STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN TELUSUR

Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
PMKP.1 1 untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
maksud dan tujuan (R)

2 Direktur RS menetapkan penanggung jawab data

di masing-masing unit kerja. (R)

3 Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data
telah dilatih dan kompeten. (D,W)

4 Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

melaksanakan kegiatannya. (D,W)

PMKP.2 1 Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)

RS mempunyai referensi yang dipergunakan

2 untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)

Komite medis dan komite keperawatan

3 mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
klinis terkini. (D,W)

PMKP.2.1 1 RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)

2 RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

3 meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan. (D,O)
PMKP.3 1 RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)

Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis

2 dan komite keperawatan telah mengikuti
pelatihan PMKP (D,W)

3 Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
sistem manajemen data (D,W)

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

4 dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
hari. (D,W)

PMKP.4 1 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

2 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

3 pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
(D,W)

PMKP.5 1 Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

2 pengukuran mutu dengan menggunakan
indikator area klinis. (D,W)

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

3 pengukuran mutu dengan menggunakan
indikator area manajemen. (D,W)

4 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dng menggunakan indikator
sasaran keselamatan pasien. (D,W)
 5 Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

6 melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

PMKP.5.1 1 kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
klinis atau protokol. (R)

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

2 perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
pemberian pelayanan. (D,W)

3 Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik klinis
/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

PMKP.6 1 pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)

Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

2 memilih dan menetapkan indikator mutu unit
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)

3 Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)

4 Setiap unit kerja melaksanakan proses

pengumpulan data dan pelaporan (D,W)

5 Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)

PMKP.7 1 RS mempunyai regulasi tentang manajemen

data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada
di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

2 lainnya melakukan koordinasi dengan unit
pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
 3 RS telah melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

Kumpulan data dan informasi disampaikan

4 kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
perundangan-undangan. (D,W)

Rumah sakit berkontribusi terhadap database

5 ekternal dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang analisis data

PMKP.7.1 1 yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
maksud dan tujuan (R)

RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

2 dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
(D,W)

Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

3 metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
(D,W)

Analisa data telah dilakukan dng melakukan

4 perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)

Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

5 PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)

6 Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
PMKP.7.2 1 lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)

Ada bukti Direktur rumah sakit telah

2 menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
(D,W)

Ada bukti program PMKP prioritas telah

3 menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan (D,W)

Ada bukti program PMKP prioritas telah

4 menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

PMKP.8 1 sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
dan tujuan (R)

2 Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)

3 Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)

4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan

berdasarkan hasil validasi data. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

PMKP.9 1 pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)

2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

keselamatan pasien (D,W)

3 Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
 Ada bukti RS telah melaporkan insiden
4 keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
(D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)

5 Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
peraturan perundang-undangan. (D, W)

PMKP.9.1 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)

2 RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)

3 Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)

RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

PMKP.9.2 1 diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
(Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)

2 Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)

Semua kejadian serius akibat efek samping obat

3 (adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)

Semua kesalahan pengobatan (medication error)

4 yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
PKPO.7.1) (D,W)

5 Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)

Efek samping atau pola efek samping selama

6 sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
PAB .5) (D,W)
 Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
7 sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan sudah dianalisis.(D,W)

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

PMKP.9.3 1 dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

PMKP.10 1 Ada regulasi tentang pengukuran budaya

keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)

2 Direktur rumah sakit telah melaksanakan

pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

PMKP.11 1 1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

2 rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W)

3 3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

4 perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
(D,W)

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

5 yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
(D,W)

Keberhasilan-keberhasilan telah
6 didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
(D,W)

PMKP.12 1 RS mempunyai program manajemen risiko

rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
yang ada di Maksud dan Tujuan (R)

RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

2 sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
(D,W)

Rumah sakit telah membuat strategi untuk

3 mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
f) (D,W)
4 Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang di prioritaskan (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

5 hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
(D,W)
 KELENGKAPAN
ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN TELUSUR

Ada regulasi organisasi yang mengelola

PKPO.1 1 pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (R)

Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

2 melakukan supervisi sesuai dengan
penugasannya (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
terakhir. (D,W)

4 Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)

Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

5 obat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)

6 Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)

PKPO.2 1 Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

2 baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
medication error. (D,W)

Ada bukti implementasi untuk memantau

3 kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
4 kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
(D,W)

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

PKPO.2.1 1 kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(lihat juga TKRS 7). (R)

2 Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
juga TKRS 7.1). (D,O,W)

3 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak

(lihat juga TKRS 7). (D)

Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

PKPO.2.1.1 1 alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
dibutuhkan. (R)

2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

serta saran substitusinya. (D,W)

3 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi

regulasi tersebut. (D, W)

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

PKPO.3 1 sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
(R)

Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

2 untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
(D,W)

Ada bukti implementasi proses penyimpanan

3 obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
farmasi. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
 5 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan. (D,W)

PKPO.3.1 1 Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
peraturan perundang- undangan. ?

Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

2 baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)

Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

3 psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

4 psikotropika secara akurat sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. (D,W

Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
PKPO.3.2 1 tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
3.1). (R)

Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

2 yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
egulasi. (O,W)

Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

3 diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
(O,W)

PKPO.3.3 1 Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

2 baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(lihat juga PAP 4). (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

3 radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)

4 Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
 5 Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

6 Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

PKPO.3.4 1 yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)

2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap

dan siap pakai. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

3 penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
(D,O,W)

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

PKPO.3.5 1 pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)

Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

2 (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
(D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai

dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
PKPO.4 1 terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
dan SKP 2 EP 1). (R)

2 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
 3 Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)

4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat

pasien. (D,O)

Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

PKPO.4.1 1 meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

3 yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
terbaca. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
tapering, dan lainnya. (D,W)

Ada daftar staf medis yang kompeten dan

PKPO.4.2 1 berwenang membuat atau menulis resep yang
tersedia di semua unit pelayanan. (D)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

2 dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
10 EP 1). (R)

Ada bukti staf medis yang kompeten dan

3 berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
 Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
PKPO.4.3 1 dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
titrasi, dan rentang dosis. (D)

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

2 disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
(D)( lihat ARK 4.2 EP 4)

PKPO.5 1 Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan praktik profesi. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

3 kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)

4 Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
praktik profesi (O,W)

PKPO.5.1 1 Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)

Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

2 yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,W)

Setelah obat disiapkan, obat diberi label

3 meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
(D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

4 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
(D,W)
 5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
bentuk yang siap diberikan. (D,W)

6
Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

PKPO.6 1 berwenang untuk memberikan obat termasuk
pembatasannya. ?

2 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
peraturan perundang- undangan .(D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)

PKPO.6.1 1 Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

diserahkan kepada pasien. (D,W,S)

3 Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)

PKPO.6.2 1
Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)

3 Ada proses monitoring terhadap pengobatan

oleh pasien sendiri. (D,W)

Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

PKPO.7 1 samping obat serta dicatat dalam status pasien.
(lihat juga AP 2 EP 1). ?

2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.

(D,W)

Ada bukti pemantauan efek samping obat

3 dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
 Ada regulasi medication safety yang bertujuan
PKPO.7.1 1 mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

2 mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)

Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

3 laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

4 menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
7). (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
PMKP 7 EP 1).(D,W)
 KELENGKAPAN
ITEM SKOR
ADA TIDAK
USULAN /RENCANA KERJA
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN

KKS.1 1 Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (R).

2 Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan
perencanaan kebutuhan staf. (D,W)

3 Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)

Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

KKS.2 1 rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
penempatan kembali staf (R)

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

2 kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
juga AP 6.2)

3 Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)

KKS.2.1 1 Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

terus menerus pola ketenagaan (R)

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

2 dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
(D,W)

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

3 bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
(D,W)

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

KKS.2.2 1 sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
(R)

2 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-

masing unit kerja. (D,W)
 Perencanaan jumlah staf juga
3 mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan pendidikan,

KKS.2.3 1 keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)

2 Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

keterampilan dan pengetahuan. (D,W)

Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

3 tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
(D,W)

Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

KKS.2.4 1 kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
agama staf. (R)

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf

2 rumah sakit berdasarkan pengaturan
penempatan kembali. (D,W)

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

3 berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
dan agama. (D,W)

KKS.3 1 Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat

juga,TKRS 3.3). (R)

2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.

(D,W)

3
Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

KKS.4 1 untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.(R)

2 Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai

regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)

Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat

3 mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
jawabnya. (D,W)
 Unit kerja menyediakan data yang digunakan
4 untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
TKRS.11.1). (D,W)

Evaluasi staf klinis dilakukan dan

5 didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)

KKS.5 1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit. (R)

2 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan

seragam sesuai regulasi. (D,W)

Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat

3 mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
jawabnya. (D,W)

4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

non klinis.(D,W)

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

5 didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)

File kepegawaian memuat kualifikasi,

KKS.6 1 pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
(D,W)

2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota

staf. (D,W)

3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen

staf. (D,W)

4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf

(D,W)

5 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan

penilaian kinerja staf (D,W)

6 File kepegawaian memuat salinan sertifikat

pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)

7
File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum

KKS.7 1 dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
(R)

2 Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
 Staf kontrak, magang dan peserta didik
3 mendapat pelatihan tentang orientasi umum
dan khusus. (D,W)

Ada program pendidikan dan pelatihan

KKS.8 1 berdasarkan sumber data yang meliputi a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai

program. (D,W)

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

3 berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

4 fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W)

KKS.8.1 1 Ada regulasi yang menetapkan tentang

pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)

2 Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan

bantuan hidup lanjut. (D,W)

3 Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan

dapat memperagakan. (D,W,S)

4 Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

KKS.8.2 1 staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
(R)

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

2 infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
3 staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
(D,W)
 4 Rumah sakit mengidentifikasi area yang
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

5 memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W)

6 Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)

Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

KKS.9 1 dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

2 rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
4) (D,W)

Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
3 laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

KKS.9.1 1 sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)

2 Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
atau subspesialisasi. (D,W)
 Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan
KKS.9.2 1 kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
2 sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)

Untuk staf medis yang belum mendapatkan

3 kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut. (D,W)

KKS.10 1 Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis
termasuk kewenangan tambahan. (R)

Ada bukti pemberian kewenangan klinis

2 berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
dari Komite Medis. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)

Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

4 klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
pelayanan. (D,W)

Setiap anggota staf medis hanya memberikan

5 pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
sakit. (D,W)
KKS.11 1 Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
2 dan TKRS 12 EP 1). (R)

2 Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

3 staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)

Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
4 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
relevan (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap

5 pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)

Berdasarkan monitoring dan evaluasi

KKS.12 1 berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)

2 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

3 didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
perundang-undangan. (D)
 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif
KKS.13 1 untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)

3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

aslinya yang seragam. (D,W)

4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota staf keperawatan . (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis

KKS.14 1 perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

2 kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)

3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

staf keperawatan.(D,W)

KKS.15 1 Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila

2 ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
(D,W)

3 Seluruh data proses review kinerja staf

keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
perawat atau dokumen lainnya. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

KKS.16 1 efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
aslinya yang seragam. (D,W)

4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis

KKS.17 1 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

2 kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

3 setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (D,W)

KKS.18 1 Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual profesional pemberi asuhan

2 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
(D,W)

Seluruh data proses review kinerja professional

3 pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
TELUSUR SKOR ITEM

5
KELENGKAPAN
SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
 KELENGKAPAN
NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T
1. Hospital By Laws, Medical By
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada Laws,Nursing By Laws
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara
TKRS.1 1 di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate pemilik,reprenstansi pemilik yang tercantum dalam corporate
by-laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa.
bylaws/peraturan internal RS/Dokumen lain serupa
(R)
SK Ijin Operasional
Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
2 kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang undangan. (R) struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan (R)

3 Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan (R)Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau Sk Struktur Organisasi rumah sakit, Profil
perundang-undangan (R) representasi pemilik Rumah Sakit dan uraian tugas .

4 Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang- (Regulasi tentang penetapan /pengankatan Direktur RS yang * SK bupati untuk penunjukan direktur
undangan. (R) ditetapkan oleh pemilik atau representasi sebagai Rumah Sakit

(D) 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional

dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa
Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget 2) Bukti tentang
1 investasi/modal
dan operasional serta sumber daya lain yang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
TKRS.1.1
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi representasi pemilik
dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)

2 Ada
dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, (D)Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik
sekurang-kurangnya setahun sekali (D,W)

3 Ada
dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit (D)Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
sekurang-kurangnya setahun sekali. (D,W)
Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi (D)bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala,
TKRS.1.2 1 ke masyarakat tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan
publikasi/sosialisasi misi RS
regulasi. (D,W)

1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik

2 Ada
persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran atau representasi pemilik 2) Bukti
Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W) rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik

Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan

(D)Hanya untuk RS Pendidikan : Bukti tentang rencana strategi
3 penelitian
staf klinis dan pengawasan mutu program
pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah dan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta
Sakit pendidikan. (D,W ) pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah

TKRS.1.3 1 sakit telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D)Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik
atau representasi pemilik
(D,W)
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T

Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan (D) 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat
2 2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 3)
waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .
(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) bukti laporan tepat waktu

(D) Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa
3 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W) disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan,
penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas.

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab
TKRS.2 1 tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur
a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)

(D)Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam

file kepegawaian, meliputi : 1) Ijazah
2 Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan dokter atau dokter gigi dan 2) S2
peraturan perundang-undangan. (D,W)
perumahsakitan dan 3)
Sertifikat pelatihan-pelatihan

(D) 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan

3 Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundang- yang dipergunakan RS 2) Bukti
undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku

(D)1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan

Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah rapatnya oleh Direktur RS
4 sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang 2) Bukti kumpulan surat disposisi
dijelaskan dalam uraian tugas (D,W) 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan (D) 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
5 mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran 3)
pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W) pemilik/representasi pemilik)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf (D)1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 2)
6 Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan
ditetapkan. (D,W) APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil
7 laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan
ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
(D)1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah
atau badan eksternal lainnya. 2) Bukti hasil
pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk
laporan, fotofoto, pengeluaran anggaran, dll)
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas,
TKRS.3 1 tugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R) bidang/divisi di rumah sakit
2 Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan
persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)
(D)Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan,
dalam file kepegawaian ,meliputi: 1) keputusan
pengangkatan 2) ijazah
3)
sertifikasi

Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam (D)Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi
3 RS
menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala (D)Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang
4 bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/
diperlukan untuk menjalankan misi (D,W) divisI, meliputi undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala

1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis
5 bidang/divisi
untuk menjamin kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam
(D,W) menjalankan regulasi

TKRS.3.1 1 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai (R) Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai
dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R) dengan misi RS

Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk
2 koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik,
therapeutik maupun rehabilitatif. (R)
(R)Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit
pelayanan dan kepala departemen (koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian
unit pelayanan/departemen pelayanan

Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan (D)1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit
3 telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan
di masing-masing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani 2) Bukti
di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit

(D)Notulen rapat (UMAN) dengan : 1) Tokoh masyarakat

Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang (antara lain Camat, RT, RW, Lurah )
disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit
4 fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat diabet, stroke, dll)
menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W) 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas,
posyandu, rumah bersalin, klinik swasta )
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T
Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) (D) Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa
5 dan b) pada maksud dan tujuan (D,W) berupa brosur, website,dll)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar
TKRS.3.2 1 (R) Regulasi tentang pertrmuan disetiap dan antar tingkat RS
tingkat di rumah sakit. (R)

Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 1)

Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan 2)
2 asuhan (PPA) dan antar unit/instalasi/ departemen pelayanan. Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga 3)
(R) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan

Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar
3
tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
4 unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan
(D,W)
(D)1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi 2)
Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/departemen

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi (dapat
5 akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W) berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran,
pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program
6 sudah
menyampaikan informasi tentang capaian program
sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. dan
capaian RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan kegiatan
diklat
(lihat MKE 4). (D,W)

R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staf

RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan dan kompensasi
TKRS.3.3 1 rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi yang 2) Program tentang rekrutmen
melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R) 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf

Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen,

Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi yang juga dihadiri
2 telah melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit kepala bidang/divisi dan unit
pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)

3 Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi Bukti tentang hasil pelaksanaan program
untuk retensi staf (D,W) remunerasi/kompensasi untuk retensi staf

Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan

Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan
4 melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W) pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 2)
Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi
TKRS.4 1 a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya
pemilik 3) Regulasi
serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien
2.1) (R)

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi
telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan
2 pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit. (D,W) PMKP dan seluruh kepala bidang 2) Bukti
pelaksanaan program PMKP

1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat

Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri
/divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua
merencanakan perbaikan dan mempertahankan perbaikan PMKP dan para kepala unit . 2) Bukti
3 mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih pelaksanaan rencana tindak lanjut 3) Bukti
untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W) pengumpul data 4)
Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi

(D) 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT

2) Bukti daftar peralatan SIMRS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi mutu
keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans
(IT) untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
4 daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP (O)1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi
2.1 EP 2). (D,O,W)
bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan
kelengkapannya (alat komunikasi, komputer, ATK dll)

1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi
TKRS.4.1 1 program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta
hasil (D, O, W)
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan
implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut 2) Bukti
hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya 3) Bukti
implementasi rencana tindak lanjut

Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada

Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat
2 pemilik
atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1)
sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali,
Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)
TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T

1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan

3.??? Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai
3 dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan ketetapan dalam pedoman 2) Bukti tentang
dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding
atau pada saat kegiatan diklat

Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas R 1) Program peningkatan mutu prioritas
TKRS.5 1 dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan
maksud dan tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R) profesi kesehatan (untuk RS pendidikan)

1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri

para kepala bidang/divisi yang membahas tentang: 
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar
2 Bidang/Divisi dalam proses penyusunan program peningkatan pemilihan prioritas
mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan  monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring
mutu (lihat PMKP 4) (D,W) capaian-capaian indikator prioritas 
rencana perbaikan mutu 2)
Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang
meliputi area klinik, area manajemen 3) Bukti
hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang
ditetapkan 4) Bukti rencana
perbaikan
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 2)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi
3 kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi
kesehatan 3)
prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data

Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien

4 tercantum pada program peningkatan mutu prioritas (lihat bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
PMKP 5 EP 4) (D,W)

Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara

Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak
5 keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang
terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat
telah dicapai di tingkat RS maupun di tingkat departemen
juga PMKP.7.2) (D)

R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau

TKRS.6 1 perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada
di maksud dan tujuan. (R)
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau

TKRS.6 1 perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada Catatan :
di maksud dan tujuan. (R) Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf
klinis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan
regulasi RS b. RS dengan
badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang
disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS
dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO
alat) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis
2 medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi
penilaian kinerja. (R) RS 2)
Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi
staf medis (Medical Staf By Laws)

Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk

3 Rumah
Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua
kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W) semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit,

4 sudah menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 2)
sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP 2 Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu

1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 2)

Bukti dokumen kontrak klinis 3)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait:
5 terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak a) pemilihan
pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah vendor b)
dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang
diselenggarakan melalui kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T

1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 2)

Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja terkait: a)
kerja berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap pemilihan vendor
6 peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan
(D,O,W) yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-
capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)

1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak

Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 2) Bukti daftar
7 dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari vendor calon pengganti 3) Bukti proses kegiatan negosiasi
pelayanan pasien.(D,O,W) ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru
(catatan : bila ada kejadian)

TKRS.6.1 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan
pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya (R)
perjanjian lainnya (R,W)

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus 1)Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang
2 dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. diselenggarakan
berdasarkan kontrak 2)
(R) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu

1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di

kontrakkan 2)
3 Komite/Tim
PMKP telah melakukan analisis data dan feedback Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit
data dan laporan (D,W) kerja 3) Bukti
laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala
bidang/divisi

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut

4 berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu dengan Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh
menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang kepala bidang/divisi
yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan
TKRS.6.2 1 diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R) oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T

Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan

pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari
luar Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
(D) Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk
2 pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit
sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri

(D) Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh
3 seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari
program peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W) semua dokter praktik mandiri

Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik

dan obat sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan
R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 2)
1 tujuan
serta regulasi penggunaan teknologi medik dan obat
TKRS.7 Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang
baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1)
sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta masih dalam uji coba (trial)
memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan

2 data
dan informasi dalam pemilihan teknologi medik serta 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang
obat sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. kesehatan 2)
(D,W) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah
menggunakan data dan informasi point a) dan b)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau
3 rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan pemerintah atau organisasi nasional dan international telah
organisasi profesi nasional atau internasional dalam pemilihan digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat
teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait

4 dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi
masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W)

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang
5 keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan
penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan obat 2)
indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T

RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
TKRS.7.1 1
termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat juga PKPO 2). (R)
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain
management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan,
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin

1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi

tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan
perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya
RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat terkontaminasi dan rusak 2) Bukti
2
yang berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam
untuk menghindari risiko. (D,W) kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor
melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan

telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok 1)

Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 2)
3 RS Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di
di rantai distribusi. (D,W)
rantai distribusi

Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat

Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat
4 kesehatan,
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
pemalsuan. (D,W)

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan R 1) Struktur organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 unit pelayanan. (R) 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan
dengan unit lainnya

Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan
2 keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan tata hubungan kerja dengan para pimpinan 2)
di rumah sakit. (R) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja

1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung

jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit
3 Struktur
organisasi dapat mendukung proses budaya
keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar profesi. ? 2) Regulasi tentang
penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika
dan disiplin profesi yang ada di RS
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T

Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang

4 Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan
pelayanan klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (R)
penyusunan regulasi pelayanan klinis

Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik dan

Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
5
berbagai isu etika profesi. (R) profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-
masing.

Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi

Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas
6 mutu pelayanan klinis. ? melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi
dengan tata hubungan kerja

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanan dan termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang R Pedoman pengorganisasian di masing-masing
TKRS.9 1 tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan unit/departemen pelayanan
tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1,
PKPO.1.1). (R)

Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file
2 ada) telah sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan
(D,W) dan koordinator pelayanan/ kepala departemen

Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan

mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS
3 dan telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai
pedoman pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program
kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik bangunan
dan ketenagaan

1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola

Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan ketenagaan (tercantum di dalam pedoman pengorganisasian)
yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di
4 unit pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang- 2) Bukti rekrutmen
tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
tenaga yang ada di pola ketenagaan
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T

Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan
bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab
5 meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan
serta wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka
bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) pelaksanaan orientasi

Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu

6 dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan

yang menguraikan tentang pelayanan saat ini dan program 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
TKRS.10 1 kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan
dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang disetiap unit pelayanan
melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format
2 mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen
usulan yang seragam
perencanaan. (R)

3 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem

Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit
pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R) pelayanan

Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang
4 seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W) obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan
lain

Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti

5 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook
regulasi (D,W)
pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain

6 Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai
sesuai dengan regulasi. (D,W)

(D)Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara

lain berupa brosur/leaflet
7 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai
dengan regulasi. (D,O,W) (O)Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama
rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T

(1)Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-

masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan pelayanan masing-masing.
8 2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit
antar unit pelayanan (D,W)
pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit
yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4) Bukti
pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi 5) Bukti
pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis
RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
TKRS.11 1 mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu Unit
dan tujuan (R)

Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit

2 pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing - masing unit
pelayanan
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2)
3 laporan terintegrasi secara berkala. (D,W) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator
mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan

untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional
TKRS.11.1 1 berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di Unit
tersebut, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2
dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan
untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional
berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit
tersebut

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan
2 untuk
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat,
untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang
sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut
PMKP 4.EP 1. (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan
3 untuk
melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya
untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut
4. EP 1). (D,W)
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T

Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf

Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis,
R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi
TKRS.11.2 1 alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan pelaksanaan PPK
g) dan point 1) dan 2). (R)

Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau
2
klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W) protokol

Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis (lihat PAP
3 protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 1)

Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring

dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau
4 protokol klinis sehingga berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil. (D,W)
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP
terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu) 2)
Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 1)
etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit pedoman manajemen etik RS 2)
TKRS.12 1 nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas
Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS
menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R) 8 EP 5) 3) penetapan
kode etik profesi dan kode etik pegawai

Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan

Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma
2 melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan keuangan, etik dan hukum contoh: 1) RS memastikan
hukum. (D,W) tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan 2) Tidak ada uang
muka untuk pasien gawat darurat 3) Iklan RS yang
menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada
persaingan tidak sehat 4) Pasien diminta membeli
obat terlebih dahulu sebelum dilayani
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku,
Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif agama, ras dan gender 2) Bukti
3 dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien
asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras
dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W) dan gender

1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai

Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap 2) bukti
4 etika pegawai rumah sakit. (D,W)
penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai
tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah surat, papan nama, website, brosur dan leaflet 2) Bukti rujukan
TKRS.12.1 1 konflik kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, tidak terdapat konflik kepentingan
dan AP 6). (D,O,W )
(O)Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan
website RS

2 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general
disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W) conset)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk
layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan
3
pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien. susulan setelah pasien pulang
(D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema

TKRS 12.2 1 Regustrasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilematis
etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis. (R)

Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal

2 yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai
regulasi dengan melibatkan komite etik
dilaksanakan. (D,W)

Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang

3 dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis bukti
tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai
telah dilaksanakan (D,W) regulasi

4 Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis.
dalam pelayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W)

W 1. Direktur RS tentang “open disclosure” 2.

Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya
TKRS.13 1 keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W) Kepala unit pelayanan 3.
Kepala bidang/divisi
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan
dan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2)
2 diterima. (D,O,W ) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3)
Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
(O) PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2)

dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan
3 laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit budaya keselamatan
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W )
(O) Perpustakaan Rumah sakit
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait
4 budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi (W) Direktur RS
dan dikendalikan. (W)
 NO
STANDAR URU ELEMEN PENILAIAN TELUSUR REGULASI ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
T

RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 1)

Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan 2) Bukti
tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong
Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk
5 mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam budaya keselamatan 3) Bukti
tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya
Rumah Sakit.(D,O,W)
keselamatan

(O) Lihat sumber daya yag disediakan

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan

sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses
R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan
TKRS.13.1 1 oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam rumah sakit
Rumah Sakit secara tepat waktu (R)

Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh

2 fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan (O)Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)

Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah

3 di investigasi secara tepat waktu. (D,W) (D) Bukti laporan dan investigasi

Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2)
4 menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3)
berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)? Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi dan
5 memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta keselamatan
2) Bukti evaluasi
melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W) 3) Bukti perbaikan

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk (D)Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan
mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang staf terkait
6
melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan
tersebut. (D,O,W)
(O)Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan
staf terkait
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
NO URUT

Direktur rumah sakit dan mereka yang

MFK.1 1 bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)

2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

2 persyaratan yang berlaku dan peraturan
perundang ? undangan. (D, W)

3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

3 sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)

4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

4 rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
rumah sakit. (D,W)

Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
MFK.2 1 keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)

2 Program tersebut masih berlaku dan sudah

diterapkan sepenuhnya (D,W)

3 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

4 lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
 Rumah sakit telah menetapkan individu atau
MFK.3 1 organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai program pengawasan

2 terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

3 ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit. (D,W)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

4 ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (D,W)

RS mempunyai regulasi termasuk program

MFK.4 1 tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
maksud dan tujuan.(R)

2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)

RS telah melakukan identifikasi area-area yang

3 berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
keamanan fasilitas. (D,W)

Regulasi pemberian identitas pada penunggu

4 pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

5 fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
(D,O,W)

Rumah sakit telah memasang monitoring pada

6 area yang berisiko keselamatan dan
keamanannya (O,W)
 7 RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

MFK.4.1 1 asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
PPI 7.5) (R)

2 RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)

RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

3 asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
(D,O,W)

4 RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
(lihat juga MFK 3). (D,O,W )

MFK.4.2 1 RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)

RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

2 memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
(D,O,W)

3 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran (D,W)

RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

MFK.5 1 limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
AP.6.6 danPKPO.3). (R)
 RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap
2 dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.6) (D,O,W)

3 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
MSDS. (D,O,W)

4 Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

5 B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

6 paparan/pajanan (exposure) dan insiden
lainnya. (D,W)

Ada bukti dokumentasi persyaratan yang

7 meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
lainnya. (D,W)

RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

MFK.5.1 1 pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
(R)

2 Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
perundang - undangan.(D,O,W)

Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

3 Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)
 4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
4 dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)

1.??? RS mempunyai regulasi manajemen

MFK.6 1 disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
tujuan.(R)

2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
2 masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)

3.? Rumah sakit telah melakukan self

3 assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
WHO. (D,W)

4 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

Seluruh program, atau setidaknya elemen-

MFK.6.1 1 elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
tahun. (D, W)

2 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

3 Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai program proteksi

MFK.7 1 kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
ada di maksud dan tujuan. (R)
 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
2 kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

4 (smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
-undangan (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif

5 yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-
undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

6 aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
(O, W)

Semua staf mengikuti pelatihan

MFK.7.1 1 penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
dengan MFK 11.3). (D,W)

2 Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

3 diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

MFK.7.2 1 sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi

tersebut. (D,O,W)

MFK.8 1 RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
 2 Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
seluruh peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)

3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

5 Ada program pemeliharaan preventif termasuk

kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)

6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.

(D,W)

RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
MFK.8.1 1 peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
(R)

2 RS membahas pemberitahuan peralatan medis

yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)

RS telah melaporkan seluruh insiden

3 keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)

MFK.9 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

RS mempunyai daftar inventaris komponen-

2 komponen sistem utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W)

RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

3 testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
MFK.9.1 1 RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,
pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dilakukan secara berkala (R)

2 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)

Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

3 secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
RS (D,O)

Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

4 berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
(D,W)

Sistem utilitas dan komponen dipelihara

5 berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
(D,O)

6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila

diperlukan (D,O)

RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas

MFK.9.2 1 yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
dan tujuan. (R)

2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap

hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)

3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam

seminggu. (O,W)

RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang

4 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)

5 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

terjadi (tata kelola risiko). (D,W)

6 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)

RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

MFK.9.2.1 1 bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air (R)

2 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air

bersih alternatif tersebut. (D,W)

3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik

alternatif tersebut. (D,W)
 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar
4 untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
(O,W)

RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

MFK.9.3 1 meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan (R)

RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai

2 dengan peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W)

3 RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan terdokumentasi. (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
4 pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
(D,W)

RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan

5 mutu air yang bermasalah dan
didokumentasikan. (D, W)

MFK.10 1 RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas (R)

2 Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
dan sudah dianalisis. (D,W)

3 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

4 mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
MFK 3) (D,W)

MFK.11 1 RS mempunyai program pelatihan tentang

manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
 Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
2 komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

3 kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
(D,W)

4 Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
setiap staf didokumentasikan. (D,W)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

MFK.11.1 1 memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S)

2 Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

3 memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
limbah B3. (W,S)

4 Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

MFK.11.2 1 peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

2 utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara

3 peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W)
 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem
4 utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala.(D,W,S)

RS telah memberikan label pada tuas-tuas

MFK.9 4 kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
 KELENGKAPAN
TELUSUR ITEM
ADA TIDAK
SKOR USULAN /RENCANA KERJA
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN TELUSUR

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

PPI.1 1 pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua

2 Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
(D,W)

Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI

3 oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
sakit setiap 3 bulan. (D,W).

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

PPI.2 1 (Infection Prevention and Control Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
(R )

2 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )

3 Ada bukti terlaksana pelaporan perawat

PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)

PPI.3 1 Rumah sakit menetapkan perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang undangan (R )

2 Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

PPI.4 1 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang

pelaksanaan program PPI. (R)

2 Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

pelaksanaan program PPI. (O,W)

3 Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
 Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan
4 referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)

Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
PPI.5 1 menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

2 menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
(D,O,W,S)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

3 menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
KKS 8.4). (D,O,W,S)

PPI.6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

2 butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

3 Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian

infeksi berdasar atas prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti rumah sakit membandingkan angka

4 kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
rumah sakit lain. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melakukan

PPI.6.1 1 investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang

2 penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
hasil analisis. (D,W)

3 Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan

rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
PPI.6.2 1 Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
sedikit setahun sekali. (D,W)

2 Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

PPI.7 1 prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
risiko infeksi. (R)

Ada bukti identifikasi prosedur dan proses

2 asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
risiko infeksi. (D,W)

Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

3 menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S)

4 Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

PPI.7.1 1 proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

2 menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
sterilisasi alat. (D,W)

3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

3 menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
pengelolaan linen/londri. (D,W)

4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

4 menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
pengelolaan sampah. (D,W)

5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

5 menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
penyediaan makanan. (D,W)

6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

6 menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
(D,W)
 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
PPI.7.2 1 pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,

2 cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)

Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan

3 sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
(D,O,W)

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

4 disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
(D,O,W)

Ada regulasi tentang penetapan batas

PPI.7.2.1 1 kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
(R)

2 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

PPI.7.3 1 Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola

linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

2 Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai

dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

3 rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
undangan (O, W)

PPI.7.3.1 1 Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai

dengan peraturan perundang-undangan. (R)

2 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
 Petugas pada unit londri menggunakan alat
3 pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
(O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

4 oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W)

Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah

PPI.7.4 1 sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)

2 Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Penanganan dan pembuangan darah serta

3 komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
lanjutnya. (D,O,W)

4 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.

(D,O,W)

5 Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Ada bukti penanganan (handling) serta

6 pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)

7 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

8 luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)

PPI.7.4.1 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

dengan regulasi. (D,O,W)

Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar

2 bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (O,W)
 3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

PPI.7.5 1 pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

2 disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
(O,W)

3 Pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

4 dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

5 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

6 oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

PPI.7.6 1 pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi butir a) dan b) pada maksud dan
tujuan. (R )

2
sudah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
3 bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
infeksi. (O,W)

4 Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W )

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

PPI.7.7 1 mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

2 Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai

dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control). (D, O, W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

PPI. 7.1.1 1 penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

2 pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)

PPI.8 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised). (R)

Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien

2 yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (O,W)
 3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
immunocompromised). (D)

Penempatan dan transfer pasien airborne

PPI.8.1 1 diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W)

2 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang

3 tekanan negatif dan penempatan pasien secara
rutin. (D,O,W)

4 Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan

dengan rumah sakit lainnya. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

PPI.8.2 1 pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
(R)

Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

2 waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

3 oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
4 pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
(D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi

PPI.8.3 1 ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne. (R)
 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
2 tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
perundangan. (O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

3 pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
(D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
PPI.9 1 melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
(R)

2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan. (O)

3 Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.

(S,O)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

4 kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan

PPI.9.1 1 alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)

2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat

dan benar. (O,W)

3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup

sesuai dengan regulasi. (O)

4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak. (D,W)

Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

PPI.10 1 antara data surveilans dan data indikator mutu
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

2 PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
ulang untuk perbaikan. (D,W)
 Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
3 mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3). (D,W)

4 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi program

PPI.11 1 pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

2 staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
5.4). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

3 bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
staf klinis dan nonklinis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

4 keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
(D,W)

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

5 data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit (D)
 KELENGKAPAN
ITEM SKOR
ADA TIDAK
USULAN /RENCANA KERJA
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN

MKE.1 1 Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
antar staf klinis. (R)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

2 antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
(Lihat juga TKRS.3.2)

3 Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

4 antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
TKRS 3.2 EP 2 )

Terdapat demografi populasi sebagai dasar

MKE.1.1 1 strategi komunikasi dengan komunitas dan
populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).

2 Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)

Rumah sakit menyediakan informasi tentang

3 jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
(D,W)

4 Rumah sakit menyediakan informasi tentang

kualitas pelayanan.(D,W)

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

MKE.2 1 tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
brosur. (D,O,W)

Informasi untuk pasien dan keluarga juga

2 menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

3 Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
 Sesuai dengan demografi komunitas dan
MKE.3 1 populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
mudah dipahami. (D,W)

Materi komunikasi dan edukasi pasien dan

2 keluarga diberikan dalam bahasa yang
dimengerti. (D,O)

3 Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
sama dengan pihak terkait. (D,W)

RS menetapkan informasi yang harus

MKE.4 1 disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
seluruh rumah sakit. (R)?

2 Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )

MKE.5 1 Terdapat regulasi tentang tata cara

berkomunikasi (R)

Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

2 termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
(D,O)

3 Setiap pasien setelah rawat inap dibuat

ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)

Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

4 kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
(D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

Informasi yang dikomunikasikan termasuk

5 ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)

6 Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah

terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)

MKE.6 1 Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
peraturan perundang-undangan (R)
 2 Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
perundang-undangan.(D,W)

Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

3 pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
(D,O,W)

MKE.7 1 Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah

terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki

2 pengetahuan yang cukup tentang materi yang
diberikan (W)

MKE.8 1 Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
dicatat di rekam medis.(D,O)

2 Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk

pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).

3 Hasil asesmen digunakan untuk membuat

perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)

Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

MKE.9 1 tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
HPK.2.1)

2 Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
(Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)

3 Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di

rumah. (D,W)

Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

4 persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
dapat memberikan persetujuan. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

5 hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
juga HPK.2.2)
 Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
MKE.10 1 terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

2 Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
medis (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

3 terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
PAP.4 EP 7)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

4 terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
PAP.6 ; AP.1.5)

5 Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
teknik rehabilitasi (D,W)

6 Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
SKP.5 dan PPI.9 EP 6)

Profesional pemberi asuhan (PPA) harus

MKE.11 1 menyediakan waktu yang adekuat dalam
memberikan edukasi (W)

Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada

2 pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
(D,W)

Pada proses pemberian edukasi, staf harus

3 mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
peserta aktif. (W,S)

4 Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
 5 Informasi verbal diperkuat dengan materi
tertulis. (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

MKE.12 1 yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan (D)

Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
2 menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
4.1)

3 Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada

pasien yang rencana pemulangannya
kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
 KELENGKAPAN
TELUSUR ITEM
ADA TIDAK
SKOR USULAN /RENCANA KERJA
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien

HPK.1 1 dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
TKRS 12.2 EP 2) (R)

Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

2 kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
undangan. (W)

3 Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
dalam peraturan perundang-undangan. (W)

4 Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)

HPK.1.1 1 Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)

2 Staf memberikan asuhan dengan cara

menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)

Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,

3 termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
(D,W,S)

Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia

HPK.1.2 1 pasien dan menghormati kebutuhan privasi
pasien. (R)

2 Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)

3 Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
perundang-undangan. (D,W)

4 Rumah sakit menghormati kerahasiaan

informasi kesehatan pasien. (D,W).
 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
5 privasi selama pelayanan dan pengobatan.
(D,O,W)

6 Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)

Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
HPK.1.3 1 dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)

Pasien menerima informasi tentang tanggung

2 jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
pasien. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

HPK 1.4 1 melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
juga pp.3.1 s/d 3.9)

2 Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan

terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)

3 Staf rumah sakit memahami peran mereka

dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
proses perlindungan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

HPK 2 1 partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
dan MKE.9 EP 5). (R)

2 Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S)
 Ada regulasi tentang hak pasien untuk
HPK 2.1 1 mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)

Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

2 mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
MKE.9 EP 1)

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

3 dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
(D,W)

Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

4 tindakan? (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
(D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

5 yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
PAP.2.4). (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

6 kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
PAP.2.4 EP 2). (D,W)

7 Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)

HPK 2.2 1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses

untuk menjawab pertanyaan informasi
kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)

Pasien diberi informasi tentang elemen a)

2 sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
rencana tindakan (D,W)

DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

3 memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
pasien. (W,S)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

HPK 2.3 1 keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
juga ARK.4.4, EP
 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).

3 Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

4 keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

HPK 2.4 1 menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan budaya
masyarakat. (R)

2 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.

(D,W)

HPK 2.5 1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen

nyeri. (R)

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

2 pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
EP 1). (D,W)

3 Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
manajemen nyeri secara akurat. (D,W)

HPK 2.6 1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada

akhir kehidupan (R)

2 Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W)

Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

3 sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
EP 2)

Ada regulasi yang mendukung konsistensi

HPK 3 1 pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
atau beda pendapat. (R)
 1.??? Pasien diberitahu tentang proses
2 menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat. (D,W)

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

3 ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
serta didokumentasikan. (D,W)

4 Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam

proses penyelesaian. (D,W)

Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga

HPK 4 1 mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien. (R)

Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta

2 kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
waktu. (D,O,W)

3 Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)

Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

HPK 5 1 pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
tersendiri. (R)

2 Persetujuan umum (general consent) diminta

saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
setiap masuk rawat inap. (D,W)

3 Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca dan kemudian menandatangani
persetujuan umum (general consent). (D,W)

Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

HPK 5.1 1 mengenai persetujuan khusus (informed
consent). (R)

DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan

2 diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
terlatih. (D,W)

Pasien memahami informasi tentang tindakan

3 yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
(informed consent) tersebut. (D,W)
 Ada regulasi tentang persetujuan khusus
(informed consent) yang harus diperoleh
HPK 5.2 1 sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (R)

Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan

2 khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (D, W)

Rumah sakit menyusun daftar semua

3 pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
consent). (D,W)

4 Identitas DPJP dan orang yang membantu

memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)

Ada regulasi sesuai dengan peraturan

HPK 5.3 1 perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
kompeten (R)

2 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses, apabila orang lain yang memberi perse

3 Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan perundang-
undangan, tercatat di rekam medik. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
HPK 6 1 perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)
 Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
2 mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
(lihat juga TKRS.12)

3 Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)

Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

HPK 6.1 1 bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)

2 Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
program penelitian berjalan efektif. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
3 adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
(D,W)

Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
HPK 6.2 1 penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan mereka (R)
 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
2 diberikan penjelasan tentang manfaat yang
diharapkan. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

3 diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
nyamanan dan risiko. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi

4 penjelasan tentang altenatif yang dapat
menolong mereka. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,

5 kepadanya diberikan penjelasan tentang
prosedur yang harus diikuti. (D,W)

6 Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)

HPK 6.3 1 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
protokol penelitian. (D,W)

2 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

3 tentang prosedur rumah sakit untuk
mendapatkan persetujuan. (D,W)

4 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)

HPK 6.4 1 Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
disertai tanda tangan persetujuan. (R)

Persetujuan khusus (informed consent)

2 penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
trial). (D,W)

3 Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
 4 Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien. (D,W)

Ada komite atau mekanisme lain yang

HPK 7 1 ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan kegiatan. (R)

2 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

penelaahan prosedur. (D,W)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

3 prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
yang relatif bagi subyek. (D,W)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

4 prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian. (D,W)

5 Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan

penelitian (D,W)

Ada regulasi yang mendukung pasien dan

HPK 8 1 keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

2 dan keluarga tentang proses donasi sesuai
regulasi. (D,W)

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

3 dan keluarga tentang organisasi penyediaan
organ sesuai regulasi. (D,W)

Rumah sakit memastikan terselenggaranya

4 pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
(D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

HPK 8.1 1 organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
setempat (R)

2 Rumah sakit menetapkan proses untuk

mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
 Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
3 terkait donasi organ dan tersedianya
tranplantasi (D,W)

Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

4 lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
melakukan donasi (D,W)?

Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

HPK 8.2 1 pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

3 Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

4 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor

hidup. (D,W)
 KELENGKAPAN
TELUSUR ITEM
ADA
KELENGKAPAN
SKOR USULAN /RENCANA KERJA
TIDAK
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

SKP.1 1 identifikasi pasien. (R)

Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)

Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 (O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S)

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
SKP.2 1 3.2). (R)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
2 profesional pemberi asuhan. (D,W)

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S)

Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S)

Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
SKP.2.1 1 diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
 Rumah sakit menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
2 (D,W,S)

Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)

Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,

penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
SKP.3 1 yang perlu di waspadai (R)
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
2 yang telah dibuat (D,W)

Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
4 (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
SKP.3.1 1 (R)

Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/

2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)

Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan

penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
SKP.4 1 (site marking). (R)
 Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda
ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2 rumah sakit. (D,O)

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
3 W)

Ada regulasi untuk prosedur bedah aman

dengan menggunakan ?surgical safety check list.
?( surgical safety checklist dari WHO patient
SKP.4.1 1 safety 2009 (R)

Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
2 dengan baik. (D,O)

Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R)

Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W)
 Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S)

Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)

Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah
SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R)

Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
 KELENGKAPAN
TELUSUR ITEM
ADA
KELENGKAPAN
SKOR USULAN /RENCANA KERJA
TIDAK
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN TEKUSUR

MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)

RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan

2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
MIRM.1.1 1 informasi. (R)

Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi

mengacu pada peraturan perundang-undangan.
2 (D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)

Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
MIRM.3 1 (PPA). (D,W)

Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)

Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan

oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
MIRM.5 1 (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W)
 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W)
Data dan informasi disampaikan sesuai
MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W)

Pengguna menerima data dan informasi dalam

format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
2 (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi tepat
3 waktu. (D,W)

Staf pengolah data memiliki hak akses ke data

dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
4 tanggung jawabnya. (W,S)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
3 mendukung penelitian. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas internet

untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
4 mendukung manajemen (D,O,W)

Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis

yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan
MIRM.8 1 peraturan perundangan-undangan. (R)

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin

tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
2 W)
 Tersedia tempat penyimpanan rekam medis
yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
3 rekam medis. (D,O,W)

Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga

kesehatan yang mempunyai hak akses pada
MIRM.9 1 berkas rekam medis. ( R )

Berkas rekam medis tersedia bagi semua

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

Terdapat bukti bahwa form rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan
MIRM.10 1 pasien. (R)

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W)

Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan
3 perundangan (D,W)

Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk

mencegah akses penggunaan rekam medis
MIRM.11 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari kehilangan dan
2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam

medis menjamin perlindungan terhadap akses
4 dari yang tidak berhak. (O,W)
 Ada regulasi tentang Standardisasi kode
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ?
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
2 (D,W)

Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM

dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
MIRM.13 1 darurat dan pemeriksaan penunjang (R)

Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat

hasil asesmen, rencana asuhan dan
2 perkembangan kondisi pasien (D,O)

Ada bukti rekam medis pasien menggunakan

satu unit penomoran RM untuk setiap pasien
3 (D,W,O)

Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,

rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
4 penunjang (D,O)
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
5 (lihat juga AP)

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas

rekam medis pasien ditentukan oleh rumah
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
MIRM.13.1 1

Rekam medis berisi informasi yang memadai

2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai

3 untuk mendukung diagnosis. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai

untuk memberi justifikasi asuhan dan
4 pengobatan. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai

untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
5 pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
 Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat
yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
MIRM.13.1. 1 (R)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat

waktu kedatangan dan keluar dari unit
2 pelayanan gawat darurat. (D,O)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat

ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
3 pelayanan gawat darurat. (D,O)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat

4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)

Terdapat regulasi yang menetapkan individu

yang berwenang mengisi rekam medis dan
MIRM.13.2 1 memahami cara melakukan koreksi (R)

Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya

individu yang mendapat otoritas untuk mengisi
2 rekam medis. (D, O)

Terdapat bukti individu yang berwenang

mengisi rekam medis dan memahami cara
3 melakukan koreksi. (W,O)

Pada setiap pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
MIRM.13.3 1 (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi. (D,O)

Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang

melakukan review rekam medis secara berkala.
MIRM.13.4 1 (R)
Rekam medis pasien direview secara berkala.
2 (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili.
3 (D,W)

Fokus review adalah pada ketepatan waktu,

keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
4 (D,W)

Proses review termasuk isi rekam medis harus

sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (D, W)
 Proses review termasuk rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang. (D, W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
7 Direktur rumah sakit. (D,W)

Terdapat regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
MIRM.14 1 peraturan perundang-undangan. (R)

2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)

Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
3 (D,W)

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
MIRM.15 1 (D,W)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang rumah
5 sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
6 pasien dan keluarga. (D,W)

RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
MIRM.1 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)

Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS

4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
 KELENGKAPAN
ITEM SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

ARK.1 1 maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk. (R)

2 Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit. (D,W)

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

3 diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

4 Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

5 pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien.(D,O,W)

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

6 dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)

ARK.1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis

bukti. (R)

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

2 berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.(D,W)

3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.

(D,W,S)

4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

prioritas. (D,W,S)

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

ARK.1.2 1 rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)

2 Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)

3 Temuan diproses skrining menentukan

pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
 4 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)

Ada regulasi tentang penundaan dan

ARK.1.3 1 kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
pasien. (R)

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

2 kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis. (D,W)

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

ARK.2 1 rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (R)

2 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)

3 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)

4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk

observasi. (D,W)

5 Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)

6 Staf memahami dan melaksanakan semua

proses sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

7 dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
MIRM 1)

ARK.2.1 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan

didokumentasikan. (D,W)

2 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang

diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)

3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang

ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
 4 Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)

Ada regulasi yang mengatur tentang proses

ARK.2.2 1 untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)

2 Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

menghindari penumpukan. (D,W)

3 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ARK.2.3 1 ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

2 intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)

3
Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

4 Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)

ARK.3 1 Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

2 medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
ARK 4)
 Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
ARK.3.1 1 untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
(R)

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
2 kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan. (D,W)

3 Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

manajemen pelayanan pasien (D,W)

Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

4 pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
dengan PPA. (D,W)

Kesinambungan dan koordinasi proses

5 pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)

6 Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
ARK.3.2 1 melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
(R)

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

2 perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama. (R)

3 DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
4 DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
(D,W)

ARK.3.3 1 Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
dengan form transfer pasien. (R)

2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk

dirawat. (D)

Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

3 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
(D)

4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang

dibuat. (D)

5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang

dilakukan. (D)

6 Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

tindakan lain yang dilakukan. (D)

7 Form tersebut memuat keadaan pasien pada

waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

ARK.4 1 kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (R)

2 Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

kriteria pemulangan pasien. (D,W)

3 Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)

4 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu. (D,W)
 Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
ARK.4.1 1 pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
2 kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
pelayanan.(D)

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

ARK.4.2 1 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
(D)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

2 dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
(D)

3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

tindakan yang telah dikerjakan. (D)

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

4 termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit. (D)

5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)

6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)

ARK.4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum

pasien pulang. (D,W)

2 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)

3 Satu salinan ringkasan yang lengkap

ditempatkan di rekam medis pasien. (D)

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

4 penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D)
 Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
ARK.4.3 1 asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (R)

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

2 PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
mudah di-review. (R)

3 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)

4 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien. (D,W)

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

ARK.4.4 1 dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan. (R)

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

2 tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap. (D,O,W)

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

3 sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien. (D)

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

4 memberi asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

5 pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan. (D)

ARK.4.4.1 1 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

2 menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan. (D,W)
 Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
3 berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
(D,W)

ARK.5 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

peraturan perundang-undangan. (R)

2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

3 fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
(D,W)

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

4 dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk. (R)

Ada staf yang bertanggung jawab dalam

ARK.5.1 1 pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

2 sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
medis. (D,W)

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

3 medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
(D,O,W)

4 Ada proses serah terima pasien antara staf

pengantar dan yang menerima. (D,O,W)

5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)

ARK.5.2 1 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien. (D)

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut. (D)

3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

intervensi yang sudah dilakukan. (D)
 4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
ARK.6 1 asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. ?

2 Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)

Bila alat transportasi yang digunakan

3 terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
(D,O,W)

4 Ada mekanisme untuk menangani keluhan

proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
 KELENGKAPAN
TELUSUR ITEM
ADA
KELENGKAPAN
SKOR USULAN /RENCANA KERJA
TIDAK
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

AP.1 1 asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
maksud dan tujuan (R)

2 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal disiplin medis. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

4 melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
EP1)

AP.1.1 1 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

2 rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

3 rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

4 rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
(D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

AP.1.2 1 penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
(R)

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

3 rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
4 rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

7 dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

AP.1.3 1 penyelesaian asesmen awal pasien gawat
darurat. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

3 gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

4 gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

5 gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
(D,W)

Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

AP.1.4 1 nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang. (R)

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

2 bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
4)

3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

dengan asesmen gizi. (D,W)

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

AP.1.4.1 1 fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
(R)
 2 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)

3 Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RS. (D,W)

AP.1.5 1 RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk

rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

2 asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

AP.1.6 1 RS menetapkan regulasi tentang asesmen

tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)

2 Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

AP.2 1 perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
PKPO.7) (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

4 dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
(D,W)
 RS menetapkan pengaturan urutan
AP.2.1 1 penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis. (R)

2 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)

Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

AP.3 1 kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
darurat. (R)

2 PPA yang kompeten dan berwenang melakukan

asesmen (D,W)

3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

yang kompeten dan berwenang. (D,W)

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

AP.4 1 ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
(D,W)

2 Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk

membuat rencana asuhan. (D,W)

3 Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

AP.5 1 pengaturan pelayanan laboratorium secara
terintegrasi. (R)

2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium

tersedia 24 jam. (O,W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
(W)

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

4 (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

5 keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
laboratorium RS. (D,W)
 RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
AP.5.1 1 professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

regulasi. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

sesuai regulasi. (D,W)

4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan

administrasi. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

(D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

AP.5.2 1 laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)

Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

2 memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
KKS.10 ). (D,W)

Staf laboratorium dan staf lain yang

3 melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
juga KKS.4, EP 1). (D,W)

4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

laboratorium di RS. (D,W)

Ada program manajemen risiko menangani

AP.5.3 1 potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
(R)

2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi (D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

3 sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W)
 4 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

AP.5.3.1 1 manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
sesuai regulasi di RS (D,W)

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

2 terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)

Ada bukti unit laboratorium menjalankan

3 ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan (D,W)

4 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan (D,W)

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

AP.5.3.2 1 tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
lanjutnya. (R)

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

2 rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
(D,W)

3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
(D,W)

AP.5.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium. (R)

2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)

3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
AP.5.5 1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

4 pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
(D,W)

5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

6
Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

7 terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W)

8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

9 tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut (D,W)

RS menetapkan pengelolaan logistik

AP.5.6 1 laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

2 disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

reagen. (D,W)

Ada regulasi tentang pengambilan,

AP.5.7 1 pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, pembuangan spesimen (R)
 2 Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan
oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

3 pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

4 pembuangan, penyimpanan, pengawetan
spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan penerimaan,

5 penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
dengan regulasi. (D,W)

6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)

7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan

laboratorium rujukan. (D)

AP.5.8 1 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)

2 Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis. (D,W)

3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

RS menetapkan program mutu laboratorium

AP.5.9 1 klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
(R)

2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.

(D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan

pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

5 dan dokumentasinya terhadap masalah yang
timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium

rujukan. (D,W)

2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium

rujukan. (D,W)
 3 Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium yang diberikan. (D,W)

4 Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

AP.5.11 1 darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(R)

Pemberian darah harus mendapatkan

2 persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

3 Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
(Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

Seorang profesional yang kompeten dan

AP.5.11.1 1 berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
PAP.3.3; TKRS.9) (R)

2 Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan

tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

(D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

AP.6 1 pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
terintegrasi (R)

Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

2 Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
(O, W)

3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
 4 Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS

(pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
AP.6.1 1 RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

regulasi. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai

regulasi. (D,W)

4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan

administrasi. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

(D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

semua jenis pelayanan RIR (D,W)

AP.6.2 1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)

Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

2 termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
KKS 4, EP 1). (D,W)

Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

3 memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
KKS 4, EP 1). (D,W)

4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.

(D,W )

RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
AP.6.3 1 pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
 2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W )

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

3 sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W) (lihat juga MFK 3)

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

4 (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

AP.6.3.1 1 pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
pasien atau keluarga (R)

2 RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun

radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).

3 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk

pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

4 proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

AP.6.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan RIR (R)

2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
PAB.7)

AP.6.5 1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
 3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

4 pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
(D,W)

5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

6 Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
2)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

7 terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W)

8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

9 Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut ( D,W )

AP.6.6 1 RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang

diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

2 ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2)

3 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)

4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

AP.6.7 1 meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
(lihat juga TKRS 11 )(R)

2
Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
 Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
3 imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
berwenang. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika

diketemukan masalah. (D,W)

Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

5 kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
(D,W)

6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

(D,W)

AP.6.8 1
Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan. (D,W)

Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

3 menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W)

4 Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
 KELENGKAPAN
TELUSUR ITEM
ADA
KELENGKAPAN
SKOR USULAN /RENCANA KERJA
TIDAK
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

PAP.1 1 unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(R)

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

2 sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
tujuan PAP 1. (D,W)

Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

PAP.2 1 asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
pelayanan. (R)

Rencana asuhan diintegrasikan dan

2 dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)

Pemberian asuhan diintegrasikan dan

3 dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (D,O,W)

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

4 diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

PAP.2.1 1 Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap. (R)

Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

2 dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
rekam medis pasien. (D,W)

3 Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
awal dan kebutuhan pasien. (D,W)

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

4 sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
ulang. (D,W)

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

5 dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
DPJP. (D,W)

PAP.2.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara

pemberian instruksi. (R)
 2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)

Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

3 dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi. (D,W)

4 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

PAP.2.3 1 diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
(R)

2 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

3
Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

4 diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
medis. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

PAP.2.4 1 hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
2.1.1, EP 1). (D,W)

2 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
PAP.3 1 populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(R)

Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada

2 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

3 pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi. (D,O,W)

Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

4 dimasukkan ke dalam program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system
(EWS). (R)

2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.

(D,W)

3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.

(D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

PAP.3.2 1 dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

2 diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
(W,S)

3
Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

PAP.3.3 1 Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)

2 Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai

dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

3 Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
(lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)

PAP.3.4 1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup

dasar atau pasien koma. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan

alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).

3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma

sesuai dengan regulasi. (D,W).

PAP.3.5 1 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular

dan immuno-suppressed. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
 3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis

sesuai dengan regulasi. (D,W)

3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien

secara berkala. (D,W)

PAP.3.7 1 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat

penghalang (restraint). (R)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

2 alat penghalang (restraint) sesuai dengan
regulasi. (D,W)

3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara

berkala. (D,W)

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

PAP.3.8 1 yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

3 anak dengan ketergantungan sesuai dengan
regulasi. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

PAP.3.9 1 yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
yang berisiko tinggi. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

2 mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

3 lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W)

PAP.4 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang

berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
 2 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)

3 Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)

Makanan disiapkan dan disimpan dengan

4 mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan. (O,W)

5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu

sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)

6 Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)

Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

7 disimpan secara benar untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W)

PAP.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi

gizi terintegrasi. (R)

2 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada

pasien risiko nutrisi. (D,W)

3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)

4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)

PAP 6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien untuk mengatasi nyeri. (R)

2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)

3 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
dan keluarga. (D,W)
 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
4 kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)

5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)

PAP.7 1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)

3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen

awal dan asesmen ulang. (D,W)

4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan

yang diberikan. (D,W)

5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

PAP.7.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)

2 Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien

dalam tahap terminal. (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal

3 memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
1). (D, W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal

4 memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

5 Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

6 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
 KELENGKAPAN
TELUSUR ITEM
ADA TIDAK
SKOR USULAN /RENCANA KERJA
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN TELUSUR

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

PAB.1 1 pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
perundang-undangan (R)

2 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
memenuhi kebutuhan pasien (O,W)

3 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
PAB.2 1 seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
(lihat TKRS 5). (R )

2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

2 anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
maksud dan tujuan. (D,W)

3 Ada bukti penanggung jawab menjalankan

program pengendalian mutu. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

4 pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
(D,W)

PAB.2.1 1 RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)

2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

3 monitoring status fisiologis selama anestesi.
(D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

4 monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam. (D,W)
 Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
5 bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
ke general. (D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

PAB.3 1 sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
disebut di maksud dan tujuan (R)

2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi

yang ditetapkan (D,O,W)

Peralatan emergency tersedia dan digunakan

3 sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
pasien (D,O)

4 Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan (D,O,W)

PAB.3.1 1 PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)

PPA yang bertanggung jawab melakukan

2 pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
di maksud dan tujuan (R)

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

3 sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
(lihat KKS 5) (D,W)

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

PAB.3.2 1 rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)

2 Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil
monitor dalam rekam medis (D,W)
 Kriteria pemulihan digunakan dan
3 didokumentasikan setelah selesai tindakan
sedasi.(D,W)

PAB.3.3 1 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi. (D,W)

2 Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)

3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

dan mendokumentasikannya. (D,W)

PAB.4 1 Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)

2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

medis pasien.(D,W)

PAB.4.1 1 Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap

pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)

2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

medis pasien. (D,W)

PAB.5 1 Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)

Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

2 anestesi didokumentasikan di rekam medis
pasien. (D,W)

Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

3 mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
form anestesi (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

PAB.5.1 1 berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D,W)

2 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)

3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

dan mendokumentasikannya .(R,D)
 Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
PAB.6 1 selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
dilakukan.(R)

2 Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)

3
Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

PAB.6.1 1 Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )

Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

2 dari ruang pemulihan dicatat dalam form
anestesi (D,O,W)

3 Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca

anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)

4
Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

PAB.7 1 direncanakan berdasar informasi dari hasil
asesmen (R)

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

2 dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai (D,W)

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

3 rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
AP 1.3.1) (D,W)

PAB.7.1 1 Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi. (D,W)

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

2 alternatif penggunaan darah dan produk darah
(D,W)
 Edukasi oleh dokter penanggung jawab
3 pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran (D,W)

Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

PAB.7.2 1 sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
dan tujuan (R).

Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

2 a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
area lain untuk asuhan biasa (D,W)

3 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan

intensif lanjutan (D,W)

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

PAB.7.3 1 operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)

Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

2 operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
didelegasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

3 operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
kebutuhan pasien (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

4 operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
(D,O,W)

PAB.7.4 1 Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

2
Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

3 Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

4 Ada bukti alat implan dimasukkan dalam

prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
PAB.8 1 Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
yg dapat dilaksanakan. (R)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

2 pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
(O,W)

3 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)

4 Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
dengan koridor kotor. (OW)

PAB.8.1 1 Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)

2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

asesmen pra bedah. (D,W)

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

penandaan lokasi operasi. (D,W)

4 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

5 diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
(D,W)

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

6 dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
(D,W)
 KELENGKAPAN
ITEM SKOR
ADA TIDAK
USULAN /RENCANA KERJA
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PN.1 1 PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
sakit.

2 Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)

3 Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka

PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

5 evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
bayi (RSSIB). (D,W)

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

6 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
(D,W)

PN.1.1 1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program

kerjanya. (R)

2
Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.

(D,W)

4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi

persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)

2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong

pemberian ASI Ekslusif. (O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
lahir rendah (BBLR).(D,O,W)

Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

PN.2 1 penuh manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

2 menyusun rencana pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS. (D,W)
 3 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya. (D,W)

4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS

rumah sakit (D,W)

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

5 kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
(D,W)

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

6 rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
berlaku. (D)

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

7 ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
sesuai dengan kebijakan. (D)

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PN.3 1 penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
perencanaan rumah sakit. (R)

2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
termasuk pelaporannya. (D,W)

3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan

tentang tuberkulosis. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis

dan pelaporannya. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)

PN.3.1 1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program

kerjanya. (R)

2 Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya

penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

3
Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

4 evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
(D,W)
 5 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

PN.3.2 1 memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

2 inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

3 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

4 Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

PN.3.3 1 Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis

tuberkulosis. (R)

2 Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)

3 Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis

saat pendaftaran. (D,O,W)

Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat

4 pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
atau specimen. (O,W)

Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

5 alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
pasien. (O,W)

PN.4 1 Ada regulasi dan program tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.(R)

2 Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam

menyusun program. (D,W)

Ada bukti dukungan anggaran operasional,

3 kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
PPRA. (D,O,W)
 Ada bukti pelaksanaan pengendalian
4 penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
pasien. (D,O,W)

5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara

berkala kepada KPRA. (D,W)

Ada organisasi yang mengelola kegiatan

PN.4.1 1 pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
dengan d) di maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

3 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

4 Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)

Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

5 berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyelenggaraan

PN.5 1 pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
tingkat jenis layanan. (R)

2 Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu

geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)

3 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi

kegiatan. (D,O,W)

4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

geriatri di rumah sakit. (D,W)

Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

PN.5.1 1 Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service).
(R)

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

2 Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service). (D,W)
3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.

(D,W)
TELUSUR ITEM
KELENGKAPAN
SKOR USULAN /RENCANA KERJA
ADA TIDAK
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN

IPKP.1 1 Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku. (D)

2 Ada kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang

sudah terakreditasi. (D)

3 Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit

harus dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D)

Ada regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksananaan

IPKP.2 1 pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai
dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)

2 Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang
saat ini ada di rumah sakit. (D)

3 Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi

paling sedikit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)

IPKP.3 1 Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan
pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D)

2 Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit

per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan

IPKP.4 1 penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit. (R)

Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap
2 (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di RS. (D,W)

Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap staf
3 yang memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS
16) (D,W)

4 Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan keprofesian berkelanjutan. (D)

IPKP.5 1 Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R)

2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan

dokumentasi untuk supervisinya. (D,O,W)

Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai

3 dengan kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien. (D)

4 Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses

dalam mengisi rekam medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
 Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi
IPKP.6 1 orientasi yang meliputi a) sampai dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)

2 Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta

pendidikan klinis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang

3 diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)

4 Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis

tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program
mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3). (D)

Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit

5 atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
setahun. (D,W)
 KELENGKAPAN
TELUSUR ITEM SKOR
ADA TIDAK
USULAN /RENCANA KERJA