MINI CLINICAL EXAMINATION

ASMA EKSASERBASI AKUT

Pembimbing :
dr. Erfin Muhapril, Sp.P

Disusun oleh :
ANNISA APRILIA ATHIRA
1102014029

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RS Umum dr. Dradjat Prawiranegara Serang
Periode September – November 2018
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Alhamdulillah, Puji dan syukur senantiasa saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, serta shalawat dan salam kepada Nabi Muhammad
SAW, dan para sahabat serta pengikutnya hingga akhir zaman. Karena atas rahmat dan ridha-
Nya, penulis dapat menyelesaikan presentasi MINI CEX yang berjudul “Asma Eksaserbasi
akut”. Penulisan laporan kasus ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas dalam menempuh
kepanitraan klinik di bagian departemen ilmu penyakit dalam di RSUD dr. Drajat
Prawiranegara.
Penulis menyadari bahwa terselesaikannya penulisan laporan kasus ini tidak terlepas dari
bantuan dan dorongan banyak pihak. Maka dari itu, perkenankanlah penulis menyampaikan
rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu, terutama kepada
dr. Erfin Muhapril, Sp.P yang telah memberikan arahan serta bimbingan ditengah kesibukan dan
padatnya aktivitas beliau.
Penulis menyadari penulisan presentasi kasus ini masih jauh dari sempurna mengingat
keterbatasan ilmu yang penulis miliki. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik
yang bersifat membangun demi perbaikan penulisan presentasi kasus ini. Akhir kata penulis
berharap penulisan presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Serang, Oktober 2018

Penulis
 MINI CLINICAL EXAMINATION
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. DRADJAT PRAWIRANEGARA SERANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

A. IDENTIAS PASIEN
Nama : Ny. T
TTL : 05/06/1972
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Alamat : Ciomas
Pekerjaan : Guru

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien pada tanggal 22 Oktober
2018 pukul 12.30 di ruang Melati 2 kamar 8 bed 2
Keluhan utama : Sesak nafas
Keluhan tambahan : Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu, dan memberat 1 hari
SMRS. Sesak dirasakan sepanjang hari dan memberat saat malam hari. Pasien mengatakan
sesak dipengaruhi udara dingin. Apbabila sesak pasien lebih nyaman duduk, saat sesak
pasien disertai bunyi “ngik ngik”. Saat serangan sesak muncul pasien tidak dapat berbicara
kalimat. Pasien biasa menggunakan inhaler apabila serangan sesak muncul. Pasien masih
dapat beraktivitas namun tidak kuat berjalan jauh. Dalam 1 bulan terakhir tidak ada
serangan seperti ini. Pasien juga mengeluh batuk, berdahak namun dahak sulit dikeluarkan.
Tidak ada demam, tidak ada keluhan nyeri dada, keringat dingin (-), berdebar (-), pasien
tidak ada riwayat merokok.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil, pasien juga dalam pengobatan hipertiroid

Riwayat Penyakit Keluarga:

Nenek pasien juga memiliki riwayat asma

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah :120/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt, reguler.
RR : 22 x/mnt,
Suhu : 36,4 ⁰C

Status Generalis:
Kepala Bentuk : Normocephale
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), edema
palpebra (-/-)
Hidung : PCH (-), POC (-), epistaksis (-)
Mulut : Bentuk normal

Inspeksi : Bentuk normal, deviasi trakea (-)

Palpasi : Tidak ada pembesaram KGB

Thoraks Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (+/+)

Jantung :
 Inspeksi : Tidak tampak ictus kordis
Palpasi : Teraba ictus cordis
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternalis dextra,
batas jantung kiri pada ICS VI, 2 cm lateral linea
midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III
linea sternalis sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I & II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Datar, pelebaran vena (-), sikatrik (-) caput medusa
(-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Supel, defans muscular (-), Nyeri Tekan epigastrium
(-) Hepatomegali (-) Splenomegali (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas Superior : deformitas (-), edema (-/-), CRT < 2 detik

Inferior : deformitas (-), edema (-/-), CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 14,30 g/dL 13,00 – 17,00
Leukosit 8.060 /µL 4.400-11.300
Hematokrit 39,0 % 40,00 – 52,00
Trombosit 299.000 /µL 150.000-440.000

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Ureum 20 mg/dL 6 – 45
Kreatinin 0,6 mg/dL 0,57 – 1,25
Glukosa 120 Normal <100
mg/dL
Pre DM: 100 – 195
 DM: >_ 200
FOTO RONTGEN THORAX AP

Cor: CTR <50%, aorta normal

Pulmo:

 Tampak corakan bronkovaskular bertambah

 Tak tampak infiltrate
Hilus kanan kiri tidak menebal
Kedua sinus dan diafragma normal
Tulang dan jaringan lunak baik
Kesan: Gambaran Bronkhitis

DIAGNOSIS KERJA
Asma eksaserbasi akut

DIAGNOSIS BANDING
PPOK

DIAGNOSIS TAMBAHAN
Hipertiroid dalam pengobatan

PENATALAKSANAAN
O2 2-3 lpm
IVFD RL 500cc/12jam
Inhalasi Combivent 3x1
Inhalasi Flixotide 2x1
Retaphyl 2x ½ tab
Metilprednisolon 30mg 3x1
Inj Omeprazol 1 x40mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam