Failure Mode and Effect Analysis

(FMEA)

In House Training
Rumah Sakit Daerah Aeramo

14 Desember 2019
 FMEA
• FMEA adalah suatu metode perbaikan kinerja
dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
• FMEA bersifat proaktif, dimana kesalahan dapat
dicegah dan diprediksi, sehingga kesalahan dapat
diantisipasi dan dampak buruk dapat
diminimalisasi.
• Contoh desain FMEA: mengimplementasikan e-
rekam medikl; membeli alat baru; redesain ruang
IGD, ruang OK, lantai, dll.
Failure Mode and Effects Analysis
F Perkiraan/prediksi kegagalan suatu sistem
M Modus kegagalan (tahapan atau bagian dari sistem
yang diperkirakan gagal)
E Efek atau konsekuensi akibat modus kegagalan
A Analisis mendetail terkait bagian-bagian atau struktur
setiap proses dari suatu sistem yang gagal
 8 langkah FMEA
1 Tetapkan topik FMEA dan bentuk tim
2 Gambarkan alur proses
3 Identifikasi modus kegagalan dan dampaknya
4 Identifikasi prioritas modus kegagalan
5 Identifikasi akar penyebab modus kegagalan
6 Desain ulang proses
7 Analisis dan uji coba proses baru
8 Implementasi dan monitoring proses baru
 Output setiap langkah FMEA
1 Tetapkan topik FMEA dan bentuk Topik dan Tim
tim
2 Gambarkan alur proses Alur proses tergambar
3 Identifikasi modus kegagalan dan Modus kegagalan dan dampaknya
dampaknya teridentifikasi
4 Identifikasi prioritas modus Daftar prioritas modus kegagalan
kegagalan teridentifikasi
5 Identifikasi akar penyebab modus Akar penyebab modus kegagalan
kegagalan teridentifikasi
6 Desain ulang proses Proses baru
7 Analisis dan uji coba proses baru Hasil uji coba
8 Implementasi dan monitoring Penerapan proses baru
proses baru
 (1) Tetapkan topik dan tim
• Proses spesifik di RS: High risk, High volume, High cost
• Didasarkan pada data laporan insiden keselamatan
pasien, termasuk kejadian sentinel.
• Karakteristik proses yang berisiko tinggi: Tim bervariasi,
kompleks, tidak terstandardisasi, bersinggungan erat,
sangat bergantung pada intervensi manusia, berjenjang
hierarkis, serta terikat waktu yang pendek/panjang.
• Contoh:
– Proses pemberian obat kepada pasien
– Proses pelayanan transfusi darah
 (2) Gambarkan alur proses
• Gambarkan setiap alur tahapan suatu proses.
• Jika perlu, gambarkan juga sub-prosesnya.
• Prinsip: The DEVILS are in the DETAILS
Contoh: Alur proses pemeriksaan PSA
 Contoh: Daftar potensi modus
kegagalan setiap tahapan proses
Contoh lain diagram alur proses
(3) Identifikasi modus kegagalan dan dampaknya

• Hazard: Kondisi potensial bahaya yang dapat

terjadi jika dipicu suati kejadian/event
• Risk: Hazard yang dikelompokkan berdasarkan
severitas dampak yang ditimbulkan dan
probabilitas kemungkinan terjadinya
(4) Tetapkan prioritas modus kegagalan
(5) Identifikasi akar penyebab modus kegagalan

• Akar masalah bersifat sistemik

• Akar masalah berada jauh dari
masalah/kegagalan yang muncul
• Akar masalah biasanya terletak pada variasi
yang biasa-biasa pada suatu sistem organisasi
• Beberapa modus kegagalan dapat memiliki
satu akar masalah yang sama
Contoh identifikasi akar masalah
 (6) Desain ulang proses
• Gunakan referensi literatur untuk
mendapatkan informasi yang relevan, jangan
menciptakan sendiri.
• Berjejaring atau bekerja sama dengan teman
kerja.
• Fokus untuk menurunkan kemungkinan
terjadinya modus kegagalan dengan tindakan
pencegahan.
 (7) Analisis dan uji coba proses baru
• PDSA (Plan, Do, Study, Act)
(8) Implementasi dan monitoring proses baru
 Kesimpulan
• Proses baru yang lebih aman
• Kebijakan dan SPO lebih baik
• RS yang aman
Terima kasih