Ilmu Bedah 2011, 2, 468-475 doi: 10,4236 / ss.2011.

210103 Diterbitkan online Desember

2011 (http://www.SciRP.org/journal/ss)

Copyright © 2011 SciRes. SS

Lithium Associated Hiperparatiroidisme: Sebuah Pendekatan Bukti Berdasarkan Bedah

Umashankar K. Ballehaninna1,2, Steven M. Nguyen3, Ronald S. Chamberlain1,3,4 1Jurusan

Bedah, Saint Barnabas Medical Center, Livingston, USA 2Department Bedah, Maimonides
Medical Center, Brooklyn, USA 3Department Bedah, Universitas Kedokteran dan
Kedokteran Gigi New Jersey, Newark, Universitas Amerika 4Saint George, School of
Medicine, Hindia Barat, Grenada E-mail: rchamberlain@sbhcs.com Diterima 17 Mei 2011;
direvisi 15 Agustus 2011; diterima 17 Oktober 2011

Abstrak

Latar Belakang: Penggunaan lithium jangka panjang pada pasien kejiwaan dapat
menyebabkan lithium terkait hyperparathyroi- dism (LAH). Meskipun laporan kasus
anekdotal telah muncul, algoritma berdasarkan bukti pengelolaan LAH kurang. Metode:
Sebuah pencarian literatur yang komprehensif dilakukan (1973-2010) menggunakan PubMed
dengan kata kunci; "Lithium" "hiperkalsemia" "hiperparatiroidisme" "sestamibi" "hormon
paratiroid intra-operatif (IOPTH) pemantauan" "paratiroidektomi" dan "manajemen medis".
Semua bahasa Inggris lications pub- menangani etiologi dan manajemen klinis isu-isu
mengenai LAH yang kritis dianalisis. Re- Hasil pengujian: Lithium hiperparatiroidisme
terkait terjadi pada 4,3% - 6,3% dari pengguna lithium kronis dibandingkan dengan populasi
umum yang memiliki insiden 0,5% - 1%. 194 kasus LAH telah dilaporkan yang di- cludes 10
pasien (5%) dirawat medis dan 170 pasien (88%) yang menjalani paratiroidektomi. Tidak ada
ekor de- tersedia untuk 14 pasien (7%). Di antara pasien paratiroidektomi, 104 (59%)
memiliki penyakit adenomatosa dan 66 (39%) memiliki hiperplasia multiglandular. Studi
lokalisasi pra operasi yang digunakan hanya 22 pasien (13%) dan pemantauan IOPTH
dilaporkan hanya 3 studi (32 pasien, 19%). Di antara pasien bedah, leher eksplorasi bilateral
(BNE) adalah pendekatan yang paling umum dilakukan di 162 pasien (95%); eksplorasi leher
fokus dimanfaatkan hanya 8 pasien (5%). Paratiroidektomi LAH normalisasi perubahan bio
kimia dalam hampir semua pasien (90% - 97%) pada periode pasca operasi awal, tapi
parathyroidism hiper berulang terjadi pada 8% - 42% dari pasien. Kesimpulan: LAH adalah
di bawah dihargai dan gangguan endokrin derstood buruk un. LAH memiliki insiden yang
lebih tinggi dari penyakit multiglandular dan leher bilateral peledak ransum adalah wajib di
sebagian untuk pengendalian penyakit. Pendekatan non-bedah mungkin berguna dalam
memilih pasien pada terapi lithium jangka pendek.

Kata kunci: Lithium, Hiperkalsemia, Hiperparatiroidisme, Sestamibi Intra-Operative

paratiroid hormon (IOPTH) Pemantauan, Paratiroidektomi, Manajemen Medis

1. Perkenalan
Lithium Karbonat (Li +) adalah terapi cacious disukai dan paling efisiensi- untuk perawatan
akut dan pemeliharaan the-rapy untuk gangguan depresi bipolar, dan merupakan ad- junct
berguna dalam depresi unipolar [1,2]. Jangka panjang lithium the-rapy dikaitkan dengan
beberapa endokrin dan perubahan metabolik seperti hipertiroidisme, hipotiroidisme,
kepadatan mineral tulang yang diinduksi ulang (BMD), osteopenia, serta beberapa
gastrointestinal (mual, sembelit), kardiovaskuler (bradyarrythmias) , ginjal (nefrokalsinosis,
re-

diproduksi laju filtrasi glomerulus (GFR), poliuria, nephro- genic diabetes insipidus) dan
psikosomatik proyek-eff- merugikan (kelemahan, kelelahan, depresi). Lithium kronis the-
rapy juga berhubungan dengan hiperparatiroidisme (LAH) ditandai dengan hiperkalsemia,
hypermagnesemia, kembali kalsium urin yang diinduksi, dan tingkat serum PTH meningkat
sering dengan kelenjar paratiroid yang membesar (s) [3,4]. Laporan kasus yang jarang terjadi
dan sejumlah tinjauan telah menghasilkan di- data yang memadai dan bertentangan mengenai
perlakuan ideal LAH [4-6]. Artikel ini memberikan ulasan sistematis LAH, alamat
kontroversi saat ini, dan pro-

U. K BALLEHANINNA ET AL. 469

pose pendekatan algoritmik untuk pengobatan LAH.

1.1. Metode / Bahan

Semua publikasi LAH bahasa Inggris untuk tahun 1973-2010 yang ditujukan epidemiologi,
asosiasi bioche- mical, etiologi, patogenesis, klinis penyajian, studi pencitraan pra operasi,
pemantauan hormon tiroid ayat intraoperatif (IOPTH), bedah pengelolaan pemerintah
(paratiroidektomi ) dan pengawasan dikumpulkan dan dianalisis. Pencarian literatur
dilakukan utiliz- ing PubMed dengan kata kunci berikut; "Lithium" "percalcemia
hidrokarbon" "hiperparatiroidisme" "sestamibi" "IOPTH" "paratiroidektomi" "manajemen
medis" dan "cipher nacalcet".

1.2. Hasil

Penggunaan lithium dikaitkan dengan peningkatan insiden hiperparatiroidisme (4,3% - 6,3%)

dan perempuan prepon-

derance (F: M 4: 1) dibandingkan dengan roidism utama hyperparathy- pada populasi umum
(0,5% - 1% dan F: M 3: 1). Sebanyak 194 kasus LAH telah dilaporkan dalam literatur bahasa
Inggris yang 170 pasien (88%) diperlakukan oleh reseksi bedah (paratiroidektomi), 10 pasien
(5%) yang dikelola secara medis dan tidak ada rincian yang tersedia untuk 14 pasien (7 %).
(Tabel 1 dan 2) Di antara orang-orang yang memiliki paratiroidektomi, 104 pasien (61%)
memiliki penyakit adenomatosa dan 66 pasien (39%) memiliki hiperplasia paratiroid kelenjar
multi dibandingkan dengan perparathyroidism hidrokarbon primer (PHPT) pada populasi
umum di antaranya tunggal adenoma terlihat pada 85% dan multigland hiperplasia
diidentifikasi dalam 15%. Di antara 170 pasien yang menjalani LAH paratiroidektomi, studi
pra operasi lokalisasi (scan sestamibi, leher ultrasound, CT scan) yang digunakan hanya 22
pasien (14%) dan pemantauan IOPTH dilaporkan hanya 3 studi (32 pasien, 19%). Eksplorasi
leher bilateral paling umum pendekatan gical yang sur- dimanfaatkan dan digunakan di 162
pasien (95%), sedangkan eksplorasi leher berfokus dilakukan

Tabel 1. Diterbitkan studi tentang manajemen operasi lithium hiperparatiroidisme terkait

(1973-2010).

Adenoma

Penulis, Tahun Jumlah (N =) Pembedahan Dirawat (N =) (%) Tunggal (N =) (%)

Ganda (N =) (%)

Empat hiperplasia kelenjar (N =) (%)

Keterangan (pendekatan bedah, BNE, pemantauan IOPTH)

Garfinkel et al. [10] 1973 1 1 (100%) 1 (100%) - - Pertama melaporkan kasus, BNE Ananth
et al. [20] 1983 3 2 (67%) 2 (67%) - - BNE, 1 pasien-rincian-NA Stancer et al. [15] 1989 8 3
(37,5%) 1 (12,5%) - 2 (25%) BNE, 5 pasien-rincian-NA Nordenstrom et al. [19] 1992 6 6
(100%) 1 (17%) - 5 (83%) BNE Bendz et al. [8] 1996 8 8 (100%) 3 (37,5%) 2 (25%) 3
(37,5%) Titik prevalensi LAH-3,6% McHenry et al. [3] 1996 25 17 (68%) 12 (48%) - 5
(20%) BNE, 8 pasien-rincian-NA Serigala et al. [21] 1997 1 1 (100%) - - 1 (100%) BNE
deCelis et al. [22]. 1998 1 1 (100%) 1 (100%) - - BNE Abdullah et al. [17] 1999 11 11
(100%) 6 (55%) 3 (27%) 2 (18%) BNE, 1 kekambuhan Awad et al. [5] 1999 15 15 (100%) 11
(73%) 3 (20%) 1 (7%) BNE Hundley et al. [18] 2005 12 12 (100%) 6 (50%) 3 (25%) 3 (25%)
IOPTH monitoring Carchman et al. [16] 2008 16 16 (100%) 12 (75%) - 4 (25%) eksplorasi
leher pemantauan IOPTH, 8 pasien telah difokuskan Rizwan et al. [27], 2009 1 1 (100%) - - 1
(100%) BNE Szalat et al. [12], 2008 4 4 (100%) 1 (25%) 2 (50%) 1 (25%) 75% MGH,
IOPTH pemantauan Jarhult et al. [14] 2010 71 71 (100%) 32 (45%) 2 (3%) 37 (52%) BNE,
42% memiliki kekambuhan studi terkini, 2010 1 1 (100%) - - 1 (100%) IOPTH , BNE

Secara keseluruhan 184 *, + 170 (92%) 89 (52%) 15 (7%) 66 (39%)

Multigland (adenoma dan hiperplasia terlihat pada 46%), * Tidak ada rincian yang tersedia
untuk 14 (7%) pasien, +10 pasien berhasil medis lihat tabel 2. Singkatan: N, jumlah pasien;
BNE, eksplorasi leher bilateral; MGH, Multiglandular hiperplasia; IOPTH, hormon paratiroid
intraoperatif perangkat pemantauan; LAH, lithium hiperparatiroidisme terkait; NA, tidak
tersedia. Catatan: studi Diterbitkan pada manajemen bedah dokumen LAH bahwa adenoma
tunggal adalah LAH paling umum patologi terkait (61%). Namun, peningkatan prevalensi
adenoma ganda (7%) dan hiperplasia multigland (39%) menyatakan bahwa eksplorasi leher
bilateral diperlukan dalam sebagian besar pasien LAH (96%). Studi lokalisasi pra-operasi dan
pemantauan IOPTH mungkin memiliki utilitas pada pasien LAH, namun data pada nilai
mereka terbatas (N = 22, 33 masing-masing).

Copyright © 2011 SciRes. SS

U. K BALLEHANINNA ET AL. 470

Tabel 2. Ditampilkan studi tentang manajemen medis lithium hiperparatiroidisme terkait

(1973-2010).

Penulis, Tahun N = Manajemen Gama et al. [3] 1999 1 Resolusi LAH setelah lithium
dihentikan Sloand et al. [23] 2006 2 respon Sederhana sementara lithium dilanjutkan pada
satu pasien Khandawala et al. [24], 2006 1 Resolusi LAH setelah lithium dihentikan Rifai et
al. [25], 2006 1 Penghentian Li +, normocalcemia dicapai dengan cinacalcet Duggal et al.
[26] 2007 1 Resolusi LAH setelah lithium dihentikan Gregoor et al. [34], 2007 3 terapi
Cinacalcet diperbaiki LAH

Szalat et al. [12], 2009 1 pascaoperasi kekambuhan-hiperkalsemia dikoreksi dengan

cinacalcet, namun peningkatan PTH bertahan.

Singkatan: LAH, lithium terkait hiperparatiroidisme, Li +, Lithium, PTH, hormon paratiroid.

Catatan: manajemen medis (penarikan lithium dan / atau penggunaan cinacalcet) telah
berhasil digunakan untuk mengobati sejumlah kecil pasien LAH.

di 8 (5%) pasien. Pendekatan terakhir ini dimanfaatkan signifikan yang ada ficantly lebih
jarang di LAH bila dibandingkan dengan PHPT pasien di siapa sepihak terfokus leher tingkat
ploration mantan diterbitkan adalah 80% - 95% [7]. Perubahan ini mungkin ulang flects
peningkatan insiden hiperplasia empat kelenjar di LAH. Paratiroidektomi LAH normalisasi
terkait perubahan biokimia di hampir semua pasien (67% - 100%) pada periode pasca operasi
awal, namun pada jangka panjang tindak lanjut median 6,3 tahun 8% - 42% pasien mantan
perienced kekambuhan

2. Kasus Ulasan

Seorang wanita 64 tahun dengan riwayat medis masa lalu diabetes mellitus tipe II, hipertensi,
hiperkolesterolemia, dan depresi bipolar dirujuk untuk bedah evaluasi karena hiperkalsemia
persisten. Dia telah tre- diciptakan dengan lithium (300 mg BID) selama empat tahun. Selama
sebelumnya tiga tahun, pasien memiliki ketinggian ringan kadar kalsium serum nya (kisaran
normal; 10 - 11 mg / dL) yang naik menjadi 11,7 mg / dL dan 12,3 mg / dL selama durasi dua
bulan. Gejalanya dia mengeluh penurunan memori dan kejernihan mental. Diabetes nya baik
(kadar hemoglobin A1C dari 6%) dikendalikan con dengan tidak ada bukti retinopati atau
nefropati. Scan paratiroid sestamibi lokal adenoma paratiroid pada pertengahan tiang lobus
kiri kelenjar tiroid. Pasien telah dijadwalkan untuk PTH yang diarahkan meninggalkan
paratiroidektomi bawah anestesi lokal. Tingkat PTH pra-operasi adalah 147 pg / ml (normal;
10-55 pg / ml). Pada eksplorasi struktur stic cy- besar diidentifikasi pada permukaan anterior
kiri lobus tiroid rendah yang dikaburkan bidang bedah. Prosedur ini dikonversi ke anestesi
umum dan eksplorasi diperluas ke tiang atas dari roid thy- mana kelenjar paratiroid superior
kiri membesar diidentifikasi dan dihapus. Penelaahan patologis kelenjar itu hiperseluler dan
ditimbang 286 mg. Sebuah eksisi pasca tingkat PTH utuh diukur 15 menit setelah cision
mantan tetap tinggi (89 pg / ml), dan mantan empat kelenjar
ploration leher dilakukan. Diperbesar kanan su perior (866 mg) dan kelenjar paratiroid
inferior (256 mg) diidentifikasi dan dihapus. Kiri lebih rendah parathy- roid sebagian reseksi
dan evaluasi patologis intraoperatif diidentifikasi kelenjar ini sebagai juga hiperseluler.
Bagian yang tersisa dari paratiroid rendah meninggalkan itu autotransplanted ke otot
sternokleidomastoid kiri. The pasca operasi saja tidak rumit dan pasien dipulangkan ke rumah
pada hari 2 dengan tingkat calcium serum 9,1 mg / dl dan tingkat PTH dari 15,8 pg / mL.

3. Diskusi

Sebuah asosiasi kausal antara terapi lithium kronis dan hiperparatiroidisme telah meyakinkan
ditunjukkan. Seperti disebutkan sebelumnya, pasien terapi lithium jangka panjang memiliki 4
- 6 kali lipat peningkatan kejadian parathyroidism hipertensi dibandingkan dengan popu`lasi
umum [5,7]. Bendz et al. diidentifikasi 2,7% peningkatan prevalensi titik hiperparatiroidisme
antara 124 pasien pada terapi lithium jangka panjang (> 15 tahun), sedangkan Mallette et al.
Studi yang melibatkan 309 pasien Ulasan terapi lithium kronis dan diidentifikasi 37 pasien
(12%) dengan hiperkalsemia dan 18 pasien (16%) dengan tingkat PTH tinggi [8-10].
McHenry et al. telah melaporkan bahwa 80% pasien yang diobati dengan lithium selama 6
sampai 24 bulan mengalami peningkatan 10% di tingkat kalsium serum. Christiansen et al.
ulang porting yang baik kalsium serum dan kadar PTH meningkat 30% pada populasi yang
sama, dan beberapa penulis lain juga telah melaporkan 10% - 60% peningkatan prevalensi
hiperkalsemia dan hiperparatiroidisme pada pasien yang memakai lithium [11-14]. LAH
dikaitkan dengan perubahan biokimia karakteristik yang terdiri dari kadar serum dari calci-
um, magnesium dan hormon paratiroid dan penurunan kalsium urin dan siklik adenosin
monofosfat (CAMP) tingkat. Perubahan ini mirip dengan keluarga hiperkalsemia
hypocalciuric (FHH), tetapi berbeda dari PHPT dimana ekskresi kalsium urin meningkat

Copyright © 2011 SciRes. SS

U. K BALLEHANINNA ET AL. 471

[15]. Sejumlah besar mekanisme telah diusulkan untuk menjelaskan perubahan biokimia
terlihat pada LAH. (Tabel 3) Untuk meringkas secara singkat, lithium kompetitif antagonis
kalsium penginderaan reseptor (CASR) dan meningkatkan ambang kalsium serum yang
diperlukan untuk menghambat sekresi PTH. Tindakan ini tidak hanya meningkatkan sekresi
Depdiknas paratiroid hormonal, tetapi juga memberikan sebuah banyak efek sistemik pada
kelenjar paratiroid, tubulus ginjal dan metabolisme tulang yang mengakibatkan hiperplasia
kelenjar paratiroid dan perubahan biokimia. Lithium juga dikenal untuk mengakomodasi
pembentukan adenoma centuate dengan meningkatkan PTH transkripsi gen, yang dapat
membuka kedok hiperparatiroidisme pada pasien dengan pra-ada adenoma sub-klinis setelah
lithium dimulai. Sebagai konsekuensi dari dampak merokok sistemik tersebut, tampaknya
masuk akal untuk menyimpulkan bahwa penggunaan lithium harus dikaitkan dengan
multiglandular hiperplasia paratiroid. Namun di sebagian besar seri, adenoma paratiroid
soliter adalah LAH paling umum yang terkait pathol- ogy. Awad et al. melaporkan adenoma
paratiroid di 14 dari 15 pasien (93%) dengan LAH, dan Carchman et al. adenoma
diidentifikasi di 12 dari 16 pasien LAH (75%) [5,16]. Demikian pula, dalam serangkaian 12
pasien LAH, hun- dley et al. mencatat adenoma paratiroid pada 9 pasien (75%), sedangkan
Bendz et al. melaporkan adenoma di 72,5% pasien LAH (5 dari 8) [8,18]. Dari catatan
Namun, banyak au- thors juga dijelaskan insiden yang lebih tinggi dari hiperplasia kelenjar
multi. Nordenstrom et al. diidentifikasi mul- hiperplasia tiglandular (MGH) di 83% dari
pasien LAH (5 dari 6) [19]. Demikian juga, Jarhult et al. mempelajari 71 pasien dengan LAH
dan dilaporkan MGH di 37 pasien (52%) [14]. Tabel 1 merangkum semua kasus LAH
melaporkan dan menunjukkan bahwa adenoma paratiroid telah patologi paling umum
diidentifikasi di 104 dari 170 pasien

(61%) berikut paratiroidektomi [3,5,8,23-26]. (Tabel 1) Sebagai perbandingan, PHPT

dikaitkan dengan adenoma tunggal 85%, multigland hiperplasia (MGH) 15% dan karsinoma
paratiroid dalam 1% dari pasien [7]. Hal ini tant impor- untuk menunjukkan bahwa ada juga
tingkat peningkatan kejadian hiperplasia multigland (MGH) di LAH (39%, 66 dari 170
pasien) dibandingkan dengan populasi umum dengan PHPT (15%). Ini peningkatan kejadian
MGH kemungkinan disebabkan aksi sistemik lithium, dan sebagai akibat dapat
mempengaruhi interpretasi studi lokalisasi (peningkatan tingkat negatif palsu, sensitivitas
miskin) dan kelangsungan gical berencana (meningkat kebutuhan leher bilateral explora-
tion) [3 , 4,6,18]. Manajemen awal LAH adalah tion intervene- medis yang mencakup
penghentian lithium atau pengobatan tive alternatif- seperti antipsikotik atipikal dan
calcimimetics. (Tabel 2) Data yang berkaitan dengan efektivitas manajemen medis LAH
tersedia hanya 10 dari 194 pasien LAH dilaporkan (5%). Dengan demikian sulit untuk
membuat kesimpulan yang berarti [12,23-26,34]. Dalam banyak pasien LAH, penghentian
lithium karbonat tidak medis layak karena peningkatan kecenderungan kambuh [35,36].
Meskipun Ca2 + dan PTH serum cenderung menormalkan dalam waktu 4 - 6 minggu setelah
lithium dis kelanjutan, perubahan ini sebagian besar terlihat pada pasien ulang ceiving
lithium untuk jangka pendek relatif didefinisikan sebagai 5 - 10 tahun, atau pada mereka
dengan hanya ringan hiperkalsemia [4]. Khandawala et al. melaporkan pada satu pasien yang
tak- ing lithium selama 5 tahun, penghentian Li + mengakibatkan normocalcemia dan tingkat
PTH yang normal yang dipertahankan pada 5 bulan follow-up [24]. Dugal et al. re- porting
pada pasien tunggal yang telah di lithium terapi dari apy selama 10 tahun, di antaranya
penghentian lithium dan simultan garam diuresis dengan furosemide juga achi-

Tabel 3. Usulan mekanisme aksi bertanggung jawab Lithium terkait hiperparatiroidisme

(LAH).

Mekanisme kerja Penjelasan Antagonisme kation [28,29] Li + kompetitif antagonis reseptor

kation di kalsium di beberapa lokasi-ginjal, tulang dan paratiroid kelenjar-menyebabkan
hiperkalsemia dan hiper-magnesemia ↑ Set titik akut atau reset "Calci-Stat" [4, 12,30, 31] Li
+ antagonis reseptor kalsium penginderaan (CASR) menyebabkan pergeseran set point
hambat untuk PTH sekresi, yang kemudian membutuhkan tingkat yang lebih tinggi dari
tingkat kalsium untuk memblokir sekresi PTH. Hal ini menyebabkan kelebihan produksi PTH
meskipun kadar kalsium serum

Aksi mitogenik [16,32,33]

Li + memperparah adenoma yang sudah ada atau PHPT-ini terjadi terutama pada pasien
dengan gejala-the kejiwaan terapi lithium memperburuk hiperkalsemia dengan
mempromosikan PTH berlebih. Hampir 55% dari LAH memiliki adenoma paratiroid (tunggal
atau ganda).

↑ Volume paratiroid dan hiperplasia paratiroid [2,5,11]

LAH berhubungan dengan hiperplasia multiglandular di 25% - 55% kasus (Tabel 1)

dibandingkan dengan 15% di PHPT, yang dikaitkan dengan stimulasi langsung dari kelenjar
paratiroid oleh lithium. Pada pasien lithium kronis terapi leher ultrasound
mendemonstrasikan peningkatan volume kelenjar paratiroid. Mekanisme: 1) Menghambat
monofosfat inosital (IMP) yang mengatur kalsium paparan intraseluler untuk CASR nuklir di
sel PTH, sehingga mengubah set point untuk mengubah-off transkripsi gen PTH. 2) Li +
menghambat glikogen sintase kinase-3b (GSK-3b) bertanggung jawab untuk penghambatan
gen PTH transponder skripsi, sehingga menyebabkan kelebihan produksi PTH. Singkatan:
hiperparatiroidisme PHPT-primer; PTH, hormon paratiroid; Li +, lithium; CASR, kalsium
penginderaan reseptor; IMP, monofosfat inosital; GSK-3b, glikogen sintase kinase-3b.
Catatan: Beberapa mekanisme yang berbeda telah diusulkan oleh yang lithium dapat
menyebabkan hiperkalsemia, ↑ tingkat PTH, ↑ magnesium dan kalsium urin ↓ tingkat.

Copyright © 2011 SciRes. SS

U. K BALLEHANINNA ET AL.

Copyright © 2011 SciRes. SS

472

normocalcemia eved [26]. Sebaliknya, penarikan obat dari pasien pada terapi lithium kronis
(> 10 tahun), memiliki tingkat lebih rendah dari resolusi hiperkalsemia [4]. Carchman et al.
mencatat bahwa bahkan setelah penghentian lithium selama lebih dari 5 bulan, 8 dari 16
pasien pada terapi ium lith- kronis mengalami hiperkalsemia persisten [16]. Pada pasien LAH
yang memiliki hiperkalsemia ringan atau tanpa gejala, terapi medis alternatif seperti
valproate, carbamazepine atau atipikal antipsikotik (peridone rise-) mungkin alternatif
pengobatan, namun pada pra dikirim ada data yang sangat terbatas untuk menilai
keberhasilan mereka pada pasien LAH [ 2,4]. Baru-baru ini, kelas baru obat (calcimimetics,
contoh: cinacalcet) telah berhasil digunakan untuk mengobati LAH dengan atau tanpa
penghentian lithium [34]. (Tabel 3) Calcimimetics mengaktifkan ceptors kembali kalsium-
sensing (diblokir oleh lithium) yang pada gilirannya mengurangi sekresi PTH dan mencegah
hiperplasia paratiroid. Untuk saat ini, remisi biokimia dicapai dalam 6 kasus menggunakan
cinacalcet antara pasien terapi lithium kronis [12, 23,25,34]. Gregoor et al. melaporkan
resolusi LAH di 3 pasien yang menggunakan cinacalcet sementara lithium dilanjutkan [34].
Szalat et al. cinacalcet digunakan pada pasien LAH yang memiliki kekambuhan pasca-
operasi dari hiperparatiroidisme dan melaporkan resolusi hiperkalsemia meskipun tingkat
PTH persisten tently meningkat [12]. Meskipun hasil di atas adalah menarik, hasil konsisten
direproduksi dari paratiroidektomi telah membuat terapi bedah yang utama- tinggal
manajemen LAH, khususnya di kalangan pasien matic sympto- dengan moderat untuk
hiperkalsemia berat, dan orang-orang di antaranya penghentian Li + tidak layak atau gagal [
4]. Indikasi yang paling umum untuk paratiroidektomi pada pasien LAH termasuk
memburuknya psikosomatik (50% - 60%) (kelelahan, kelemahan, penurunan konsentrasi,
kehilangan memori jangka pendek, depresi), tulang (30% - 40%) (nyeri tulang, mengurangi
tulang kepadatan mineral, osteopenia atau porosis osteo), gejala gastrointestinal (20% - 30%)
(stipation con, mual atau pankreatitis), disritmia jantung dan gejala ginjal (1% - 5%)
(penurunan GFR, penurunan kreatinin atau nefrokalsinosis ) [3,5,12,15,18]. Hari ini, studi
lokalisasi pra operasi (USG leher, pemindaian sestamibi dan computerized tomography (CT)
scan leher) telah secara rutin dimasukkan ke dalam algoritma pengelolaan pasien PHPT, dan
mengakibatkan penggunaan hampir universal eksplorasi leher terfokus (90% - 95 %) untuk
kelompok ini. Namun, ada kekurangan data pendukung utilitas studi lokalisasi pra operasi
pada pasien LAH. Di antara 195 pasien LAH yang memahami pergi paratiroidektomi,
meninggal lokalisasi pra operasi siswa- dipergunakan dalam hanya 22 pasien (13%). Dalam
serial larg- est melibatkan 18 pasien, Carchman et al. digunakan memindai se stamibi atau
USG pada 16 pasien (94%). Pencitraan

Studi memperkirakan adenoma tunggal dalam 10 pasien, 2 (20%) yang memiliki MGH di
eksplorasi [19]. Dalam studi yang sama, studi lokalisasi pra-operasi diidentifikasi MGH di 4
pasien, namun 2 pasien ini kemudian ditemukan memiliki hanya adenoma tunggal pada
eksplorasi. Li mited atau eksplorasi leher fokus mungkin hanya 8 dari 16 pasien (50%)
dibantu oleh kedua studi lization lokasi penge- pra-operasi dan pemantauan IOPTH. Szalat et
al. juga telah dilaporkan menggunakan pra operasi USG leher dan pemindaian paratiroid
yang diidentifikasi serapan soliter di 3 dari 4 kasus. Namun, pada eksplorasi pengujian
IOPTH gagal untuk kembali ke baseline atau penurunan oleh> 50% (respon positif), dan
semua pasien diperlukan leher bilateral explora- tion (BNE) [12]. Meskipun sejumlah kecil
pasien termasuk dalam studi ini, mereka tetap menyoroti sensitivitas miskin dan utilitas
terbatas studi lization lokasi penge- pra-operasi untuk lokalisasi yang tepat dari kelenjar
paratiroid patologis pembesaran di LAH dan dalam perencanaan kelangsungan gical
pendekatan [6]. Paratiroidektomi adalah tinggal utama pengobatan untuk pasien LAH.
Mengingat melaporkan insiden yang lebih tinggi dari hiperplasia multiglandular (39%) dan
adenoma ganda (7%), tidak mengherankan bahwa leher eksplorasi bilateral (BNE) adalah
pendekatan bedah yang paling sering dilaporkan di LAH. Di antara 170 pasien dengan LAH,
BNE digunakan di 162 pasien (95%), sedangkan eksplorasi leher fokus dilakukan hanya 8
pasien (5%). Dalam serial LAH dilaporkan terbesar, Jarhult et al. Dimanfaatkan BNE di
semua tapi 2 dari 71 pasien yang menjalani paratiroidektomi [14]. Seperti disebutkan
sebelumnya, pemantauan hormon paratiroid intraoperatif (IOPTH) telah banyak divalidasi
pada pasien dengan PHPT, dan mendorong eksplorasi bedah lebih terbatas [7]. Untuk saat ini,
hanya 3 penelitian yang melibatkan pasien LAH (N = 32) telah menilai kegunaan IOPTH
pemantauan [12,18,19]. Hundley et al. pemantauan IOPTH digunakan dalam 12 pasien
dengan LAH, dimana 6 pasien menjalani MGH reseksi diminta oleh IOPTH perangkat
pemantauan [18]. Dalam sebuah studi dari 16 pasien, Carchman et al. dilakukan difokuskan
paratiroidektomi di 8 pasien, sedangkan 8 pasien menjalani BNE dipandu oleh IOPTH mo-
nitoring [19]. Dari catatan, penulis ini mampu melakukan eksplorasi bedah terbatas pada 50%
pasien LAH, dibandingkan dengan tingkat 5% dalam seri LAH lainnya [12,14]. Hasil
Paratiroidektomi dalam remisi biokimia yang mengarah ke normocalcemia dan PTH yang
normal tingkat pada periode pasca operasi segera dan meningkatkan gejala somatik
psikologis di 90% - 97% dari pasien LAH. Awad et al. eucalcemia diamati di 15 dari 16
pasien yang memiliki paratiroidektomi untuk LAH; Namun, satu pasien kemudian
mengembangkan kekambuhan pada 2 tahun dan memahami pergi leher re-eksplorasi dengan
penghapusan adenoma tambahan paratiroid [5]. Pada follow-up median 6 bulan (5-50 kisaran
bulan), Carchman et al. diketahui bahwa

U. K BALLEHANINNA ET AL. 473

semua pasien yang eucalcemic, namun 2 pasien memiliki elevasi PTH ringan [19].
Sebaliknya, Jarhult et al. ulang porting bahwa di antara 71 pasien yang menjalani LAH
paratiroidektomi, 30 pasien (42%) memiliki hiperparatiroidisme persisten atau berulang pada
follow-up median 6,3 tahun [14]. Dalam seri ini, enam dari 30 pasien dengan persisten / HPT
berulang menjalani bedah ulang explora- tion tetapi hanya 2 pasien sembuh dari
hiperkalsemia, satu memiliki hipokalsemia permanen.

4. Bukti Algoritma Berbasis Pengelolaan LAH

Pengetahuan tentang prevalensi lebih tinggi dari hiperparatiroidisme pada pengguna lithium
kronis digabungkan dengan data yang diterbitkan pada perawatan medis dan bedah ALLAH
memberikan dasar untuk mengembangkan pendekatan algoritmik untuk pengobatan LAH.
(Gambar 1) Serum kadar kalsium harus ditarik sebelum memulai terapi lithium (untuk-aturan

Gambar 1. Sebuah algoritma berdasarkan bukti pengelolaan lithium terkait

hiperparatiroidisme. Singkatan: S. Ca2 +, kalsium Serum; S. Mg2 +, magnesium Serum; S.
parathormon PTH-serum; Sistem CVS-kardiovaskular; Sistem usus GI-gastro; 4D-CT, 4-
dimensi computed tomography; SPECT), Single Photon Emission Computed Tomography
memindai; IOPTH, pemantauan parathormon intraoperatif; BNE, eksplorasi leher bilateral.

Copyright © 2011 SciRes. SS

U. K BALLEHANINNA ET AL.

Copyright © 2011 SciRes. SS

474

out pra-ada HPT primer) dan dipantau dalam waktu 4 - 6 minggu terapi lithium awal, dan
setiap 3 bulan setelahnya. Tingkat PTH serum harus diukur saat- hiperkalsemia pernah
diidentifikasi. Sebuah sis diagno- konfirmasi dari LAH mengharuskan adanya berkuasa-
penyebab lain dari HPT. Pasien tanpa gejala dengan ringan sampai sedang cemia hypercal-
dapat dipantau secara berkala. Nasio- nal Institute of Health (NIH) pedoman untuk
pengobatan PHPT juga berguna pada pasien LAH dalam hal pemilihan rawat-pasien untuk
paratiroidektomi [37]. (Gambar 1) Ketika lithium medis layak harus dihentikan atau terapi
alternatif diganti (valproate, pinus carbamaze- atau antipsikotik atipikal) pada pasien LAH
dipilih. Cinacalcet hidroklorida, agen calcimimetic, mungkin memiliki khasiat sederhana
dalam merawat LAH, dan bermanfaat bagi pasien yang penghentian lithium tidak medis
mungkin atau ketika operasi merupakan kontraindikasi. Pada sebagian besar pasien bergejala,
dan pada mereka di antaranya baik penghentian lithium tidak mungkin atau ketika terapi
alternatif telah gagal untuk memperbaiki cemia hypercal-, paratiroidektomi diperlukan.
Sementara penelitian tive lokalisasi preopera- dapat memberikan informasi yang berguna
mengenai jumlah dan lokasi pembesaran kelenjar roid parathy-, peningkatan insiden penyakit
multiglandular di LAH, serta risiko yang lebih tinggi dari berulang atau persisten HPT,
mengamanatkan tion explora- bedah teliti untuk memvisualisasikan dan menghapus semua
kelenjar patologis pembesaran (s). Sedangkan adenoma paratiroid tunggal ditemukan dalam
mayoritas (61%) dari pasien LAH, terbatas atau fo cused eksplorasi bedah dapat dicoba
ketika studi lokalisasi operasi pra menyarankan kelayakan, tetapi harus dikonfirmasi lebih
lanjut dengan pemantauan IOPTH. Sebuah insiden yang sangat tinggi penyakit gigih dan
berulang pada pasien LAH memerlukan jangka panjang tindak lanjut dan pengawasan yang
ketat (Gambar 1). Singkatnya, penggunaan lithium pada pasien kejiwaan mungkin terkait
dengan hiperkalsemia dan kadar PTH tinggi disebut sebagai lithium terkait
hiperparatiroidisme (LAH). Pendekatan algoritmik dan pasca-opera- protokol surveilans tive
ketat dapat meningkatkan pengobatan sukses yang mengidentifikasi dan berulang atau
penyakit persisten (Gambar 1).