMY

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No Rekam Medis :

Diagnosa Awal : Code ICD 10 : Rencana perawatan : 3 hari

Aktifitas Pelyanan Ruang rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt

Hari Rawat 1 Hari rawat 2 Hari Rawat 3

Hari Sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosa :
Penyakit Utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Asessment klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang Lab :
DL
Protein Urin
GDS
HbsAg
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Foto Thorax
Tindakan
Obat-obatan :
Bupivacain inj
Sulfat Atropin inj
Tramadol inj
Vitamin C inj
Antrain inj
Pethidin inj
Dicynon inj
Ondancentron inj
Dexamethason inj
Antibiotik inj/oral
Analgetik inj/oral
Cairan RL/D5/Nacl/Coloid
BHP :
Transet
Aboket/Ivena/Introcan
Needle 27
Canul O2
Urin bag
Spinocan no 26/27
Polisorb no 1,2/0,3/0
Spuit 1cc/3cc/5cc/10cc
Underpad
handscoon pendek
Suction Cateter
Foley Cateter
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outrcame)
a. BAK spontan
b.Nyeri luka operasi
c. Penyembuhan luka operasi
Pendidikan/Rencana Pemulanga

Variasi

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Utama Visite/Konsul : Anamnesis
Nama Dokter Penyerta Visite/Konsul : Px Fisik
Pemeriksaan Mikroskop Darah
Nama Pelaksana Verivikasi Komplikasi Pemasangan IVFD
No Rekam Medis :

: 3 hari

Kelas Tarif Biaya

Hari Rawat 3
Hari sakit
 Jumlah Biaya
Jenis Tindakan Kode ICD 9
Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Visite/Konsul : Px Fisik 89.7
Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5
Pemasangan IVFD 99.2
 CLINICAL PATHWAY SECTIO CESAREA TANPA PENYULIT

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No Rekam Medis :

Diagnosa Awal : Code ICD 10 : Rencana perawatan : 3 hari

Aktifitas Pelyanan Ruang rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt

Hari Rawat 1 Hari rawat 2 Hari Rawat 3

Hari Sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosa :
Penyakit Utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Asessment klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang Lab :
DL
Protein Urin
GDS
HbsAg
Tindakan
Obat-obatan :
Bupivacain inj
Sulfat Atropin inj
Tramadol inj
Vitamin C inj
Antrain inj
Pethidin inj
Dicynon inj
Ondancentron inj
Antibiotik inj/oral
Analgetik inj/oral
Cairan RL/D5/Nacl/Coloid
BHP :
Transet
Aboket/Ivena/Introcan
Spinocan no 26/27
Polisorb no 1,2/0,3/0
Needle 27
Canul O2
Urin bag
Spuit 1cc/3cc/5cc/10cc
Underpad
handscoon pendek
Suction Cateter
Foley Cateter
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outrcame)
a. BAK spontan
b.Nyeri luka operasi
c.Penyembuhan luka operasi
Pendidikan/Rencana Pemulanga

Variasi

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Utama Visite/Konsul : Anamnesis
Nama Dokter Penyerta Visite/Konsul : Px Fisik
Pemeriksaan Mikroskop Darah
Nama Pelaksana Verivikasi Komplikasi Pemasangan IVFD
 No Rekam Medis :

: 3 hari

Kelas Tarif Biaya

Hari Rawat 3
Hari sakit
 Jumlah Biaya
Jenis Tindakan Kode ICD 9
Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Visite/Konsul : Px Fisik 89.7
Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5
Pemasangan IVFD 99.2