Blitar, November 2012

Kepada :
Nomor : 02.11/ PPT.100%/Sekretariat DPRD/XI/2012 Yth.Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan
Lampiran : - Jasa Konsultasi Perencanaan Pembangunan
Perihal : Permohonan Pembayaran Termyn 100% Penutup Twinlite
Tahun Anggaran 2012
di
B LI TAR

Menunjukkan Surat Perintah Kerja ( SPK ) No. 027/ /410.040.1/2012 Tanggal : 25 Oktober 2012 untuk
pekerjaan :
a. Pekerjaan : PERENCAAN TEKNIS
b. Program : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR
c. Kegiatan : Rehabilitasi Sedang / Berat Gedung Kantor
d. Pekerjaan : Jasa Konsultasi Perencanaan Pembangunan Penutup Atap Twinlite Kantor DPRD
Kota Blitar
e. Lokasi : JL.AHMAD YANI NO.19 Kota Blitar
f. Departemen / Instansi : SEKRETARIAT DPRD KOTA BLITAR
g. Konsultan : “ CV.PERSPEKTIFF KONSULTAN “
h. Nilai Kontrak : Rp. 1.660.000,00
( satu juta enam ratus enam puluh ribu rupiah )

Bersama ini kami laporkan bahwa pekerjaaan Perencanaan Tekni k untuk Pekerjaan Perencanaan Pembangunan
Penutup Atap Twinlite , telah selesai direncanakan dan berkas dokumen sudah diserahkan serta telah dilakukan
penjelasan Teknis ( Aanwijzing ). Sehingga Progres yang kami dapat sebesar 100 %. Sesuai dengan Pasal 3 Syarat
Khusus Kontrak tersebut, kami mengajukan permohonan Angsuran (Termyn) 100%.
Pembayaran Angsuran adalah :
 Penarikan Termyn 100%
100% x Rp.1.660.000,00 = ………………………………………………………Rp. 1.660.000,00 +

Jumlah Penarikan Rp.1.660.000,00

(satu juta enam ratus enam puluh ribu rupiah)
REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK

No. URAIAN NILAI (Rp) PPn (Rp ) JUMLAH (Rp)

1. Nilai Kontrak 1.660.000,- 150.909,09 1.660.000,-
2. Pembayaran s/d BAP yang lalu - - -
3. Pembayaran BAP ini 1.660.000,- 150.909,09 1.660.000,-
4. Total Pembayaran s/d BAP ini 1.660.000,- 150.909,09 1.660.000,-
5. Sisa Kontrak - - -

Demikian Permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
“ CV.PERSPEKTIFF KONSULTAN “

MULYONO,ST
Direktur
 LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN
PERENCANAAN TEKNIS
PROGRAM : LAPORAN PEKERJAAN PERENCANAAN
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN
PRASARANA APARATUR Nomor : 20 / Perspketiff.LAP / Kec.Sananwetan /
IX / 2012
PEKERJAAN : Tanggal : 26 September 2012
PERENCANAAN TEKNIS

KEGIATAN :
Perencanaan Pembangunan Penutup Atap Lampiran :
Twinlite B. A. Serah Terima Pekerjaan Perencanaan

Nomor : 21 / Perspketiff.BAP / Kec.Sananwetan /

LOKASI : IX / 2012
JL.AHMAD YANI NO.19 KOTA BLITAR Tanggal : 27 September 2012

Telah melaksanakan Pekerjaan Perencanaan Teknis untuk :

a.Pekerjaan : PERENCANAAN TEKNIS

b.Program : PROGRAM PENINGKATAN KEBERDAYAAN MASYARAKAT
c.Kegiatan : Fasilitasi Pelaksanaan Program Pemberdayaan Masyarakat
d.Pekerjaan : Jasa Konsultasi Perencanaan Program Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan (
PPMK ) Di Kecamatan SANANWETAN Kota Blitar
e.Lokasi : Kecamatan SANANWETAN Kota Blitar
f.Departemen / Instansi : Kecamatan SANANWETAN
g.Konsultan : “ CV.PERSPEKTIFF KONSULTAN “
h.Nilai Kontrak : Rp. 28.200.000,00
( Dua Puluh Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )
i. Jangka waktu : 90 ( Sembilan Puluh ) hari kalender
j. Pelaksanaan pekerjaan
meliputi :

Tahap Penyelesaian Bobot

No. Tahap Pekerjaan Bobot Pekerjaan
Pekerjaan Prestasi

1. Konsep Perencanaan Teknis 15 % 100 % 15 %

2. Pra Perencanaan Teknis 70 % 100 % 70 %
3. Pengembangan Perencanaan 5% 100 % 5%
4. Perencanaan Detail 10 % 100 % 10 %
JUMLAH 100 % 100 %

Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar 100 %

Pembayaran Angsuran ini adalah :

 Penarikan Termyn : 100%

 Penarikan Termyn : 100%
100% x Rp. 28.200.000,00 = ………………………………………………Rp. 28.200.000,00 +

Jumlah Penarikan Rp. 28.200.000,00

( Dua Puluh Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )
 REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK

No. URAIAN NILAI (Rp) PPn (Rp ) JUMLAH (Rp)

1. Nilai Kontrak 28.200.000,- 2.563.636,36 28.200.000,-
2. Pembayaran s/d BAP yang lalu - - -
3. Pembayaran BAP ini 28.200.000,- 2.563.636,36 28.200.000,-
4. Total Pembayaran s/d BAP ini 28.200.000,- 2.563.636,36 28.200.000,-
5. Sisa Kontrak - - -

Demikian Laporan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN “ CV. PERSPEKTIFF KONSULTAN “
( PPTK )

EDI SANTOSO MULYONO.ST

NIP.19691114 199302 1 001 Direktur

Menyetujuhi:
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

EDY MULYONO.Bc.Kn
NIP.19610321 198603 1 008
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PEKERJAAN PERENCANAAN TEKNIS

PROGRAM : BERITA ACARA SERAH TERIMA

PROGRAM PENINGKATAN KEBERDAYAAN PEKERJAAN PERENCANAAN TEKNIS
MASYARAKAT
Nomor : 21 / Perspketiff.BAP /Kec.Sananwetan /
PEKERJAAN : IX / 2012
PERENCANAAN TEKNIS Tanggal : 27 September 2012

KEGIATAN :
Perencanaan Program Pemberdayaan Masyarakat Lampiran :
Kelurahan ( PPMK )
LOKASI : Bukti Penyerahan Pekerjaan
KECAMATAN SANANWETAN KOTA BLITAR

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh , bulan September, tahun Dua Ribu Duabelas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :EDI SANTOSO : NIP. 19691114 199302 1 001

Jabatan :Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Perencanaan Program Pemberdayaan Masyarakat
Kelurahan ( PPMK ) Kecamatan SANANWETAN Kota Blitar
Alamat :Jl.Kalimantan No.36 Telp.(0342)801871

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : MULYONO, ST

Jabatan : Direktur
Badan Usaha : “ CV.PERSPEKTIFF KONSULTAN“
Alamat ( Pusat ) : Jl.WR.Supratman No.47 Sumbergedog - Trenggalek
Kantor Cabang : Jl.Randu Agung No.61 Kota Blitar

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua Belah Pihak berdasarkan :

a. Surat Penunjukan Penyedia
Nomor : 027/ /410.300.3/2012
Tanggal : 03 Juli 2012

b. K O N T R A K
Nomor : 027/ /410.300.3/2012
Tanggal : 04 Juli 2012
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk malakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan Perencanaan Teknis
dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima
dari PIHAK KEDUA sebagai hasil pekerjaan Perencanaan Teknis untuk :

a. Pekerjaan : PERENCANAAN TEKNIS

b. Program : PROGRAM PENINGKATAN KEBERDAYAAN MASYARAKAT
c. Kegiatan : Jasa Konsultasi Perencanaan Program Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan (
PPMK ) Di Kecamatan SANANWETAN Kota Blitar
d. Lokasi : Kecamatan SANANWETAN Kota Blitar
e. Departemen / instansi : Kecamatan SANANWETAN

PASAL 2

Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 diatas meliputi :telah selesainya Pekaerjaan Perencanaan
Teknis untuk Pekerjaan Program Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan (PPMK) , Tahun Anggaran 2012,
dan Penjelasan Teknis kepada Kontraktor ( Aanwijzing ). Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda
tangani di Blitar pada hari, Tanggal, Bulan dan Tahun tersebut diatas oleh kedua belah pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN “ CV. PERSPEKTIFF KONSULTAN “
( PPTK )

EDI SANTOSO MULYONO.ST

NIP.19691114 199302 1 001 Direktur

Menyetujuhi:
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

EDY MULYONO.Bc.Kn
NIP.19610321 198603 1 008
 BERITA ACARA PEMBAYARAN JASA KONSULTAN
PEKERJAAN PERENCANAAN TEKNIS
PROGRAM : B A. PEMBAYARAN ANGSURAN TERMYN 100%
PROGRAM PENINGKATAN KEBERDAYAAN PEKERJAAN PERENCANAAN TEKNIS
MASYARAKAT Nomor : 23 / perspektiff.BAA / Kec.Sananwetan
/IX / 2012
PEKERJAAN : Tanggal : 28 September 2012
PERENCANAAN TEKNIS Lampiran:
1. BA. Serah Terima Pek. Perencanaan
KEGIATAN : Nomor : 21 / perspektiff.BAP / Kec.Sananwetan/
Perencanaan Program Pemberdayaan Masyarakat IX / 2012 Tanggal : 27 September
Kelurahan ( PPMK ) 2012
2. Laporan Kemajuan Pekerjaan
LOKASI : Nomor : 20 / perspektiff.LAP / Kec.Sananwetan /
KECAMATAN SANANWETAN KOTA BLITAR IX / 2012
Tanggal :26 September 2012

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Delapan, bulan September, tahun Dua Ribu Duabelas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : EDI SANTOSO : NIP. 19691114 199302 1 001

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Perencanaan Program Pemberdayaan
Masyarakat Kelurahan ( PPMK ) Kecamatan SANANWETAN Kota Blitar
Alamat : Jl.Kalimantan No.36 Telp.(0342)801871

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II Nama : MULYONO, ST
Jabatan : Direktur
Badan Usaha : “ CV.PERSPEKTIFF KONSULTAN“
Alamat ( Pusat ) : Jl.WR.Supratman No.47 Sumbergedog - Trenggalek
Kantor Cabang : Jl.Randu Agung No.61 Kota Blitar

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Berdasarkan :
 1. Laporan Kemajuan Pekerjaan Perencanaan Teknis
Nomor : 20 / perspektiff.LAP / Kec.Sananwetan/ IX / 2012
Tanggal : 26 September 2012
2. BA. Serah Terima Pekerjaan Perencanaan
Nomor : 21 / perspektiff.BAP / Kec.Sananwetan / IX / 2012
Tanggal : 27 September 2012

Untuk Pekerjaan Perencanaan Teknik

a. Pekerjaan : PERENCANAAN TEKNIS
b. Kegiatan : FASILITASI PELAKSANAAN PROGRAM
MASYARAKAT
c. Urian Pekerjaan : Perencanaan Jasa konsultasi Program Pemberdayaan
Masyarakat Kelurahan ( PPMK )
d. Lokasi : Kecamatan SANANWETAN Kota Blitar
e. Departemen / Instansi : Kecamatan SANANWETAN
f. Konsultan : “ CV. PERSPEKTIFF KONSULTAN “
g. Nilai Kontrak : Rp. 28.200.000,00
( Dua Puluh Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )
h. Jangka waktu : 90 ( Sembilan Puluh ) hari kalender

Terbukti bahwa:

1. Konsultan Perencana Teknik telah menyelesaikan pekerjaan Perencanaannya sesuai dengan

yang tersebut pasal 2, Surat Perjanjian Kerja / Kontrak Perencanaan Teknik tersebut di atas.

a. Telah dilaksanakannya Serah Terima Pekerjaan tersebut di atas yang dinyatakan dengan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan yang di setujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ).
b. Telah dilakukannya Rapat Penjelasan Teknis ( Aanwijzing )

2. Berdasarkan pasal 3 Surat Perjanjian Kerja / Kontrak Pekerjaan tersebut di atas, maka
konsultan bersangkutan berhak menerima pembayaran 100% dari Kontrak.

Pembayaran Angsuran ini adalah :

 Penarikan Termyn : 100%

100% x Rp. 28.200.000,00 = …………………………………………………Rp. 28.200.000,00+

Jumlah Penarikan Rp. 28.200.000,00

(Dua Puluh Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK

No. URAIAN NILAI (Rp) PPn (Rp ) JUMLAH (Rp)

1. Nilai Kontrak 28.200.000,- 2.563.636,36 28.200.000,-
2. Pembayaran s/d BAP yang lalu - - -
3. Pembayaran BAP ini 28.200.000,- 2.563.636,36 28.200.000,-
4. Total Pembayaran s/d BAP ini 28.200.000,- 2.563.636,36 28.200.000,-
5. Sisa Kontrak - - -

Pihak KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas

Demikian Berita Acara Pembayaran Angsuran (Termyn) Pekerjaan Perencanaan ini di buat dan di tanda
tangani, dalam rangkap cukup menurut kebutuhan.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN “ CV. PERSPEKTIFF KONSULTAN “
( PPTK )

EDI SANTOSO MULYONO.ST

NIP.19691114 199302 1 001 Direktur

Menyetujuhi:
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

EDY MULYONO.Bc.Kn
NIP.19610321 198603 1 008

BERITA ACARA VERIFIKASI KEGIATAN

Perencanaan Pembangunan Gedung sekertariat Kelompok Tani Dan Tempat
Pemprosesan Tembakau KOTA BLITAR
TAHUN ANGGARAN 2011

Pada hari Kamis , tanggal Tujuh bulan April, tahun Dua Ribu Sebelas , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Ir. Hariyanto : KOORDINATOR TIM VERIFIKASI

NIP . 19630712 199203 1 015
2. R. Budiarto, ST : ANGGOTA
NIP. 19630824 199103 1 007
3. Jamhari Kasa Taruna,ST : ANGGOTA
NIP. 1982013 200901 1 006

Bertindak selaku tim verifikasi hasil karya perencanaan konsultan yang di Tunjuk telah mengadakan pemeriksaan
terhadap kegiatan Perencanaan Pembangunan Gedung sekertariat Kelompok Tani Dan Tempat Pemprosesan
Tembakau Kota Blitar Dilaksanakan oleh :

NAMA PERUSAHAAN : CV.KURNIA KARYA KONSULTAN

 ALAMAT : JL. Dr.sutomo No.25 Kediri
Kantor Cabang BENGAWAN SOLO REGENCY L/12 KOTA BLITAR

BERDASARKAN KONTRAK : 611.41/111.06/410.101.1/2011

7 Maret 2011

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pembahasan , bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan baik dengan hasil
DRAFT LAPORAN AKHIR
Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung Jawabkan serta dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.

KONSULTAN KEGIATAN TIM VERIFIKASI KEGIATAN

CV. KURNIA KARYA
1. Ir. Hariyanto : ………………………
NIP . 19630712 199203 1 015

2. R. Budiarto, ST :…………………........
NIP. 19630824 199103 1 007

RONI TIMUR DIYANTO,ST 3. Jamhari Kasa Taruna,ST : ………………………

Direktur NIP. 1982013 200901 1 006

Mengetahui,
Pejabat pelaksan teknis kegiatan
PPTK

Ir.SUGEN RIYADI
NIP. 19570511 198703 1 007