Rekam Medis Kandungan

REKAM MEDIS
(KANDUNGAN) R
A
NO.RM :
NAMA : H
TANGGAL :
A
LAHIR
ALAMAT : S
I
DPJP :
RUANG :
A
ALERGI : UMUM
BPJS MANDIRI
BPJS PBI
PERHATIAN:
BPJS JAMSOSTEK
TNI/ POLRI
1. Tidak diperbolehkan membawa keluar dari RSUD dr. M. Soewandhie Surabaya SKTM
2. Selain petugas medis dilarang membawa atau mengambil berkas medis pasien
T4
3. Segala coretan wajib diparaf
SKM
LAIN-LAIN
RM 01
NO. RM :
MANAJEMEN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN PROFESIONAL
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUANG EDELWEIS Nama Pasien:……………………
RSUD DR. M. SOEWANDHIE SURABAYA
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
FORM MASUK RUMAH SAKIT
MASUK
1. NIK: 5. NO.HP/TELP:
2. STATUS PERKAWINAN: 6. SUKU BANGSA:
3. AGAMA: 7. PENDIDIKAN TERAKHIR:
4. PEKERJAAN:
8. NAMA AYAH/IBU/SUAMI/ISTRI
Alamat:
No. Telp:
9. NAMA KELUARGA/PENANGGUNG BIAYA
Alamat:
No. Telp:
No. BPJS/Asuransi Lain:
10 S : Tanggal: Jam:
Di IRNA/Ruang: Kelas:
11 DIAGNOSIS :
12 ALASAN MASUK :
13 PROSEDUR MASUK MELALUI : IRD IGD
14 CARA MASUK RUMAH SAKIT : Datang Sendiri Rujukan Kasus Polisi
15 KEADAAN WAKTU MASUK RS

Kondisi Umum : Baik Lemah Jelek sekali
Cukup Jelek …………………
16 PINDAH RUANG Tanggal/Jam Irna/Kelas

1. /
2. /
3. /
17 ALERGI
18 JENIS KASUS : Primer Sekunder Readmission
19 DPJP AWAL :
20 KELUAR KRS : Tanggal: Jam:
Dari IRNA/Ruang: Kelas:
21 LAMA DIRAWAT : Hari
KELUAR
22 DIAGNOSIS AKHIR :
23 UTAMA :
24 PENYEBAB (KEKERASAN/ :
KECELAKAAN/KERACUNAN)
25 SEKUNDER :
26 KOMPLIKASI :
27 PATOLOGI :
28 JENIS TINDAKAN :
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
29 JENIS PERTOLONGAN
PERSALINAN : Spontan Brach/Manual VE SC
:Tanggal
30 KEADAAN BAYI : BB: PB:
31 JENIS KELAMIN BAYI :L/P
32 APGAR SCORE :
33 KEADAAN PENDERITA WAKTU KELUAR RS
Kondisi Umum : Baik Lemah Jelek Sekali
Cukup Jelek Meninggal
Status Penyakit : Sembuh Mulai Sembuh Cacat Belum
34 CARA KELUAR RS : Dipulangkan Pulang Paksa Lari
Dirujuk: Tgl: / / Jam: Tujuan:
Meninggal Tgl: / / Jam:
Meninggal < 48 jam Meninggal > 48 jam
35 STATUS KB
JUMLAH ANAK HIDUP : L: P:
SUDAH KB : MOP/MOW IUD Suntikan Pil Kondom

BELUM KB :
MOTIVASI BERHASIL :
TIDAK PERLU KB :
ALASAN :
TANDA TANGAN
DOKTER YANG MERAWAT
( nama terang )
RM 01a
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
LEMBAR MASUK RUANG EDELWEIS
Tanggal/Jam masuk Ruang Edelweis: ......................................

Dokter yang merawat :............................................................
Bidan Pelaksana : ...........................................................
Pindahan dari : ...............................................................................................................

Diagnosa :................................................................................................................
Penanggung jawab : ...............................................................................................................
Surabaya, … / … / ……
Bidan Pelaksana
( ……………………………… )
RM 02
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
LEMBAR PERSETUJUAN PERAWATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Menyatakan setuju untuk dilakukan perawatan di Ruang Edelweiss terhadap diri saya/ istri/
orang tua/ anak/saudara:
Nama : ...............................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................
No RM : ...............................................................................................................
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Surabaya, .../ .../ .........

Saksi-saksi : Bidan Pelaksana Yang membuat pernyataan
1.
(……………………) (………………….) (……………………..)
2.
(……………………)
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

* Lingkari dan coret yang lain
RM 03
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU
Diagnosa Medis : ....................................................................

......................................................................
No Telepon : ...............................................................................................................
Penjelasan tentang
1. Perkenalan diri 6 Tata tertib Penderita
2. Perkenalan bidan yang bertanggung jawab

7. Tata Tertib Pengunjung
3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab
8. a. Etika cuci tangan
4. Penjelasan aturan Rumah sakit b. Etika batuk dan bersin
a. Hak dan kewajiban pasien c. Pengelolaan sampah
b. Jam berkunjung
c. Penunggu pasien 9. Menanyakan kembali
d. Waktu makan tentang kejelasan informasi
e. Sentralisasi obat yang telah disampaikan
5. Perkenalan ruangan/lingkungan
10. Pencegahan infeksi
a. Kamar mandi
b. Meja Bidan
c. Ruang Bayi
d. Ruang sholat
e. Loket
f. Apotek
g. LAB
Saya menyetujui dan bersedia mematuhi tata tertib dan konsekuensinya selama saya dirawat di
Ruang Edelweiss sesuai dengan yang telah dijelaskan.
Surabaya, … / … / ……
Pasien/Saksi Bidan Pelaksana
( ...................................... ) ( ...................................... )
Keterangan : Isi dengan “ “ jika sudah dilakukan

RM 03a
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
CATATAN SERAH TERIMA

PASIEN PINDAHAN ANTAR RUANGAN
DIAGNOSIS UTAMA:
DIAGNOSIS SEKUDNER
KEADAAN UMUM PENDERITA
Observasi terakhir tanggal: jam:
Kesadaran: compos mentis somnolent sopor koma
GCS:
Tek darah: mmHg Suhu: 0C Frek nadi: x/menit Frek napas: x/menit
Skala nyeri: diet/nutrisi: Oral NGT
batasan cairan cc, diet khusus, jelaskan
BAB: Normal Ileustomy/colostomy inkontinensia urin inkontinensia alvi
Mobilisasi: jalan tirah baring duduk
Transfer/Mobilisasi: mandiri dibantu sebagian dibantu penuh
Alat bantu yg digunakan: tanpa alat bantu gigi palsu kaca mata bantu dengar
, lain lain
Luka/perawatan dekubitus: tidak ya kondisi: Lokasi
Ukuran:
Infus/cvc skor pivas: tanggal pemasangan:
Tindakan kebutuhan khusus: protokol pasien jatuh protokol restraint perawatan luka
Hiygiene
Peralatan khusus yang diperlukan:
1. lama penggunaan:
2. lama penggunaan:
3. lama penggunaan:
Terapi dan sisa obat:
Diet:
Lampiran: Rongent USG EKG CT SCAN ECHOCARDIOGRAFI
EEG PA CTG LAB
HAL ISTIMEWA YANG BERHUBUNGAN DENGAN KONDISI PASIEN:
REKOMENDASI
KONSULTASI
RENCANA PEMERIKSAAN LAB/RADIOLOGI
TERAPI
FISIOTERAPI/MOBILISASI
PERSIAPAN PULANG
RENCANA TINDAKAN LEBIH LANJUT
DISETUJUI MENGETAHUI DISERAHKAN DITERIMA DIBUKUKAN
Pasien/penanggungjawab Dokter yang Perawat/incharge Perawat/incharge Ward clerk

merawat
RM 04
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
SURAT PERSETUJUAN UMUM SAAT MASUK RUMAH SAKIT &

INFORMASI HAK PASIEN DAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia :
Alamat :
No. Telp :
Bertindak sebagai : Pasien/ Suami/Istri/Anak/ Orangtua*
Dengan nama pasien :
Tempat Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
Dirawat sebagai pasien : Umum/ BPJS PBI/ BPJS Non PBI/ Jamkesda/ SKM/Dinas Sosial/
Asuransi
Akan dirawat di Ruangan :
Kelas : VVIP/VIP/I/II/III (lingkari yang dipilih)
Diagnosis :
Dokter yang merawat :
Menyatakan setuju, mengerti dan memahami
HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN.Dengan menandatangani dokumen ini saya
mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan di RS
ini telah mendapat informasitentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
1. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan
persetujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Saya meminta serta
memberikan kuasa pada RSUD dr.Mohammad Soewandhie,dokter,perawat, dan tenaga
kesehatan lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan serta asuhan
perawatan,pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat untuk melakukan
prosedur diagnostic,radiologi dan/ atau terapi dan tatalaksana sesuaipertimbangan dokter yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan
prosedur doagnostik rutin termasuk x-ray, pemberian dan/atau tindakan medis serta
penyuntikan (intramuscular, intravena dan prosedur invasiflainnya), produk farmasi dan obat-
obatan,pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis)
dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium dan/atau pemeriksaan patologi yang
dibutuhkan untuk penatalaksanaan pasien.
2. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya member kuasa kepada setiap dan seluruh orang
yang merawat saya untuk memeriksa dan/atau memberitahukan informasi kesehatan saya
kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini dan kepada
pihak ketiga (asuransi)
3. RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju RSUD dr.Mohammad Soewandhie merahasiakan
informasi medis (rahasia kedokteran) baik untuk kepentingan perawatan,pengobatan,
pendidikan maupun penelitian kecuali mengungkapkan sendiri atauorang lain yang saya beri
kuasa untuk itu dan pihakketiga (asuransi).
4. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada RSUD dr.Mohammad Soewandhie untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan penyakit selama dalam perawatan.
5. BARANG PRIBADI. Bila terjadi kehilangan,kerusakan atau pencurian atas barang pribadi
saya menjadi tanggung jawab pribadi.
6. PENGAJUAN KELUHAN. Sayamenyatakan telah menerima informasi tentang adanya
tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap
diri saya, setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai dengan prosedur yang
ada.
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
7. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai
pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib
untuk membayar semua biaya pelayanan. Biayapelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan RSUD dr.Mohammad Soewandhie ( sesuai SK direktur tentang persyaratan
administrasi pasien rumah sakit)
Apabila asuransi kesehatan pemerintah (BPJS) atau swasta yang menanggung pembiayaan
saya khususnya asuransi yangbekerjasama dengan RS, saya member wewenang kepada RS
untuk melakukan tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan.
Tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi
tanggungjawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka RS berwenang
member tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransidan saya bertanggung jawab
untuk membayarnya
Apabila program pemerintah menanggung pembiayaan saya,maka saya wajib memenuhi
persyaratan pelayanan yang ditentukan, yaitu Banner (lembar balik).
A. BADAN PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN (BPJS)
1. PESERTA PBI (PENERIMA BANTUAN IURAN)
a. Fotokopi kartu BPJS/Jamkesmas (yang kepersertaannya tercatat di master file)
sebanyak 1 (satu) lembar
b. Fotokopi KTP dan KSK sebanyak 1 (satu) lembar
c. Fotokopi rujukan dari PPK tingkat I yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar,
khusus untuk kasus gawat darurat tanpa rujukan PPK tingkat I
d. Untuk pelayanan rawat inap, peserta harusmelengkapi persyaratan administrasi
sebelum pulang.
e. Apanila kartu BPJS belum terbit, pasien rawat inap dapat menggunakan fotokopi
kuitansi pembayaran dari BPJS sebagai bukti kepersertaan, dan diberi kesempatan
untuk menyerahkan fotokopi kartu BPJS maksimal 3x24 jam hari kerja
2. PESERTA NON PBI (NON PENERIMA BANTUAN IURAN)
a. Fotokopi kartu BPJS/Askes/KTA/JAmsostek Kesehatan berfoto sebanyak 1 (satu)
lembar
b. Fotokopi rujukan dari PPK TingkatI yang masih berlaku sebanyak1 (satu) lembar,
khusus untuk kasus gawat darurat tanpa rujukan PPK tingkat I
c. Untuk pasien keluarga TNI/POLRI harus menyerahkan fotokopi KU I (KK
TNI/POLRI)
d. Untuk pelanyanan rawat inap, peserta hars melengkapi persyaratan administrasi
sebelum pulang
e. Apabila kartu BPJS belum terbit, pasien rawat inap dapat menggunakan fotokopi
kuitansi pembayaran dari BPJS sebagai bukti kepersertaan, dan diberi kesempatan
untuk menyerahkan fotokopi kartu BPJS maksimal 3x24 jam hari kerja
B. Jamkesmas Non kuota
a. Fotokopi Urat Keterangan Miskin (SKM) Wilayah Surabaya yang ditandatangani
oleh Lurah sebanyak 2 (dua) lembar dan sudah dilegalisir serta distempel basah
dan hanya berlaku 6 (enam) bulan dari tanggal terbitnya SKM.
Nama,Umur,Alamat Pasien harus sama dengan KSK
b. Fotokopi KTP dan KSK wilayah Surabaya masing-masing 2 (dua) lembar
c. Khusus bayi yang belum masuk KSK, maka harus disertai dengan Surat
Keterangan Lahir (SKL) atau akte kelahiran atau Surat Keterangan dari Kelurahan
atas nama pasien yang sakit
d. Fotokopi rujukan dari puskesmas yang ditandatangani oleh dokter puskesmas
sebanyak 2 (dua) lembar, kecuali kasus gawat darurat
C. JAMKESDA
a. Fotokopi kartu Jamkesda sebanyak 2 (dua) lembar
b. Fotokopi KTP dan KSK sebanyak 2 (dua) lembar
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
c. Fotokopi SUrat Keterangan Lahir/Akte Kelahiran/Surat Keterangan dari

Kelurahan atas nama pasien yang sakit bagi pasien bayi baru lahir/ belum masuk
KSK
d. Fotokopi rujukan dari puskesmas yang ditandatangani oleh dokter puskesmas
sebanyak 2 (dua) lembar, kecuali kasus gawat darurat.
D. PASIEN T4 (TIDAK PUNYA TEMPAT TINGGAL TETEP)
a. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial Kota Surabaya yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas sebanyak 2 (dua) lembar dan hanya berlaku 1
(satu) bulan dari tanggal pernerbitan surat
b. Fotocopy rujukan dari puskesmas yang ditandatangani oleh dojter puskesmas
E. PASIEN PENGHUNI PANTI SOSIAL
a. Fotocopy Surat Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala Panti sebanyak 2
(dua) lembar dan hanya berlaku 1 (satu) vulan dari tanggal penerbitan surat
b. Fotocopy rujukan dari puskesmas yang ditandatangani oleh dojter puskesmas
8. saya juga menyadari, memahami dan menaati :

a. Akan memenuhi persyaratan dan mengikuti prosedur tersebut diatas. Apabila ada
kekurangan persyaratan pada waktu yang ditentukan, saya sanggup membayar semua biaya
perawatan dan pengobatan yang telah saya terima selama dirawat di RSUD dr.Mohamad
Soewandhie Surabaya
b. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan
saya sebagai peserta asuransi baik pemerintah maupun swasta serta melepaskan
rahasiakedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi
bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis yang telah
diberikan oleh RS.
c. Apabila rumah sakit membutuhkan proses hokum untuk menagih biaya perlayanan RS dari
saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dari proses hokum tersebut
9. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua
tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya
sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua
pemeiksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk penatalaksanaan pasien
10. SAYA TELAH MEMBACA/MENGERTI sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dengan kesadaran penuh
Hak dan Kewajiban Pasien

A. Hak Pasien
(sesuai Pasal 24 Peraturan Menteri Kesehatan No.69 tahun 2014 Tentang Kewajiban Rumah
Sakit dan Kewajiban Pasien Rumah Sakit)
1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa deskriminasi
2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
4. Memilih Dokter dan Dokter Gigi serta kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter dan Dokter Gigi lain
yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit
6. Mendapat privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
7. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dna prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
8. Memberikan persetujan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh Tanaga
Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
9. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal tersebut
tidak mengganggu pasien lainnya
11. Memperoleh keamanan serta keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianut
14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasian rekam medis
15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian
kesehatan
17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
19. Menggugat dan/atau menuntuk Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
B. Kewajiban Pasien
(sesuai Pasal 28 Peraturan Menteri Kesehatan No.69 tahun 2014 Tentang Kewajiban Rumah
Sakit dan Kewajiban Pasien Rumah Sakit)
Dalam menerima pelayanan dari Rumah Sakit, pasien mempunyai kewajiban :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di rumah sakit
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oelh Tenaga Kesehatan serta di rumah
sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapat penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan untuk menolak rencana terapi yang telah
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan atau tidak mematuhi petunjuk diberikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/tidak mematuhi petunjuk yang diberikan Tenaga Kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatan dan
8. Memberikan imbalan jasa atras pelayanan yang diterima
Surabaya, …………………………………
Pasien / Keluarga / Pemberi Informasi
Penanggung jawab
(……………………...….) (………………………….)
RM 04a
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
SURAT PENGUNGKAPAN INFORMASI MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini
NAMA (L/P) :
TGL LAHIR :
ALAMAT :
BUKTI DIRI :
Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa
dan/atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut
merawat saya selama di Rumah Sakit ini yaitu kepada pihak ketiga (asuransi) dan untuk pendidikan
penelitian di RSUD dr. M. Soewandhie
1. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, akan
dijamin kerahasiaannya oleh RS
2. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang rahasia
kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi (BPJS dan
Asuransi lainnya baik dari Perusahaan dan atau Lembaga Pemerintahan), juga
untuk pendidikan dan penelitian di RSUD dr. M. Soewandhie
3. Saya tidak memberikan/memberikan (coret salah satu) wewenang kepada RS untuk
memberikan data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu:
a. .....................
b. .....................
c. .....................
SAYA TELAH MEMBACA/MENGERTI sepenuhnya dengan setiap pernyataan yang terdapat

pada formulir ini dan menandatangai tanpa paksaan dengan kesadaran penuh.
Surabaya, , 2019
Saksi 1 Saksi 2 Yang membuat Dokter yang merawat

pernyataan
( ) ( ) ( ) ( )
Nama jelas dan tanda Nama jelas dan tanda Nama jelas dan tanda Nama jelas dan tanda
tangan tangan tangan tangan
RM 04b
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter dalam bidang disiplin
ilmu sesuai penyakit pasien, dan bertanggung jawab atas rangkaian pengelolaan asuhan
medis seorang pasien meliputi: anamnesis, pemeriksaan fisik , terapi, rehabilitasi, evaluasi
dan konsultasi, saya mengetahui :
Nama DPJP :
Bidang Spesialisasi :
Status dokter : ( ) DPJP Utama ( ) DPJP Pendamping
Untuk nama pasien :
Tanggal lahir :
Ketentuan DPJP Utama adalah dokter yang pertama kali menerima pasien, dengan fungsi
sebagai koordinator DPJP yang lain apabila pasien di rawat lebih dari satu DPJP.
Saya mengetahui tugas DPJP sebagai berikut :

a. Membuat rencana pelayanan, pelaksaannya pengobatan dan tindakan, hasil dan
melaporkan insiden keselamatan
b. Komunikasi kondisi kepada pasien dan kewajiban pasien yang meliputi:
1 Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
2 Mengetahui kewajibannya dan tanggungjawab pasien dan keluarga
3 Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4 Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5 Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6 Memperhatikan sikap menghormati dan tenggang rasa
7 Memenuhi kewajiban financial yang disepakati
c. Membuat resume medis pasien secara intensif, lengkap dan benar (sesuai Undang-
Undang RI no 29 tahun 2004, tentang praktek Kedokteran)
d. Peraturan Koordinasi pelayanan dalam program keselamatan pasien dengan tenaga
kesehatan lain dikomunikasikan pada saat perpindahan shift atau perpindahan unit
pelayanan (patient safety)
e. Transfer informasi agar terjaga kesinambungan pelayanan
Surabaya, 2019
Pasien/Saksi DPJP /Utama
(………………..) (………………………………)
*) Centang yang dipilih ( )
RM 05
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
LEMBAR ASSESMENT AWAL

(KANDUNGAN)
Tanggal Masuk R. Edelweis : Jam :

Taanggal Pengkajian : Jam :
Pengkaji :
Sumber Data : Pasien/Keluarga Pasien
DATA SUBJEKTIF
I. Identitas
Nama Ibu/Usia/Agama/ /Pekerjaan : ..................................../........th/............./...............
Nama Suami/Usia/Agama/ Pekerjaan : ..................................../........th/............./.................
II. Data Umum
Keluhan Utama
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
III. Riwayat menstruasi

Tanggal haid terakhir : Menarch ......... th
Siklus : ...... hr (teratur/ tidak) Lama : ...... hr Jumlah : ......... Konsistensi : ..........
Warna : ......... Bau : ............
Dismenorrhea : sebelum/selama/setelah haid
Keputihan : Tidak Ya, Lama/ Warna/ Jumlah/ Bau : ........hr/ ............./ ............../ ..............
IV. Obstetri yang lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Suami Ana KB Ket

UK Pylt Penol Jenis Tpt Pylt JK BB/PB H/M Pylt ASI
ke k ke
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
V. Riwayat Kesehatan Pasien :

Riwayat alergi : Tidak/Ya, Jenis makanan/obat.....................................................
Riwayat operasi : Tidak/Ya, Jenis operasi............................ pada tahun.................
Riwayat trasfusi : Tidak/Ya, Reaksi transfusi..........................................................
Riwayat penyakit : Tidak ada/Ada
Hipertensi/ DM/Asma/Penyakit Jantung/Penyakit ginjal/ Hepatitis/HIV/
TBC/Herpes/IMS/......................................................................
Riwayat pengobatan : ………………………………………………………………….
VI. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak ada/Ada.
Jenis penyakit : Kanker/Hipertensi/ DM/Asma/Penyakit Jantung/Penyakit ginjal/ Hepatitis/HIV
/TBC/Herpes/IMS/.................................................................
VII. Skrining Nyeri

Skala nyeri :
Ringan 0-3
Sedang 4-6
Berat 7-10
Lokasi nyeri :…………………………………………………
VIII. Skrining Gizi

Penurunan BB : Apakah asupan makanan pasien berkurang karena
Tidak Skor 0 penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak yakin (ada tanda Skor 2 Tidak, Skor 0 Ya, Skor 1
baju menjadi lebih Jumlah skor (a + b) :............
longgar) Diagnosis khusus bila skor > 2 pasien berisiko
Ya : 1-5 kg Skor 1 malnutrisi, kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
6-10 kg Skor 2 tubuh konsul ahli gizi
11-15 kg Skor 3
> 15 kg Skor 4
IX. Skrining Risiko Jatuh/Cedera (Skala Morse)

No Faktor Risiko Skala Skor Kategori risiko tinggi :
1 Riwayat jatuh Tidak 0 Tidak Ya skor :
Ya 25
2 Diagnosis Tidak 0
sekunder Ya 15 Kategori risiko jatuh :
3 Alat bantu Tirah baring 0 Risiko rendah (skor 0-24)
Tongkat 15 Risiko rendah (skor 25-45)
Berpegang pada perabot 30 Risiko tinggi (skor ≥ 46)
4 Terpasang Tidak 0
infus Ya 20
5 Gaya berjalan Normal 0
Lemah 10
Terganggu 20
6 Mental status Sadar baik 0
Sering lupa 15
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
X. Pola Fungsional Kesehatan

1. Nutrisi
Pola makan :
Masalah nutrisi :
Diet khusus :
Pembatasan cairan :Eliminasi
BAB :
BAK :
DC : Tidak/Ya, dipasang tanggal....
2. Aktivitas
Fungsisonal : Mandiri/dibantu sebagian/dibantu penuh
Mobilisasi bertahap : miring kanan-kiri/duduk/berjalan
3. Istirahat
Ada gangguan tidur : Tidak/Ya…………………
XI. Data Psikososial

Status pernikahan : Belum menikah/menikah
Pernikahan ke........., selama. ................. tahun
Dukungan emosional : Suami/keluarga/teman/lain – lain sebutkan………………
DATA OBJEKTIF
I. Pemeriksaan Fisik
KU :
Kesadaran : CM  Apatis  Somnolent  Sopor  Coma
BB/ TB : kg/ cm BMI : kg/m2
o
TTV : TD : mmHg Nadi : x/mnt RR : x/mnt Suhu : C
Wajah : sklera :  putih  ikhterus Konjungtiva: merah muda  pucat
Bibir :  lembab  mucosa kering
Leher :  normal  pembesaran tiroid/vena junggularis
Dada :  normal  ronchi  wheezing  retraksi dada
Payudara :  bersih  kotor  massa,…… cm  kelainan……….
Abdomen :
Luka bekas operasi ada/tidak ada
Kondisi luka.....................................................
Teraba massa...................................................
Lain – lain........................................................
Genetalia
Pengeluaran: Tidak/ada, berupa…….
Kelainan :
Toucher : Dilakukan/tidak dilakukan
V/V :
P :
Cu :
AP D/S :
CD :
RT :
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
Ekstremitas : Oedema : ada/tidak

Varises : ada/tidak
II. Pemeriksaan penunjang
III. Data Rekam Medis
IV. Advice dokter
ANALISIS
PENATALAKSANAAN
Tgl/ Paraf &
Penatalaksanaan
Jam Nama
RM 6
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
MASALAH KEBIDANAN
1. MASALAH (berikan tanda √ pada kotak dibawah ini) No.
 Nyeri :
 Cemas :
 Pengetahuan/Komunikasi :
 Bounding attachment :
 Personal hygiene :
 Kebutuhan tidur :
 Gangguan Seksual :
 Gangguan Eliminasi (alvi/uri) :
 Pembatasan aktivitas :
 Nutrisi :
Tindakan Masalah Kebidanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Menjelaskan hasil pemeriksaan dan
ppenyebab masalah
 Ajakan cara/Teknik mengurangi masalah
 Berikan nutrisi adekuat
 Kolaborasi dokter
 Observasi hasil tindakan
Tanggal dibuat :
Nama dibuat :
RM 7
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl/ Profesional Hasil Asesmen Pasien dan Pemberian Pelayanan Instruksi PPA Review dan
Jam Pemberi Termasuk Verifikasi
Asuhan Pasca Bedah DPJP
RM 07a
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
LEMBAR CATATAN KEPERAWATAN PASIEN
TANGGAL PARAF &

CATATAN PERAWAT
JAM NAMA
RM 08
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
Skor Nyeri Pasaro-Mc Caffery Opioid – Induced Sedation Scale (POSS) Intervensi Non-Farmokologi Pengkajian Ulang
0 : Tidak ada nyeri 4: somnolent, minimal/tidak respons terhadap rangsangan fisik 1: Dingin 1. 15 Menit setelah intervensi obat injeksi
1-3 : Nyeri ringan 3: sering mengantuk, bias dibangunkan, mudah tertidur, saat sedang 2: Panas 2. 1 jam setelah intervnsi obat oral/lainnya
4-6 : nyeri sedang berbicara 3: Posisi 3. 1x/shif bila skor nyeri 1-3
7-10 : Nyeri berat 2: Agak mengantuk, mudah dibangunkan 4: Pijat 4. setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
1: bangun dan sadar 5: Musik 5. setiap 1 jam bila skor
S: Tidur, mudah dibangunkan 6: TENS
7: Relaksasi & Pernafasan
Tgl/ Pukul Skor Skor TD HR Suhu RR Perawat / bidan Tgl / Pukul Intervensi Farmakologi Intervensi Non- Perawat /bidan Waktu kaji
Nyeri Sedasi Nama Paraf Nama Dosis & Rute Farmokologi Nama Paraf ulang
Obat frek
RM 08a
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
LEMBAR PENGKAJIAN ULANG PASIEN RISIKO JATUH SKALA MORSE

DAN PENATALAKSANAANNYA
Faktor Skala Skor Skor Skor
Resiko Poin Tgl : Tgl : Tgl :
Jam : Jam : Jam :
Riwayat Ya 25
jatuh Tidak 0
Diagnose Ya 15
sekunder Tidak 0
Alat bantu Memakai kursi
30
roda
15
Tongkat/walker
0
Tidak ada
Terpasang Ya 20
infus Tidak 0
Gaya Kerusakan 20
berjalan Kelemahan 10
Normal 0
Status Tidak konsisten
15
mental dengan perintah
0
Sadar
Total skor
(>45 risiko tinggi, 25-45 risiko
rendah,<25 tidak ada risiko)
Tatalaksana A/B * Tatalaksana A/B * Tatalaksana A/B *

Tindak lanjut (* dilingkari salah (* dilingkari salah (* dilingkari salah
satu) satu) satu)
Petugas (TTD & nama)
( lingakari poin ( lingakari poin ( lingakari poin
dialkukan ) dialkukan ) dialkukan )
a. Roda tempat tidur j. Roda tempat tidur a. Roda tempat tidur

terkunci terkunci terkunci
b. Pagar tempat k. Pagar tempat b. Pagar tempat tidur
tidur tertutup tidur tertutup tertutup
c. Menganjurkan l. Menganjurkan c. Menganjurkan
pasien memimtan pasien memimtan pasien memimtan
bantuan untuk bantuan untuk bantuan untuk
A penatalaksanna pasien risiko rendah
pemenuhan KDM pemenuhan KDM pemenuhan KDM
jatuh (a-g)
( makan,minum, ( makan,minum, ( makan,minum,
B penatalaksanna pasien risiko tinggi
BAB,BAK, dll) BAB,BAK, dll) BAB,BAK, dll)
jatuh (a-j)
d. Panjang m. Panjang d. Panjang
celana/sarung/rok celana/sarung/rok celana/sarung/rok
diatas tumit diatas tumit diatas tumit
e. Pasien posisi n. Pasien posisi e. Pasien posisi
postural postural postural
hipotention hipotention hipotention
(kecuali ada (kecuali ada (kecuali ada
kontraindikasi) kontraindikasi) kontraindikasi)
f. Mengorientasikan o. Mengorientasikan f. Mengorientasikan
pasien/penunggu pasien/penunggu pasien/penunggu
tentang ruangan tentang ruangan tentang ruangan
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
g. Melakukan p. Melakukan g. Melakukan

pengkajian ulang pengkajian ulang pengkajian ulang
pasien resiko pasien resiko pasien resiko jatuh
jatuh tiap 24 jam jatuh tiap 24 jam tiap 24 jam dan/
dan/ saat ada dan/ saat ada saat ada perubahan
perubahan perubahan kondisi dan
kondisi dan kondisi dan pengobatan pasien
pengobatan pengobatan h. Pastikan gelang
pasien pasien warna kuning
h. Pastikan gelang q. Pastikan gelang sudah dipasang di
warna kuning warna kuning gelang identitas
sudah dipasang di sudah dipasang di pasien
gelang identitas gelang identitas i. Memasang tanda
pasien pasien kewaspadaan
i. Memasang tanda r. Memasang tanda pasien resiko jatuh
kewaspadaan kewaspadaan dipanel informasi
pasien resiko pasien resiko tempat tidur
jatuh dipanel jatuh dipanel pasien
informasi tempat informasi tempat Lakukan
tidur pasien tidur pasien pemasangan fiksasi
Lakukan Lakukan pemasangan fisik bila perlu
pemasangan fiksasi fiksasi fisik bila perlu (dengan persetujuan
fisik bila perlu (dengan persetujuan keluarga)
(dengan persetujuan keluarga)
keluarga)
Tgl : Tgl : Tgl :
Jam : Jam : Jam :
Hasil : px jatuh/ Hasil : px jatuh/ Hasil : px jatuh/
Evaluasi hasil Tindakan tidak* tidak* tidak*
RTL : tatalaksana RTL : tatalaksana RTL : tatalaksana
(A/B *) (A/B *) (A/B *)
Petugas (TTD & Nama )

RM 09
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
LEMBAR RENCANA KIE PADA PASIEN DAN KELUARGA
NO TGL KIE EVALUASI PETUGAS PASIEN/

KELUARGA
 Manajeman Nyeri
 Persiapan Operasi
 Mobilisasi
 Lain-lain……
RM 10
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUANG EDELWEIS RSUD DR. M. SOEWANDHIE SURABAYA
TAHUN 2019
NO. RM :
LEMBAR OBSERVASI
Nama Pasien :……………………
Tanggal :
TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat :…………………..........……….........
TANDA-TANDA VITAL PEMASUKAN PENGELUARAN

JAM TD NADI SUHU RR ORAL INFUS SONDE MUNTAH BAK BAB DRAIN
08.00
10.00
12.00
14.00
16.00
18.00
20.00
22.00
24.00
02.00
04.00
06.00
Balance Cairan : CM = CK + 500 CM : CK :
RM 11
TAHUN 2019
NO. RM :
LEMBAR GRAFIK SUHU, TEKANAN DARAH DAN SUHU
Nama Pasien :……………………
TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat :…………………..........……….........
Tanggal
RR Nadi Suhu Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
5 10 16 22 5 10 16 22 5 10 16 22 5 10 16 22 5 10 16 22 5 10 16 22 5 10 16 22 5 10 16 22
70 180 42
60 160 41
50 140 40
40 120 39
30 100 38
20 80 37
10 60 36
0 40 35
RM 12
TAHUN 2019
NO. RM :
LEMBAR SENTRALISASI DAN PEMBERIAN OBAT
Nama Pasien : ....................................
TTL/Umur : ....................................
Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Tanggal Pemberian dan Signa
Tanggal: Nama Obat: Dosis: Rute: Signa: Signa: Signa: Signa: Signa: Signa:
Frekuensi: Jam:
Paraf Perawat:
Nama & Paraf Dokter Nama & Paraf Apoteker Paraf Px/Klg
Frekuensi: Jam:
Paraf Perawat:
Frekuensi: Jam:
Paraf Perawat:
Frekuensi: Jam:
Paraf Perawat:
Frekuensi: Jam:
Paraf Perawat:
RM 13
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Nama Hubungan dengan Pasien
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
No Masalah Isi Informasi

Diagnosis Kerja 1.
1 Diagnosis Banding 2.
3.
2 Dasar Diagnosa
3 Pembedahan/Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan Risiko lain-lain
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan
diatas yang saya beri tanda tangan/ paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya.
RM 13a
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nama : L/P*)
Umur :
Pekerjaan :
Alamat/Telp :
Bukti Diri : KTP/SIM No. :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
Terhadap diri saya sendiri / isteri / anak / ibu saya, dengan
Nama :
Umur :
Alamat/Telp :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkan
telah dijelaskan oleh Dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Surabaya,… / … / ……
Saksi-saksi : Dokter Yang membuat pernyataan
1.
(……………………) (………………….) (……………………..)
2.
(……………………)
RM 13b
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN

Nama : L/P*)
Umur :
Pekerjaan :
Alamat/Telp :
Bukti Diri : KTP/SIM No. :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
Terhadap diri saya sendiri / isteri / anak / ibu saya, dengan
Nama :
Umur :
Alamat/Telp :
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis, berupa
...................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter
Surabaya,… / … / ……
Saksi-saksi : Dokter Yang membuat pernyataan
1.
(……………………) (………………….) (……………………..)
2.
(……………………)
RM 14
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
RESUME MEDIS
Tanggal MRS :
Pembiayaan :
Dokter yang merawat :
Diagnosa masuk :
Anamnesa :
Pemeriksaan :
Tindakan :
1.
2.
3.
Diagnosis Akhir :
1. Utama
2. Sekunder
3. Komplikasi
Pengobatan :
Pengobatan lanjutan :
Anjuran :
Status KB :
Keadaan waktu KRS : ( ) Sembuh
( ) Perbaikan
( ) Meninggal, sebab _
Cara KRS : ( ) Dipulangkan
( ) Dirujuk
( ) APS
( ) Lainnya,
Surabaya,.................... 2019
Bidan
(…………………)
RM 15
NO. RM :
TAHUN 2019 TTL/Umur : ……………. / …. th
Alamat:……………………...............
CATATAN KEPERAWATAN PEMULANGAN PASIEN
Tanggal MRS : Tanggal KRS :

Diagnose MRS : Diagnosa KRS :
DIISI OLEH PERAWAT/BIDAN

Indikasi Masuk Rumah Sakit :
Keadaan saat pulang :TD mm/Hg Suhu oC RR x/mnt HR x/mnt
Diet / Nutrisi : □ Oral □ NGT □ Diet Khusus , jelaskan ………… □ Batasan cairan ……….
B.A.B : □ Normal □ Ileostomy/colostomy □ Inkontinensia Urine □ Inkontinensia Alvi
B.A.K : □ Normal □ kateter , tgl pemasangan terakhir ……………………………………….
DIISI OLEH BIDAN (Khusus pasien kebidanan)
Kontraksi uterus : □ Tidak Baik □ Baik, Tinggi Fundus Uteri……………………..
Vulva : □ Bersih □ Kotor □ Bengkak
Luka perineum : □ Kering □ Basah
Lochea : □ Banyak □ Sedikit Warna : ……………………..
Luka / Luka operasi : □ Bersih □ Ada cairan dari luka, jelaskan:

Transfer dan mobiliasasi : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu penuh
Alat Bantu : □ Tongkat □ Kursi Roda □ Trolley / keretadorong
Penyuluhan kesehatan yang diberikan :
□ Penyakit dan pengobatannya □ Perawatan dirumah □ Mengatasi nyeri
□ Perwatan Ibu dan bayi □ Persiapan lingkungan dan fasilitas untuk perawatan di rumah
□ Perawatan luka □ Nasihat keluarga berencana
□ Lain – lain………………………………….
Diagnosis Keperawatan Selama Dirawat
1. ……………………..………………….. 3. ………………………………………………..
2. ………………………………………… 4. ……………………………………………….
Anjuran Perawatan Khusus Setelah Pulang
1. ……………………..………………….. 3. ………………………………………………..
2. ………………………………………… 4. ……………………………………………….
HASIL PEMERIKSAAN YANG DISERAHKAN PADA KELUARGA
1. Hasil Lab :……. lembar
2. Ringkasan pasien pulang : Ada/Tidak
3. Foto Rontgen (Kesimpulan) :……. lembar
CT SCAN (Kesimpulan) :……. lembar
MRI / MRA (Kesimpulan) :……. lembar
Hasil USG :……. lembar
4. Kartu Gol darah bayi : Ada/Tidak
5. Surat Keterangan lahir : Ada/Tidak
6. Buku Bayi : Ada/Tidak
7. Surat Keterangan Sakit :Ada/Tidak
8. Surat Asuransi : Ada/Tidak
9. Bayi diserahkan oleh :
10. Obat yang dibawa pulang :
11. Surat kontrol : Ada/Tidak
12. Tanggal kontrol : di Poli
Surabaya, ………………
Pasien / Keluarga Bidan
( ) ( )

Rekam Medis Kandungan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekam Medis Kandungan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAM MEDIS

FORM MASUK RUMAH SAKIT

13 PROSEDUR MASUK MELALUI : IRD IGD

14 CARA MASUK RUMAH SAKIT : Datang Sendiri Rujukan Kasus Polisi

15 KEADAAN WAKTU MASUK RS

16 PINDAH RUANG Tanggal/Jam Irna/Kelas

18 JENIS KASUS : Primer Sekunder Readmission

20 KELUAR KRS : Tanggal: Jam:

Dari IRNA/Ruang: Kelas:

21 LAMA DIRAWAT : Hari

SUDAH KB : MOP/MOW IUD Suntikan Pil Kondom

LEMBAR MASUK RUANG EDELWEIS

Tanggal/Jam masuk Ruang Edelweis: ......................................

Pindahan dari : ...............................................................................................................

Penanggung jawab : ...............................................................................................................

LEMBAR PERSETUJUAN PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Surabaya, .../ .../ .........

(……………………) (………………….) (……………………..)

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Diagnosa Medis : ....................................................................

2. Perkenalan bidan yang bertanggung jawab

Keterangan : Isi dengan “ “ jika sudah dilakukan

CATATAN SERAH TERIMA

DISETUJUI MENGETAHUI DISERAHKAN DITERIMA DIBUKUKAN

Pasien/penanggungjawab Dokter yang Perawat/incharge Perawat/incharge Ward clerk

SURAT PERSETUJUAN UMUM SAAT MASUK RUMAH SAKIT &

Yang bertanda tangan di bawah ini:

c. Fotokopi SUrat Keterangan Lahir/Akte Kelahiran/Surat Keterangan dari

8. saya juga menyadari, memahami dan menaati :

Hak dan Kewajiban Pasien

SURAT PENGUNGKAPAN INFORMASI MEDIS

SAYA TELAH MEMBACA/MENGERTI sepenuhnya dengan setiap pernyataan yang terdapat

Saksi 1 Saksi 2 Yang membuat Dokter yang merawat

PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

Saya mengetahui tugas DPJP sebagai berikut :

Pasien/Saksi DPJP /Utama

LEMBAR ASSESMENT AWAL

Tanggal Masuk R. Edelweis : Jam :

III. Riwayat menstruasi

IV. Obstetri yang lalu

Suami Ana KB Ket

V. Riwayat Kesehatan Pasien :

VI. Riwayat Kesehatan Keluarga :

VII. Skrining Nyeri

VIII. Skrining Gizi

IX. Skrining Risiko Jatuh/Cedera (Skala Morse)

X. Pola Fungsional Kesehatan

XI. Data Psikososial

Ekstremitas : Oedema : ada/tidak

II. Pemeriksaan penunjang

III. Data Rekam Medis

IV. Advice dokter

Tindakan Masalah Kebidanan

 Ajakan cara/Teknik mengurangi masalah

 Berikan nutrisi adekuat

 Observasi hasil tindakan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

LEMBAR CATATAN KEPERAWATAN PASIEN

TANGGAL PARAF &

LEMBAR PENGKAJIAN ULANG PASIEN RISIKO JATUH SKALA MORSE

Tatalaksana A/B * Tatalaksana A/B * Tatalaksana A/B *