FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama : YOSEPH DWI PRASETIA ADI, ST.

Jabatan : Direktur

Bertindakuntuk : CV. ADITRA PERKASA

danatasnama

Alamat : Jl. PiereTendean No.39 Kota Blitar

Telepon/Fax : (0342) 803630

Email : -

menyatakandengansesungguhnyabahwa:

1. saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris Nomor 141 Tanggal 22 Oktober 2011;

2. saya bukan sebagai pegawai Dinas PU Dan Penataan Ruang Kota Blitar;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak

yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak sedang

dihentikan

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama CV : CV. ADITRA PERKASA

2. Status : Pusat Cabang

X
3. Alamat : Jl. PiereTendean No.39 Kota Blitar

Telp. (0342) 803630

4 Alamat Kantor Pusat : Jl. PiereTendean No.39 Kota Blitar

Telp. (0342) 803630

B. IJIN USAHA JASA KONTRUKSI

1. Nomor : 503/00040/410.211.1/IUJK/2015

2. Tanggal : 30 September 2015

3. Masa berlaku ijin usaha : 17 Oktober 2018

4. Instansi pemberi ijin usaha : Kantor PelayananTerpadu Kota Blitar

C. IJIN USAHA LAINNYA (Apabiladipersyaratkan)

1. Nomor : 503/00010-SIUP/410.113.3/2017

2. Tanggal : 11 Januari 2017

3. Masa berlaku ijin usaha : 11 Januari 2017

4. Instansi pemberi ijin usaha : Kantor PelayananTerpadu Kota Blitar

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN

1. AktePendirian CV

a. Nomorakta : 141

b. Tanggal : 22 OKTOBER 2011

c. NamaNotaris : ENDANG S. KARTOSUDIRO W., SH

2. AktePerubahanTerakhir

a. Nomorakta : 141

b. Tanggal : 22 OKTOBER 2011

c. NamaNotaris : ENDANG S. KARTOSUDIRO W., SH

E. PENGURUS PERUSAHAAN

Direksi / Penanggungjawab

No. Nama Nomor KTP JabatanDalam Perusahaan

1. YOSEPH DWI 3572031402630001 DIREKTUR

PRASETYA ADI, ST.

F. DATA KEUANGAN

1. SusunanKepemilikanSaham

No. Nama AlamatdanNomor KTP Prosentase

1. YOSEPH DWI Jl. PiereTendean No.39 Kota 100%

PRASETYA ADI, ST. Blitar3572031402630001

2. Pajak

a. Nomor Wajib Pajak : 31.433.043.2-653.000

b. Bukti Pelunasan Pajak Terakhir
a. Nomor : 653-01-00034766 Tanggal : 27 April 2017
H. DATA PERALATAN

No. JenisPeralatan Jumlah Kapasitas Merkdan Type TahunPembuatan Kondisi

1 2 3 4 5 6 7

1 Meteran 3 100 meter - - Baik

2 Komputer 2 Unit - - Baik

3 Sepeda Motor 2 Unit - - Baik

I. DATA PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Lokasi PemberiTugas/PenggunaJ

BidangPekerjaan Nama Al

1. JasaKonsultasiPerencanaan Pembangunan KabBlitar Dinas PU J

PembangunanJaringan Air Jaringan Air Ciptakaryadan Tata Supri

Bersih / Air Minum Bersih RuangKabupatenBlitar 86

2. Jasa Konsultasi Perencanaan Pembangunan Kab. Blitar Dinas PU Cipta J

Pembangunan Sarana Air Sarana Air karyadan Tata Ruang Supri

Bersih Bersih Kabupaten Blitar 86

3. Rencana Pembangunan Pembangunan Kab. Blitar Dinas PU Cipta karya J

Sarana dan Prasarana Air Sarana dan dan Tata Ruang Supri

Bersih Prasarana Air Kabupaten Blitar 86

Bersih Perdesaan
K. MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan dari Bank

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

NilaiDukungan :

NamaPaket :

Demikian formulir Isian kualifikasi ini saya buat sebenar-benarnya dan penuh rasa

tanggungjawab.Jikadikemudian hari ditemukan bahwa data-data / dokumen - dokumen

yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang

saya wakili bersedia dikenakan sanksi administrasi sanksi pencantuman dalam

Daftarhitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan pidana kepada pihak

berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Blitar, 15 Maret 2018

CV. ADITRA PERKASA

YOSEPH DWI PRASETIA A., ST.

Direktur