FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL

MARSS#6 2019
Judul : Pengembangan Separator Baterai Lithium Ion
Menggunakan PVDF-PAN dan Limbah Fly Ash dengan
Metode Electrospinning Untuk Meningkatkan Kualitas
Separator Baterai Lithium Ion
Subtema : Teknologi Terapan
Instansi : Universitas Diponegoro
Identitas Penulis
Nama Lengkap Ketua : Widhiyanto Enggartyasto

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Karanganyar, 4 Oktober 1997

Prodi/ Jurusan/ Fakultas : Teknik Kimia/Teknik

Angkatan : 2017
NIM : 21030117130133
Alamat Tempat Tinggal : Jln. Jurang Blimbing RT 3/ RW 4, Tembalang

No. HP/Telepon : 081316688293

E-mail : Widhiyanto6060@gmail.com
Anggota : 1. Afdillah SeptianDjati/21030115130148/082111293531
2. Khoirul Huda/21030117120063/085868888481
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan
adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah
Nasional MARSS#6 2019 dan menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang
diterapkan oleh panitia. Ketua Tim Pelaksana

(widhiyantoenggartyasto )
NIM.21030117130133
Setiap kotak diberi tanda check list(√) jika sudah ada (diisi oleh panitia)
Formulir pendaftaran Scan KTM Foto masing-masing
anggota
Scan/ Foto Bukti Pembayaran Karya Tulis (PDF)
KTM KETUA FOTO KETUA

3X4

KTM ANGGOTA 1 FOTO ANGGOTA 1

3X4
KTM ANGGOTA 2 FOTO ANGGOTA

3x4