PANDUAN PELATIHAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

Rumah Sakit Ibu dan Anak

“Bunda arif”
Alamat. Jl Jatiwinangun No. 16 Purwokerto No. Telp (0281) 636555

Email: bunda_arif@ymail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah

memberikan limpahan Rahmat dan kemuliaan serta kemudahan yang
diberikan kepada kita semua, sehingga dengan ijin-Nya Panduan Pendidikan
dan Latihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan
Anak “Bunda arif” Purwokerto dapat terselesaikan.

Panduan ini mempunyai tujuan yaitu untuk meningkatkan kompetensi

para pegawai atau karyawan agar dapat berperilaku (dengan memiliki
pengetahuan, ketrampilan dan motivasi) sesuai dengan yang diharapkan oleh
organisasi, sehingga mampu memberikan pelayanan yang bermutu,
profesional serta tanggap dalam melayani pasien di Rumah Sakit Ibu dan
Anak “Bunda arif” Purwokerto.
Semoga Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Rumah
Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif” Purwokerto dapat bermanfaat dan dapat
digunakan sebaik-baiknya oleh seluruh unit pelayanan terkait di Rumah Sakit
Ibu dan Anak “Bunda arif” Purwokerto, serta mampu meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif” Purwokerto.

Banjarnegara, 02 Januari 2019

Tim Penyusun

2
 DAFTAR ISI

1. DEFINISI ……………………………………………………….. 4
2. RUANG LINGKUP …………………………………………….. 9
3. TATA LAKSANA ……………………………………………….11
4. DOKUMENTASI ………………………………………………..12
5. DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………13

3
 BAB I
DEFINISI

A. Pendidikan dan Latihan (Diklat)

1. Pendidikan adalah proses memperoleh pengetahuan atau informasi, yang

menekankan pencapaian dengan membandingkan dengan tingkat pengetahuan
yang dimiliki oleh orang lain.
2. Pelatihan adalah proses mengembangkan ketrampilan untuk suatu pekerjaan atau
tugas tertentu, yang menekankan pencapaian pada tingkat ketrampilan tertentu
yang bisa dilakukan.
3. Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah untuk meningkatkan kompetensi para
pegawai atau karyawan agar dapat berperilaku (dengan memiliki pengetahuan,
ketrampilan dan motivasi) sesuai dengan yang diharapkan oleh organisasi.

B. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah proses meningkatkan mutu pelayanan

dan keselamatan pasien rumah sakit yang komperhensif dan integratif yang
menyangkut struktur/input, proses, dan output secara obyektif, sistematik dan
berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan terhadap pasien,
dengan fokus keselamatan pasien.
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Hospital Patient Safety) adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
3. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah keseluruhan upaya dan kegiatan
yang komperhensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output
secara obyektif, sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai mutu serta

4
 kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan dan memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehingga pelayanan yang diberikan di RS berdaya guna dan berhasil
guna.

C. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap penting
dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan. Secara sederhana dapat
dibilang bahwa clinical pathwaya dalah sebuah alur yang menggambarkan proses
mulai saat penerimaan pasien hingga pemulangan pasien.

2. Insiden keselamatan pasien (selanjutnya insiden) adalah setiap kejadian yang

tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
a. Sentinel adalah suatu Kejadian tidak diharapkan KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
b. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
c. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
d. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
e. Kondisi potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

3. Root Cause Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terukur untuk

mengidentifikasi akar masalah suatu insiden. Dimana prinsip RCA adalah apa
yang terjadi, mengapa hal tersebut terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk
mencegah pengulangan kejadian tersebut.

5
 4. Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of Healthcare
Organizations adalah aktivitas klinis dan administratif yang dilakukan oleh RS
untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera
atau kerugian pada pasien, pengunjung dan institusi RS.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari
identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan
mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu.

5. Failure Modes and Effect Analysis atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampak
adalah Sebuah metode sistematis mengidentifikasi dan mencegah produk dan
proses masalah sebelum terjadi, dengan cara pendekatan proaktif.

6. Penilaian Kinerja adalah pengukuran hasil kerja yang dapat dicapai oleh
seseorang atau kelompok orang di rumah sakit sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawab masing – masing dalam upaya pencapaian tujuan rumah sakit,
selama periode tertentu. Hasil kerja di dalam melaksanakan tugas, seperti standar
hasil kerja, target atau sasaran atau kriteria yang telah ditentukan terlebih dahulu
dan telah disepakati bersama.

7. Evaluasi Kontrak/Perjanjian adalah suatu proses untuk menyediakan informasi

tentang sejauh mana suatu kontrak/perjanjian tertentu telah dicapai, bagaimana
perbedaan pencapaian itu dengan suatu standar tertentu untuk mengetahui apakah
ada selisih di antara keduanya, serta
bagaimana manfaat yang telah dikerjakan itu bila dibandingkan dengan harapan-
harapan yang ingin diperoleh.
8. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit Kerja adalah
penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah – langkah yang dipergunakan
untuk mencapai tujuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.

D. Monitoring Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Monitoring adalah proses rutin pengumpulan data dan pengukuran kemajuan atas
objektif program, yang berarti memantau perubahan, yang fokus pada proses dan
output.

6
2. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan atau
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
3. Indikator Area Klinis (IAK): Indikator klinis adalah suatu cara untuk menilai
penampilan dari suatu kegiatan klinis dengan menggunakan berbagai instrumen.
4. Indikator Area Manajemen (IAM): Indikator manajemen adalah suatu cara untuk
menilai penampilan dari suatu kegiatan manajemen dengan menggunakan
berbagai instrumen.
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP): Indikator sasaran keselamatan
pasien adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
keselamatan pasien dengan menggunakan berbagai instrumen.
6. International Library Measure (ILM): International Library Measure adalah
standar internasional untuk rumah sakit khususnya indikator klinis.
7. Standar Pelayanan Minimal (SPM): Standar pelayanan minimal adalah ketentuan
tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah
yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal.
8. Monitoring dilaksanakan berdasarkan profil indikator masing – masing, yang
terdiri dari:

Judul : Judul indikator

Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas,
Dimensi
: efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan,
Mutu
kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan
hubungan antar manusia berdasar standar WHO.
Tujuan : Tujuan indikator mutu dilaksanakan
Definisi Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
:
Operasional indikator
Frekuensi
Frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap
Pengumpulan :
indikator
Data
Periode Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
:
Analisa kinerja yang dikumpulkan
Numerator : Atau Pembilang adalah besaran sebagai nilai pembilang

7
 dalam rumus indikator kinerja
Atau Penyebut adalah besaran sebagai nilai pembagi
Denominator :
dalam rumus indikator kinerja
Sumber Data Sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan
(Inklusi & : dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
Eksklusi) persoalan
Ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa
Standar :
dicapai
PJ
Petugas yang bertanggung jawab mengumpulkan data di
Pengumpul :
unit pelayanan
Data

8
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup berdasarkan materi pelatihan, yaitu program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien yang akan dilaksanakan terdiri dari :

1. Konsep dan prinsip dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sesuai
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
2. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak
“Bunda arif” Purwokerto, sesuai Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien
3. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
a. Clinical pathway
b. Monitoring indikator mutu
1) Indikator upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sesuai Kamus
Indikator Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif” Purwokerto
2) Monitoring mutu klinis, termasuk ILM dan SPM klinis
3) Monitoring mutu manajemen, termasuk SPM manajemen
4) Monitoring mutu keselamatan pasien
c. Keselamatan pasien
1) Insiden Keselamatan pasien (IKP)
2) Manajemen Risiko
3) Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
d. Penilaian Kinerja
e. Evaluasi kontrak dan perjanjian
f. Diklat PMKP
g. PMKP di unit kerja
h. Metode PMKP
i. Pencatatan dan pelaporan

B. Ruang lingkup berdasarkan sasaran:

9
1. Manajemen
2. Para Manajer dan Asisten Manajer
3. Para kepala Unit kerja / Supervisor
4. Para Penanggung jawab monitoring mutu di Unit kerja.

10
 BAB III
TATALAKSANA

1. Penetapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Ibu
dan Anak “Bunda arif” Purwokerto oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
“Bunda arif” Purwokerto.
2. Rapat koordinasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien untuk
menentukan materi, peserta, tempat dan jadwal pelaksanaan diklat dengan
membuat propsal diklat.
3. Koordinasi dengan bagian Diklat Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif”
Purwokerto terkait rencana diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif” Purwokerto dan mengajukan proposal
diklat tersebut
4. Koordinator Unit Diklat dengan sepengetahuan Direktur Rumah Sakit Ibu dan
Anak “Bunda arif” Purwokerto menyetujui rencana pelaksanaan dan memfasilitasi
pelaksanaannya terkait waktu, peserta, dan tempat.
5. Pelaksanaan:
a. Dilaksanakan sebelum pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Materi sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
ditetapkan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif” Purwokerto.
c. Metode : Presentasi Singkat, Latihan, Kerja Kelompok, Diskusi Pleno.
d. Absensi kehadiran pemberi materi dan peserta
6. Pelaporan
Setiap selesai pelaksanaan diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
dibuat laporan secara tertulis sebagai dokumen bukti pelaksanaan.

11
 BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap tahapan dalam pelaksanaan pendidikan dan latihan harus didokumentasikan sebagai
dokumen bukti pelaksanaan:
1. Undangan diklat baik kepada pemberi materi maupaun kepada peserta, termasuk
jadwal pelaksanaan
2. Materi diklat
3. Absensi pemberi materi dan peserta
4. Laporan pelaksanaan diklat

Ditetapkan di : Purwokerto
Pada Tanggal : 02 Januari 2019
DIREKTUR,

dr. Bugar Wijiseno

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
3. Standar Pelayanan Rumah Sakit Di Indonesia Direktorat Jendral Bina Pelayanan
Medik
4. Join Commission International Accreditation Standards For Hospital 4th Edition,
2011.

13