STASUS PSIKIATRI

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala

Psikotik

Oleh :
Temmy - 112015314

Pembimbing :
dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran UKRIDA
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta
 STATUS PSIKIATRI

Nama : Temmy NIM : 11 2015 314

Tanda Tangan:
Dokter Pembimbing :
Dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ

Nama Pasien : Tn.HR

Masuk RS Pada Tanggal : 18 Januari 2018
Rujukan/datang : Datang diantar keluarga
Riwayat Perawatan : Pernah dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.HR
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Sudah menikah
Bangsa : Indonesia
Masuk RS tanggal : 18 Januari 2018
Ruang perawatan : Ruang Rawat Inap Nuri
Rujukan/datang : Datang diantar keluarga
II. RIWAYAT PSIKIARTIK
Autoanamnesis :
 Tanggal 26 Januari 2018 pukul 16.20 WIB, di Ruang Mawar Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis :
 Tanggal 27 Januari 2018 pukul 15.10 WIB, dilakukan alloanamnesis dengan
keponakan pasien via telepon (yang mengantar pasien).

o KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan karena tidak mau bicara dan tidak
mau makan sejak 4 hari SMRS.

o RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan diantar oleh keponakannya karena
tidak mau bicara dan tidak mau makan sejak 4 hari SMRS. Menurut keponakan pasien,
pasien tidak menjawab saat diajak bicara dan hanya berdiam diri di dalam kamar,
melamun seperti sedang memikirkan sesuatu, dan terkadang tidak tidur semalaman.
Tidak mau makan walaupun sudah dipaksa. Sering mondar-mandir di dalam rumah
seperti sedang kebingungan, berkomat-kamit tapi tidak jelas apa yang dikatakan. Pasien
tidak mau diajak keluar rumah dan marah apabila dipaksa. Sebelumnya pasien dimintai
uang saku oleh anaknya tetapi pasien tidak memiliki uang karena belum mendapatkan
kiriman uang kebutuhan bulanan dari adiknya yang bekerja di Jepang. 3 hari SMRS,
pasien selalu memegangi perutnya, namun tidak mau mengatakan apa-apa saat ditanya.
Tetap tidak mau makan, dan berdiam diri di kamar.
Saat di bangsal, pasien mengatakan mendengar suara laki-laki dan perempuan
yang membisiki dirinya yang mengajaknya bicara saat di rumah terutama jika pasien
sendirian dan sedang melamun, dan mengira itu adalah suara iblis yang mau
menganggunya. Melihat banyangan hitam yang selalu mengambil makanannya. Pasien
tidak merasa ada orang yang berniat menjahati dirinya atau ingin membunuhnya. Tidak
pernah marah-marah tanpa sebab, tidak mengamuk atau memukul orang lain. Tidak ada
percobaan bunuh diri sebelum dibawa ke rumah sakit. Tidak menggunakan napza atau
alkohol. Pasien selama ini tidak mau kontrol dan minum obat karena pasien merasa
 sudah sehat. Menurut keponakan pasien, setiap minum obat pasien harus dipaksa, dan
obat yang diminumkan harus dimasukkan ke dalam mulut pasien oleh orang lain. Pasien
tidak bekerja karena tidak mau keluar dari rumah.
mudah tersinggung dan marah, berteriak-teriak. Pasien pernah memukuli kakak laki-
lakinya saat datang menjenguk ke rumahnya. Sering bicara sendiri, kadang
pembicaraan tidak nyambung, tetapi kadang masih dapat nyambung, bicara cepat dan
banyak. Sulit tidur dan terkadang tidak tidur sama sekali. Pasien sering begadang
karena tidak merasa mengantuk dan sering keluar rumah tengah malam. 2 bulan yang
lalu pasien pernah hilang dari rumah, dan ditemukan kira-kira 3 minggu setelahnya di
daerah Cipayung. Sering mengatakan kalau kakaknya mengambil hak warisannya,
menggangap dirinya lebih baik dalam mengatur uang dibanding kakaknya, curiga
kakaknya ingin menjahati dirinya dan membuat dirinya menjadi gila. Selalu meminta
uang kepada kakaknya. Merasa sedih karena tidak mempunyai pasangan, mengatakan
ingin menikah. Mengatakan selalu diawasi oleh seorang pria dari Amerika, tetapi tidak
kenal dengan pria tersebut, banyak didekati pria-pria yang ingin menjadi pacarnya
karena dirinya sangat cantik. Tidak mendengar bisikan yang mengkomentari dirinya,
atau menyuruhnya melakukan sesuatu. Jarang bersosialisasi dengan tetangga,
berinteraksi hanya dengan kakak laki-laki pasien. Pasien tidak bekerja dan hanya di
rumah saja. Masih dapat melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci pakaian sendiri.
Jarang makan dan mandi, harus dipaksa.

 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2000 pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Soeharto
Heerdjan selama kurang lebih 2 minggu karena lebih sering diam di rumah,
tampak murung, melamun, sering menangis sendiri, mudah tersinggung dan
tampak tidak bersemangat, tidak banyak bicara dan seperti malas melakukan
sesuatu. Tidak ada ide atau percobaan untuk bunuh diri. Keluhan timbul setelah
ditinggalkan suaminya tanpa alasan yang jelas dan anak pasien yang baru lahir
diambil oleh keluarga suaminya, sehingga pasien tinggal serumah dengan ibu
pasien. Pasien jarang berinteraksi dengan orang lain, sering bicara hanya dengan
ibu dan kakak laki-lakinya. Setelah perawatan, pasien kontrol selama 1 tahun dan
rutin minum obat, setelahnya pasien tidak kontrol ke RSJSH. Pasien kontrol ke
klinik di Cidodol, rutin kontrol dan minum obat dan berobat disana selama sekitar
 10 tahun. Pasien dapat bekerja di konveksi, dan tidak ada masalah dalam
pekerjaan. 5 tahun yang lalu, pasien dibawa kembali ke RSJSH karena mengamuk
dan memukuli kakak laki-lakinya. Bicara tidak nyambung, dan mengatakan kalau
kakaknya mengambil seluruh uang hak warisannya dan tidak mau membaginya
dengan dirinya. Merasa curiga kalau kakak-kakaknya ingin membuat dirinya
menjadi gila. Keluhan timbul setelah ibu pasien meninggal. Pasien juga diketahui
tidak meminum obat selama kontrol di klinik di Cidodol, tetangga pasien melihat
pasien membuang obat-obatnya di selokan. Pasien dirawat sekitar 2 minggu,
tetapi pasien tidak melanjutkan kontrol dan tidak mau minum obat. Pasien tidak
bekerja dan hanya berdiam di rumah, sering begadang, banyak bicara,
pembicaraan suka melantur, masih bisa melakukan pekerjaan rumah seperti
mencuci pakaian sendiri. Jarang bersosialisasi dengan tetangga, lebih sering
berinteraksi dengan kakak laki-lakinya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak tahun 2012, tetapi tidak rutin
minum obat. Tidak ada riwayat kencing manis, kejang, epilepsi, tidak memiliki
riwayat benturan di kepala ataupun pembedahan, tidak memiliki riwayat demam
tinggi atau infeksi dan riwayat penyakit lainnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan alkohol

Menurut pengakuan pasien, pasien merupakan perokok sejak tahun 2000 dan
dalam sehari dapat menghabiskan sebanyak 2 sampai 3 bungkus rokok dalam
sehari. Tidak minum alkohol, dan tidak mengkonsumsi narkoba sebelumnya.

4. Grafik Perjalanan Penyakit

2000 2000-2012 2012 9 Januari 2018

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Pribadi.
Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara, kedua orang tua
pasien sudah meninggal. Pasien sudah menikah sejak pasien berumur 25
tahun dan pasien memiliki 1 orang anak perempuan. Pasien memiliki
pribadi yang baik dan perhatian, namun setelah ditinggalkan suami pada
tahun 2000, pasien menjadi pendiam, tertutup, tidak banyak bicara, dan
sering melantur.

Keterangan:
: Laki-laki

/ : Perempuan / Pasien

: Meninggal dunia

2. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga tingkat SMA. Selama pendidikan di sekolah, tidak
ada masalah antara pasien dengan guru, teman, maupun masalah dalam
mengikuti pelajaran di sekolah.
3. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di konveksi.
 4. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Kristen. Kehidupan agama pasien baik. Pasien ke gereja
setiap minggu.
5. Kehidupan Pernikahan
Pasien sudah menikah, namun ditinggal oleh suaminya setelah pasien
melahirkan tanpa ada penjelasan dari suaminya dan keluarga suaminya.
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat tindak pidana.

KEHIDUPAN SOSIO EKONOMI SEKARANG

Saat ini, pasien tinggal sendiri. Pasien tidak memiliki teman dekat di lingkungan
rumahnya. Pasien tertutup dan lebih suka menyendiri dibanding bersosialisasi dengan
para tetangganya. Sumber ekonomi pasien berasal dari uang warisan keluarga pasien
yang dikelola oleh kakak laki-laki pasien, pasien menerima uang untuk kebutuhan
harian. Hubungan pasien dengan anggota keluarga kurang baik. Pasien merasa
keluarganya menjahati dirinya, mengambil uang warisannya dan ingin membuat dirinya
menjadi gila.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
 Keadaan umum:
o Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital:
o Tekanan darah : 140/90
o Nadi : 84 x/menit
o Suhu : Afebris
o Pernapasan : 20 x/menit
 Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
 Kepala : normosefal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
 Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-
, sklera ikterik -/-
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
  Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+) normal
 Ekstremitas: akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

B. STATUS NEUROLOGIK
 Saraf kranial : dalam batas normal
 Refleks fisiologis : dalam batas normal
 Refleks patologis : tidak ada
 Motorik : tidak terganggu
 Sensibilitas : dalam batas normal
 Fungsi luhur : tidak terganggu
 Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor
(-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

IV. STATUS MENTAL

1. DESKRIPSI UMUM
 Penampilan : Pasien seorang perempuan, berusia 44 tahun tampak sesuai
dengan usianya, tampak terawat, rambut panjang dan digerai, astenikus.
Cara berjalan normal dan pasien duduk tampak tenang.
 Kesadaran : compos mentis
 Perilaku dan psikomotor : normoaktif
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
 Pembicaraan
a. Cara berbicara : spontan, volume cukup, artikulasi jelas, intonasi
cukup.
b. Gangguan berbicara : tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

2. ALAM PERASAAN
 Mood : Eforia
 Afek : luas
 Keserasian : serasi

3. GANGGUAN PERSEPSI
 Halusinasi : perlu observasi
 Ilusi : (-) Tidak ada
 Depersonalisasi : (-) Tidak ada
 Derealisasi : (-) Tidak ada

4. FUNGSI INTELEKTUAL
 Taraf pendidikan : SMA
 Pengetahuan umum : Baik
 Kecerdasan : Cukup
 Konsentrasi : Baik
 Perhatian : Baik
 Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
  Daya ingat
a. Jangka panjang : Baik
b. Jangka pendek : Baik
c. Segera : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Visuospasial : Baik
 Kemampuan menolong diri : Baik (pasien bisa makan, mandi, buang air
kecil dan berpakaian sendiri)
5. PROSES PIKIR
 Arus pikir
a. Produktifitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
 Isi pikir
a. Waham : Ada, waham rujukan
b. Preokupasi : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

6. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. saat wawancara, pasien tampak tenang.

7. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Daya nilai realitas : Terganggu

8. TILIKAN
Tilikan I  pasien menyangkal total terhadap penyakitnya.
9. RELIABILITAS
Dapat dipercaya
V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan dengan diantar kakaknya karena sering
mengamuk sejak 1 bulan yang lalu, mudah tersinggung dan marah, berteriak-teriak. Pasien
pernah memukuli kakak laki-lakinya saat datang menjenguk ke rumahnya. Sering bicara
sendiri, kadang pembicaraan tidak nyambung, tetapi kadang masih dapat nyambung, bicara
cepat dan banyak. Sulit tidur dan terkadang tidak tidur sama sekali. Pasien sering begadang
karena tidak merasa mengantuk dan sering keluar rumah tengah malam. 2 bulan yang lalu
pasien pernah hilang dari rumah, Sering mengatakan kalau kakaknya mengambil hak
warisannya, menggangap dirinya lebih baik dalam mengatur uang dibanding kakaknya,
curiga kakaknya ingin menjahati dirinya dan membuat dirinya menjadi gila. Selalu meminta
uang kepada kakaknya. Mengatakan selalu diawasi oleh seorang pria dari Amerika, tetapi
tidak kenal dengan pria tersebut, banyak didekati pria-pria yang ingin menjadi pacarnya
karena dirinya sangat cantik. Tidak mendengar bisikan yang mengkomentari dirinya, atau
menyuruhnya melakukan sesuatu. Jarang bersosialisasi dengan tetangga, berinteraksi hanya
dengan kakak laki-laki pasien. Pasien tidak bekerja dan hanya di rumah saja. Masih dapat
melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci pakaian sendiri. Tidak dapat mengelola uang
dengan baik, uang untuk membeli makanan selalu dibelikan rokok oleh pasien, jarang mandi
dan harus dipaksa.
Pada tahun 2000 pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
selama kurang lebih 2 minggu karena lebih sering diam di rumah, tampak murung,
melamun, sering menangis sendiri, mudah tersinggung dan tampak tidak bersemangat, tidak
banyak bicara dan seperti malas melakukan sesuatu. Tidak ada ide atau percobaan untuk
bunuh diri. Setelah perawatan, pasien kontrol selama 1 tahun dan rutin minum obat,
setelahnya pasien tidak kontrol ke RSJSH. Pasien kontrol ke klinik di Cidodol, rutin kontrol
dan minum obat dan berobat disana selama sekitar 10 tahun. Pasien dapat bekerja di
konveksi, dan tidak ada masalah dalam pekerjaan. 5 tahun yang lalu, pasien dibawa kembali
ke RSJSH karena mengamuk dan memukuli kakak laki-lakinya. Bicara tidak nyambung,
dan mengatakan kalau kakaknya mengambil seluruh uang hak warisannya dan tidak mau
membaginya dengan dirinya. Keluhan timbul setelah ibu pasien meninggal. Pasien juga
diketahui tidak meminum obat tetangga pasien melihat pasien membuang obat-obatnya di
selokan.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F.31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini Manik dengan Gejala Psikotik
Aksis II : Perlu eksplorasi
Aksis III : Hipertensi grade 1
Aksis IV : Perceraian dengan suami, kurangnya kepatuhan berobat, kurangnya perhatian
keluarga
Aksis V : GAF current 60-51
GAF hlpy 70-61
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Diagnosis aksis I
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis dan termasuk gangguan kejiwaan, karena
ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan
menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang biasa, fungsi pekerjaan dan sosial.
Diagnosis kerja adalah Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini Manik dengan Gejala
Psikotik, dikarenakan :
 F0 tersingkir karena berdasarkan anamnesis tidak ada gangguan medik umum. Pada
pemeriksaan fisik saat ini tidak ditemukan kelainan neurologis.
 F1 dapat disingkirkan karena berdasarkan anamnesis tidak ada riwayat penggunaan zat
psikoaktif maupun alkohol.
 F2 dapat disingkirkan karena berdasarkan anamnesis pasien pernah mengalami episode
afektif di masa lampau.
 F31.2 Gangguan Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini Manik dengan Gejala
Psikotik karena memenuhi pedoman diagnostik:
o Episode berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan cukup berat sampai
mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang
biasa dilakukan.
o Adanya perubahan afek disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi
aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang
berkurang.
o Terdapat sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif atau campuran) di masa lampau.

Diagnosis aksis II
 Pasien tidak memiliki gangguan retardasi mental, perlu eksplorasi untuk menentukan
gangguan kepribadian.
Diagnosis aksis III
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol tekanan
darah dan tidak minum obat.
Diagnosis aksis IV
Masalah dengan keluarga : keluarga tidak mengetahui tentang penyakit pasien, dan
tidak memperhatikan kepatuhan minum obat pasien
Diagnosis aksis V
 GAFF Current : 60-51 ( Gejala sedang, disabilitas sedang)
 GAFF HLPY : 70-61 ( Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Rawat inap untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
2. Psikofarmaka
 Asam valproat tab 2x250mg
 Risperidone tab 2x2mg
 Lorazepam tab 1x1mg
 Amlodipin tab 1x10 mg
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diedukasi mengenai penyakit yang dialami pasien, gejala
yang mungkin muncul, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek
samping pengobatan dan prognosis penyakit. Melibatkan keluarga dalam
pemulihan, pertama memberikan apresiasi atas kepedulian keluarga pasien
mengantar berobat selama ini. Memberikan penjelasan bahwa pasien masih harus
terus berobat karena dengan berhenti minum obat gejala dapat timbul kembali,
pentingnya mengawasi pasien minum obat dan kontrol rutin setelah pulang dari
rumah sakit untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, dan meningkatkan
hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya dan lingkungannya agar
mendapat lebih banyak dukungan.
4. Psikoterapi
 Menunjukkan empati dan sikap optimistik
  Bantu pasien mengubah tingkah lakunya sendiri menjadi lebih positif
dengan meniadakan kebiasaan yang tertentu

IX. PROGNOSIS
- Ad vitam : Dubia ad bonam
- Ad functionam : Dubia ad bonam
- Ad sanationam : Dubia ad bonam